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2005～2010年对32例脾脏病患者实施原位二级脾蒂离断脾切除，收到良好效果，现报告如下。
资料与方法
本组患者32例，男22例，女10例；年龄28～71岁，平均51岁；肝炎性肝硬化门静脉高压巨脾30例(巨脾指平卧位深吸气时脾下缘超过脐水平或其右缘超过前正中线者)，遗传性球形红细胞增多症1例，脾包虫病1例；肝功能分级：child A级26例，B级5例，C级1例。
手术方法：术前准备、术中检查步骤同教科书介绍的方法［1］。常规取左肋缘下斜切口，逐层进腹，探查腹腔脏器，首先离断左侧胃结肠韧带，进入小网膜囊，显露胰腺，在胰腺上缘触摸脾动脉，打开覆盖其上的后腹膜，游离出脾动脉1～2cm，7号丝线原位双重缝扎(脾动脉预扎困难者，未结扎脾动脉主干)。遵循“由浅入深，先易后难，步步为营”的原则［2］，一般先分离止血较方便的脾与侧腹壁、后腹膜间的黏连，再分离止血不方便的脾与膈面、肝左外叶间的黏连，钳夹切断结扎脾胃韧带，在保持脾脏原位下，术者置左手拇指于脾蒂前面，食指于脾蒂后面，仔细触摸，在充盈饱满且略有弹性感的脾血管之间可清楚触及菲薄的浆膜，通过该血管间隙，分别钳夹切断脾蒂分支血管(二级脾蒂血管)，分别予以结扎或缝扎，去除脾脏。充分冲洗，探查无出血后，于脾床处置引流管一根。本组对30例门静脉高压症患者同时行贲门周围血管离断术。
结 果
本组患者均痊愈出院，除2例出现左侧胸腔积液外，无手术死亡、腹腔出血、胰漏、脾热、胃结肠损伤、脾静脉血栓形成等严重并发症。单切脾脏出血为80～400ml，平均180ml；脾切除手术时间为50～110分钟，平均75分钟。
讨 论
传统的脾切除术的脾蒂处理方法是一级脾蒂离断，主要是先结扎离断脾周围韧带，然后将脾脏搬离脾床，简单分离脾门组织后用3把脾蒂钳或长弯钳夹住脾蒂，于近脾钳内侧切断脾蒂，结扎和绞锁缝扎近端各一道［3］。该术式虽至今已有100余年，但对于复杂的脾脏，因脾淤血肿大，脾周围间隙狭小，广泛黏连，脾门血管扩张迂曲，周围侧支循环广泛形成，传统脾切除术则有一定的局限性，并发症多［4，5］，除急诊脾破裂手术，已很少使用。目前推崇原位二级脾蒂离断脾切除术［6，7］。其解剖学基础是：脾血管主干为一级脾蒂，其在脾门处分出2支或多支脾叶血管，为二级脾蒂。脾叶血管的分支类型有两种：一种是集中型，脾血管距脾门为0.6～2.0cm分出脾叶血管，该型脾血管主干相对较长，脾叶血管较短，管径较粗，分支较少，进入脾门范围较为集中，次类型约30%。另一种类型是分散型，脾血管距脾门约2～6cm处分出脾叶血管，该型脾血管主干相对较短，脾叶血管较长，管径较细，脾叶血管在脾门又可分为脾段血管，故该型进入脾脏的范围较为分散，此类型约为70%［8］。所以在脾门处存在一个或多个疏松间隙，通过这些间隙切断结扎脾蒂确切可靠。
在临床工作中体会到，原位二级脾蒂离断脾切除术具有以下优点：①保持脾原位状态下，避免了搬脾过程中过度牵拉导致脾血管、胃短血管和胃壁的损伤，减少了胃漏和大出血，传统脾切除出血较多，一般都在400ml以上［9］，曾有1例出血达2300ml；②有利于显露脾门区的脾叶或脾段血管，便于分束处理脾蒂，避免了传统手术脾切除大束结扎带来的潜在危害，如胰尾损伤致胰漏，甚至形成胰漏，脾蒂结扎松动滑脱出血等；③在处理二级脾蒂时，有利于分辨脾蒂与胰尾的关系，对脾门的解剖已把胰尾推开，基本避免了胰尾的损伤，本组患者无胰漏和脾热并发症的发生，充分说明了本术式的优越性；④原位二级脾蒂离断术可减少血管牵拉和内膜损伤，降低了术后脾静脉血栓形成，减少了术后脾热的发生，明显缩短了住院时间，降低了医疗费用［10］。
原位二级脾蒂离断脾切除术是脾切除可供选择的一种良好术式，它较传统术式有其更多的优越性，宜在基层医院开展。
参考文献
1 黎介寿,吴孟超,黄志强,主编.普通外科手术学.北京:人民军医出版社,2005,1.
2 洪德飞,郑雪咏,严力峰,等.免切割闭合器完全腹腔镜巨脾切除联合贲门周围血管离断术.中国微创外科杂志,2008,8(1):21-23.
3 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学［M］.北京:人民卫生出版社,1999:320.
4 侯利民,姜洪池,乔海泉.脾切除术后并发症［J］.腹部外科,2003,16(5):270-271.
5 危少华,吴洁荣.脾切除术后静脉血栓形成10例分析［J］.中华普通外科杂志,2006,2(3):228-229.
6 彭淑牖,彭承宏,陈力,等.避免损伤胰尾的巨脾切除术-二级脾蒂离断法.中国实用外科杂志,1999,19(12):758-761.
7 洪德飞.二级脾蒂离断法在腹腔镜巨脾切除联合贲门周围血管离断术中的应用.中华普通外科杂志,2006,21(10):706-708.
8 夏穗生,曹秀峰,姜洪池,主编.现代脾脏外科学.南京:江苏科学技术出版社,2000:3-4.
9 杨连粤,郭磊.复杂性脾切除102例回顾性分析.中国实用外科杂志,2009,29(5):403.
10吴志明,代明盛,娄建平,等.二级脾蒂离断法在脾切除术中的应用.浙江临床医学,2006,8(3):286.
资料与方法
本组患者32例，男22例，女10例；年龄28～71岁，平均51岁；肝炎性肝硬化门静脉高压巨脾30例(巨脾指平卧位深吸气时脾下缘超过脐水平或其右缘超过前正中线者)，遗传性球形红细胞增多症1例，脾包虫病1例；肝功能分级：child A级26例，B级5例，C级1例。
手术方法：术前准备、术中检查步骤同教科书介绍的方法［1］。常规取左肋缘下斜切口，逐层进腹，探查腹腔脏器，首先离断左侧胃结肠韧带，进入小网膜囊，显露胰腺，在胰腺上缘触摸脾动脉，打开覆盖其上的后腹膜，游离出脾动脉1～2cm，7号丝线原位双重缝扎(脾动脉预扎困难者，未结扎脾动脉主干)。遵循“由浅入深，先易后难，步步为营”的原则［2］，一般先分离止血较方便的脾与侧腹壁、后腹膜间的黏连，再分离止血不方便的脾与膈面、肝左外叶间的黏连，钳夹切断结扎脾胃韧带，在保持脾脏原位下，术者置左手拇指于脾蒂前面，食指于脾蒂后面，仔细触摸，在充盈饱满且略有弹性感的脾血管之间可清楚触及菲薄的浆膜，通过该血管间隙，分别钳夹切断脾蒂分支血管(二级脾蒂血管)，分别予以结扎或缝扎，去除脾脏。充分冲洗，探查无出血后，于脾床处置引流管一根。本组对30例门静脉高压症患者同时行贲门周围血管离断术。
结 果
本组患者均痊愈出院，除2例出现左侧胸腔积液外，无手术死亡、腹腔出血、胰漏、脾热、胃结肠损伤、脾静脉血栓形成等严重并发症。单切脾脏出血为80～400ml，平均180ml；脾切除手术时间为50～110分钟，平均75分钟。
讨 论
传统的脾切除术的脾蒂处理方法是一级脾蒂离断，主要是先结扎离断脾周围韧带，然后将脾脏搬离脾床，简单分离脾门组织后用3把脾蒂钳或长弯钳夹住脾蒂，于近脾钳内侧切断脾蒂，结扎和绞锁缝扎近端各一道［3］。该术式虽至今已有100余年，但对于复杂的脾脏，因脾淤血肿大，脾周围间隙狭小，广泛黏连，脾门血管扩张迂曲，周围侧支循环广泛形成，传统脾切除术则有一定的局限性，并发症多［4，5］，除急诊脾破裂手术，已很少使用。目前推崇原位二级脾蒂离断脾切除术［6，7］。其解剖学基础是：脾血管主干为一级脾蒂，其在脾门处分出2支或多支脾叶血管，为二级脾蒂。脾叶血管的分支类型有两种：一种是集中型，脾血管距脾门为0.6～2.0cm分出脾叶血管，该型脾血管主干相对较长，脾叶血管较短，管径较粗，分支较少，进入脾门范围较为集中，次类型约30%。另一种类型是分散型，脾血管距脾门约2～6cm处分出脾叶血管，该型脾血管主干相对较短，脾叶血管较长，管径较细，脾叶血管在脾门又可分为脾段血管，故该型进入脾脏的范围较为分散，此类型约为70%［8］。所以在脾门处存在一个或多个疏松间隙，通过这些间隙切断结扎脾蒂确切可靠。
在临床工作中体会到，原位二级脾蒂离断脾切除术具有以下优点：①保持脾原位状态下，避免了搬脾过程中过度牵拉导致脾血管、胃短血管和胃壁的损伤，减少了胃漏和大出血，传统脾切除出血较多，一般都在400ml以上［9］，曾有1例出血达2300ml；②有利于显露脾门区的脾叶或脾段血管，便于分束处理脾蒂，避免了传统手术脾切除大束结扎带来的潜在危害，如胰尾损伤致胰漏，甚至形成胰漏，脾蒂结扎松动滑脱出血等；③在处理二级脾蒂时，有利于分辨脾蒂与胰尾的关系，对脾门的解剖已把胰尾推开，基本避免了胰尾的损伤，本组患者无胰漏和脾热并发症的发生，充分说明了本术式的优越性；④原位二级脾蒂离断术可减少血管牵拉和内膜损伤，降低了术后脾静脉血栓形成，减少了术后脾热的发生，明显缩短了住院时间，降低了医疗费用［10］。
原位二级脾蒂离断脾切除术是脾切除可供选择的一种良好术式，它较传统术式有其更多的优越性，宜在基层医院开展。
参考文献
1 黎介寿,吴孟超,黄志强,主编.普通外科手术学.北京:人民军医出版社,2005,1.
2 洪德飞,郑雪咏,严力峰,等.免切割闭合器完全腹腔镜巨脾切除联合贲门周围血管离断术.中国微创外科杂志,2008,8(1):21-23.
3 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学［M］.北京:人民卫生出版社,1999:320.
4 侯利民,姜洪池,乔海泉.脾切除术后并发症［J］.腹部外科,2003,16(5):270-271.
5 危少华,吴洁荣.脾切除术后静脉血栓形成10例分析［J］.中华普通外科杂志,2006,2(3):228-229.
6 彭淑牖,彭承宏,陈力,等.避免损伤胰尾的巨脾切除术-二级脾蒂离断法.中国实用外科杂志,1999,19(12):758-761.
7 洪德飞.二级脾蒂离断法在腹腔镜巨脾切除联合贲门周围血管离断术中的应用.中华普通外科杂志,2006,21(10):706-708.
8 夏穗生,曹秀峰,姜洪池,主编.现代脾脏外科学.南京:江苏科学技术出版社,2000:3-4.
9 杨连粤,郭磊.复杂性脾切除102例回顾性分析.中国实用外科杂志,2009,29(5):403.
10吴志明,代明盛,娄建平,等.二级脾蒂离断法在脾切除术中的应用.浙江临床医学,2006,8(3):286.