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目的:评价阿加曲班对超过溶栓时间窗后穿支梗死的疗效,是否优于目前双抗治疗。运用3.0T高分辨率磁共振技术评估不同病因及部位的穿支梗死,分析阿加曲班及双抗治疗对不同病因及不同部位穿支区域梗死的疗效及可能的机制。方法:收集2016年01月至2018年01月于南昌大学第二附属医院神经内科住院,首次发病,临床诊断缺血性脑卒中(符合1995年全国第四届脑血管病会议制定的标准),发病时间6h-48h,年龄18周岁-80周岁,性别不限,并经磁共振序列(包括T1WI、T2WI、T2-FLAIR、3D-TOF-MRA、DWI)检查符合CISS分型原则中穿支动脉区梗死标准患者76例。随机分为阿加曲班治疗组(入组37例,2例未完成随访,完成实验35例)及阿司匹林联合硫酸氢氯吡格雷(简称双抗)治疗组(入组39例,3例出现进展后改用阿加曲班,完成实验36例)。收集一般临床资料,治疗前采用NIHSS评定患者神经功能缺损程度、Barthel指数(BI)评定日常生活活动能力(ADL),治疗后第1天、第3天、1周、第14天及90天时再次进行NIHSS评分,90天时随访ADL并进行改良Rankin(mRS)评分,以及安全性分析。治疗前完善3.0T磁共振对穿支区域梗死患者按照载体动脉(同侧近端颅内责任血管)是否有狭窄分为载体动脉狭窄组(有易损斑块或狭窄>50%)及载体动脉无狭窄组,按大脑中动脉为主穿支梗死及脑桥穿支梗死为主分组进行亚组分析,分析阿加曲班对穿支区域梗死的疗效,以及分析不同机制所致梗死疗效差异。所有数据均采用SPSS21.0软件进行统计学分析。结果:1、2016年01月至2018年01月共纳入76例患者,其中阿加曲班组37例,实入组35例;双抗组39例,实入组36例;共计入组71例患者。两组年龄、性别、高血压、高脂血症、糖尿病、饮酒及吸烟史,治疗前血脂、肝肾功能、凝血功能、载体动脉有无狭窄及前后循环各组比例等基线条件均衡,差异均无统计学意义(p>0.05),具有可比性。2、与治疗前相比,阿加曲班组在治疗后第3天NIHSS评分即出现显著改善,到第90天随访时NIHSS评分(F=19.834,p<0.001)及BI评分(t=-11.897,p<0.001)明显改善,差异均有统计学意义,没有患者出现进展性卒中。双抗组在治疗1周后NIHSS评分有明显改善,到第90天随访时NIHSS评分(F=18.523,P<0.001)及BI评分(t=-11.684,P<0.001)明显改善,其中1例在第2天出现进展(1/36)。阿加曲班组与双抗组在治疗后第1天、第3天、第7天、第14天、第90天NIHSS评分比较中,第3天阿加曲班组疗效优于双抗组,差异有统计学意义(t=-2.296,p=0.025),90天后比较差异无统计学意义(t=-0.602,p=0.549);3月后mRS组间比较,阿加曲班组mRS≤1中人数(20人)多于双抗组人数(12人),且2组比较差异有统计学意义(c2=4.064,p=0.044)。3、依据载体动脉有无狭窄分组后组间组内比较发现阿加曲班组载体动脉狭窄vs载体动脉无狭窄各时间段均无统计学差异(p>0.05),双抗组载体动脉狭窄组vs无狭窄组NHISS评分在第7天后出现统计学差异(t=-2.721,P=0.01),但90天NHISS评分无统计学差异(t=-1.733,p=0.092);阿加曲班组载体动脉无狭窄vs双抗组载体动脉无狭窄发现用药后3天NHISS评分有统计学差异(t=-2.557,p=0.021),90天时也有统计学差异(t=-2.137,p=0.041);阿加曲班组载体动脉狭窄vs双抗组载体动脉狭窄各时间段均无统计学差异。4、阿加曲班组前循环与后循环NHISS评分在90天比较有统计学差异(t=2.180;p=0.030),后循环组优于前循环组;双抗组前循环与后循环在各时间段比较均无统计学差异(p>0.05);阿加曲班组前循环与双抗组前循环比较各时间段均无统计学差异(p>0.05);阿加曲班组后循环与双抗组后循环在第3天(t=-2.408;p=0.022)及90天(t=-2.072;p=0.047)比较差异有统计学意义;整体前循环与后循环组各时间段比较差异无统计学意义(p>0.05)。5、阿加曲班与双抗组全组治疗前相关实验室检查与1周后复查未见统计学差异(p>0.05),定期检测APTT治疗前后阿加曲班组有统计学差异(p<0.05),但在安全范围内波动,阿加曲班组出现1例牙龈出血,监测凝血功能在安全范围内,停药12小时后继续用药未见出血。两组用药期间未见严重症状性出血及其余不良事件发生,随访期间两组未发生不良事件。结论:阿加曲班及双抗对于发病6h-48h内穿支区域梗死均安全有效;且阿加曲班在治疗第3天较双抗疗效更为明显;远期治疗可能获得更好的神经功能改善;阿加曲班对于载体动脉无狭窄的单纯穿支梗死较双抗组的疗效更为显著;对于后循环穿支动脉梗死治疗,阿加曲班优于双抗。