研究背景围产期心肌病是发生于妊娠末期或产后5个月以内的以左心室扩大、左心室收缩功能减退为主要特征的心血管疾病。其病因及发病机制目前仍不清楚,可能与高龄、多胎妊娠、遗传、合并高血压、合并糖尿病等因素有关。据欧洲心脏病学会2018年最新发布的指南,围产期心肌病发病率在不同地区、不同文化背景、不同种族间有很大差异,约为1/300至1/4000。据报道,围产期心肌病在美国的发病率呈现上升趋势,而在我国,随着医疗诊断技术水平快速发展、二胎政策的开放、辅助生殖技术的日臻成熟,高龄、多胎妊娠、合并高血压、合并糖尿病等情况在妊娠期女性中的所占比重逐年提高,围产期心肌病的发病率亦呈现上升趋势。近年来随着病因学研究的不断深入,对于围产期心肌病的发病机制有了进一步的认识,提出了“双打击模型”等学说,但目前其一线基础治疗方案仍为标准化抗心力衰竭治疗,而且,据相关文献报道,约一半左右的围产期心肌病患者的左心室结构及收缩功能经标准化抗心力衰竭治疗后可恢复正常。而在我国人群中,关于围产期心肌病患者经标准化抗心力衰竭治疗后恢复情况的数据相对匮乏。据报道,即使给予标准化抗心力衰竭治疗,仍有约50%的围产期心肌病患者左心室结构及收缩功能不能完全恢复至正常水平,严重影响这一部分患者生活质量,为家庭、社会带来了沉重的经济负担。其死亡率在不同研究报道中有较大差异,约为1.3%-24%,受到文化背景、当地医疗技术水平、人种差异等多种因素影响。综上所述,我们设计本研究,以期通过总结我院近8年来收治的围产期心肌病患者临床特点、治疗及恢复情况,为我国人群中围产期心肌病的诊治及预后情况提供循证学数据依据。研究目的1.通过收集围产期心肌病的临床资料、门诊随访资料,总结我院围产期心肌病患者的神经内分泌拮抗剂使用情况及预后情况,为我国围产期心肌病的诊治及预后提供循证学数据依据。2.探讨围产期心肌病患者发病时左心室舒张末期内径、左心室射血分数影响因素。3.探讨标准抗心力衰竭治疗前提下影响围产心肌病左心室舒张末期内径、左心室射血分数恢复的因素。资料与方法1.病例收集及分析:收集我院自2010年01月01日至2018年8月31日收治的符合入选标准的围产期心肌病患者住院时的住院资料,包括:年龄、产次、单/双胎妊娠、是否合并妊娠期高血压病、心功能分级(NYHA分级)、发病时间、收缩压平均值、舒张压平均值、心率均值、收缩压极差、舒张压极差、心率极差,实验室检查结果包括:白细胞计数、中性粒细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数、同型半胱氨酸、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、NT-pro BNP,超声心动图测量指标包括:左心室射血分数、左心室舒张末期内径。2.门诊随访资料:收集患者出院后门诊随访的超声心动图报告单及实验室检查报告单,记录随访时间、左心室舒张末期内径、左心室射血分数,NT-pro BNP。电话联系患者,询问患者出院后神经内分泌拮抗剂服用情况,评估患者门诊随访结束时心功能分级。3.分组情况:(1)痊愈组:随访结束时左室内径小于等于50mm,左室射血分数大于等于50%;(2)好转组:随访结束时左心室舒张末期内径较基础值下降,射血分数基础值升高大于10%,但未恢复至正常水平。(3)恶化及其他组:随访结束时射血分数较基础值升高小于10%或无明显变化,或左心室射血分数较基础值降低,伴或不伴左心室舒张末期内径变化,或死亡的患者。研究结果1.一般资料:最终共有55例患者纳入本研究,平均年龄为29.58±5.73岁,其中22例(40.0%)合并妊娠期高血压,9例(16.4%)为双胎妊娠,32例(58.2%)为初产妇,28例(50.9%)心功能Ⅳ级,22例(40.0%)心功能Ⅲ级,所有患者均给予了标准化抗心力衰竭治疗,其中ACEI/ARB使用率为80.0%,β受体阻断剂使用率为94.5%,醛固酮受体拮抗剂使用率78.1%,平均门诊随访时间为26.52±3.19月,经治疗后,共有37例(67.3%)心功能恢复为Ⅰ级,7例(12.7%)心功能Ⅱ级,死亡6例,总体死亡率为10.9%。2.分组情况:痊愈组31例(56.4%),好转组15例(27.3%),恶化及其他组9例(16.3%),其中死亡6例,3例患者经治疗后左心室射血分数、左心室舒张末期内径未见明显改善。所有患者均给予了个体化标准化抗心力衰竭治疗,三组间神经内分泌拮抗剂使用率差异性无统计学意义,3.三组间基线实验室资料差异性比较:痊愈组、好转组、恶化及其他组间同型半胱氨酸呈上升趋势,差异有统计学意义(p=0.014)。与痊愈组、好转组相比,恶化及其他组肌钙蛋白Ⅰ显著增高(p =0.011),与痊愈组、好转组相比,恶化及其他组NT-pro BNP显著增高(p<0.001),差异有统计学意义。三组间白细胞计数、中性粒细胞计数、血红蛋白、血小板计数、红细胞计数、肌酸激酶、乳酸脱氢酶等差异均无统计学意义。4.三组间一般资料间差异性比较:3组间年龄、随访时间、心率极差、心率均值、收缩压极差、舒张压极差等差异均无统计学意义(p>0.05)。相比痊愈组、好转租,恶化及其他组患者发病时间更晚,倾向于产后发病,差异有统计学意义(p<0.001)。相比于好转组、恶化及其他组,痊愈组收缩压均值明显升高,差异有统计学意义(p<0.001)。与痊愈组、好转组相比,恶化及其他组左心室射血分数初值显著减低(p =0.003),左心室舒张末期内径明显扩大(p<0.001),差异有统计学意义。5.左心室射血分数初值影响因素:简单相关性分析示:左心室射血分数初值与红细胞计数成反比(r=-0.284,p=0.003),与血红蛋白成反比(r=-0.260,p=0.007),与同型半胱氨酸成反比(r=-0.389,p=0.005),与NT-pro BNP成反比(r=-0.295,p=0.004),与左心室舒张末期内径初值成反比(r=-0.401,p<0.001),与发病时间成反比(r=-0.335,p<0.001)。多元线性回归分析发现,NT-pro BNP、发病时间、同型半胱氨酸是围产期心肌病患者左心室射血分数初值的独立影响因素。6.左心室舒张末期内径初值影响因素:简单相关性分析结果显示:左心室舒张末期内径初值与红细胞计数成正比(r=0.278,p =0.004),与血红蛋白成正比(r=0.226,p=0.020),与同型半胱氨酸成正比(r=0.420,p=0.002),与肌钙蛋白Ⅰ成正比(r=0.396,p=0.006),与乳酸脱氢酶成反比(r=-0.213,p=0.041),多元线性回归分析示:同型半胱氨酸是围产期心肌病患者左心室舒张末期内径初值的独立影响因素。7.左心室射血分数终值影响因素:简单相关分析结果提示:左心室射血分数与红细胞计数成反比(r=-0.243,p=0.015),与同型半胱氨酸成反比(r=-0.324,p=0.028),与肌钙蛋白Ⅰ成反比(r=-280,p=0.013),与发病时间成反比(r=-0396,p<0.001),与左心室舒张末期内径初值成反比(r=-0.484,p<0.001),与左心室射血分数初值成正比(r=0.262,p=0.008),与年龄成正比(r=0.275,p=0.043),与收缩压均值成正比(r=0.341,p<0.001),与舒张压极差成正比(r=0.276,p=0.005)。多元线性回归分析示:左心室舒张末期内径初值是围产期心肌病患者左心室射血分数终值的独立影响因素。8.左心室舒张末期内径终值影响因素:简单相关性分析结果显示:左心室左心室舒张末期内径终值与红细胞计数成正比(r=0.295,p=0.020),与肌钙蛋白Ⅰ成正比(r=0.461,p=0.001),与同型半胱氨酸成正比(r=0.708,p<0.001),与左心室末期内径初始值成正比(r=0.727,p<0.001),与年龄成反比(r=-0.320,p=0.011),与收缩压极差成反比(r=-0.254,p=0.044),与收缩压均值成反比(r=0.252,p=0.046),与舒张压极差成反比(r=-0.283,p=0.024),与心率极差成反比(r=-0.291,p=0.021),多元线性回归分析示:左心室舒张末期内径初值、肌钙蛋白Ⅰ是围产期心肌病患者左心室舒张末期内径终值的独立影响因素9.左心室射血分数差值的影响因素分析:简单相关性分析发现:左心室射血分数差值与NT-pro BNP成正比(r=0.247,p=0.025),与左心室射血分数初值成反比(r=-0.531,p<0.001),与心率极差成正比(r=0.218,p=0.031),与血红蛋白成正比(r=-0.213,p=0.037),多元线性回归分析示:左心室射血分数初值是围产期心肌病患者左心室射血分数差值的独立影响因素。10.左心室舒张末期内径差值的影响因素:简单相关性分析示:左心室舒张末期内径差值与白细胞计数成反比(r=-0.333,p=0.001),与中性粒细胞计数成反比(r=-0.267,p=0.009),与肌钙蛋白Ⅰ成反比(r=-0.318,p=0.006),与乳酸脱氢酶成反比(r=-0.369,p<0.001),与NT-pro BNP成反比(r=-0.266,p=0.016),与左心室舒张末期内径初值成正比(r=0.363,p<0.001),与年龄成正比(r=0.381,p<0.001),与收缩压均值成反比(r=0.342,p=0.032),与舒张压均值成反比(r=-0.272,p=0.007),与心率均值成反比(r=-0.283,p=0.005),多元线性回归分析显示:左心室舒张末期内径初值是围产期心肌病患者左心室舒张末期内径差值的独立影响因素。研究结论1.围产期心肌病经标准化抗心力衰竭治疗后约半数左右的患者可痊愈,但仍有一定的死亡率。2.NT-proBNP、发病时间、同型半胱氨酸是围产期心肌病发病时左心室射.血分数的独立影响因素。3.同型半胱氨酸是围产期心肌病发病时左心室舒张末期内径的独立影响因素。4.标准抗心力衰竭治疗前提下,左心室射血分数初值、左心室舒张末期内径初值、肌钙蛋白Ⅰ初值是围产期心肌病左心室收缩功能及结构恢复的独立影响因素。