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【摘要】 目的：探讨中西医结合方法治疗术后早期炎性肠梗阻的疗效。方法：回顾性分析48例术后早期炎性肠梗阻的临床特征，在肠梗阻一般治疗的同时辅以中药治疗。结果：本组40例经中西医结合治疗治愈，3例患者治疗缓解后又出现肠梗阻症状，经再次用药后治愈，5例经保守治疗7～10 d中转手术，死亡1例。结论：术后早期炎症肠梗阻采用中西医结合方法治疗疗效显著，值得临床推广应用。
【关键词】 腹部术后早期； 炎性肠梗阻； 中西医结合； 治疗
腹部手术后早期发生的炎性肠梗阻是术后常见并发症，本院1999年3月－2011年2月共收治出现炎性肠梗阻患者48例，现将诊治体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组48例中，男31例，女17例，年龄16～79岁。临床表现：患者常以腹痛、腹胀为主要表现，轻重不一；腹胀36例；全腹痛16例，切口周围腹痛32例；恶心38例，呕吐32例；腹部局限性压痛20例，全腹压痛16例；肠鸣音减弱16例，肠鸣音消失8例，肠鸣音可闻及气过水音29例。腹部X线片显示多处大小不等液气平面20例，腹部CT检查25例，显示肠腔扩张，肠壁增厚20例，腹腔积液5例。血液分析白细胞增高42例，正常6例。发病前手术类型：阑尾切除术24例，肠切除肠吻合术10例，胃大部切除术7例，胆肠吻合术5例，乙状结肠切除术2例。发生肠梗阻时间为术后2～14 d。
1.2 治疗方法 48例均常规给予禁食水，持续胃肠减压、维持水电解质平衡、抗生素、生长抑素、肾上腺皮质激素应用，全胃肠外营养、胃管内灌入中药、腹部中草药吸附、针灸等综合治疗，完全肠外营养(PICC置管)。中药治疗：在一般治疗措施基础上，加用中药复方大承气汤(加减)经胃管灌注和(或)保留灌肠，每日2次。中药基本方为：厚朴15 g，枳壳15 g，桃仁10 g，赤芍15 g，大黄20 g(后下)，芒硝15 g(冲服)，每日1剂，气虚者加党参、黄芪、白术各10 g；阴虚者加玄参、麦冬各10 g，煎汁400 ml分2次注入，每次注入后夹管2 h后再减压，如果不能耐受，可少量多次注药夹管30 min后减压，和(或)分两次做保留灌肠至肠梗阻缓解且能进食后停中药。合并腹腔积液者给予腹部中草药吸附，肠鸣音减弱或消失者给予针刺足三里，每日2次。
1.3 治愈标准 肛门有自主排气排便，症状及体征消失，腹部X线检查正常。有效：腹痛腹胀减轻，肛门有自主排气排便，症状及体征基本消失，腹部X线仅见肠管轻度扩张。无效：治疗前后无变化或病情加重，或出现腹膜炎等需手术治疗[1]。
2 结果
本组40例经中西医结合治疗治愈，3例患者治疗缓解后又出现肠梗阻症状，经再次用药后治愈，治愈时间在1周内26例，2周10例，2～3周4例，4周3例。5例经保守治疗7～10 d中转手术，其中2 例行部分小肠切除，1 例粘连松解肠排列，1例出现肠外瘘，死于重症感染，1例出现急性肾功能衰竭经血液透析3次治愈。
3 讨论
3.1 术后早期炎性小肠梗阻(EPII)临床特点 术后早期炎性肠梗阻(Early Postoperative Inflammatory Ileus，EPII)发生在腹部手术后早期，系指由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出，形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻，腹部手术创伤指广泛分离肠管粘连、长时间的肠管暴露以及其它由于手术操作所造成的肠管损伤[2]。EPII患者病因复杂，病程长，熟悉EPII的临床特点有助于及时准确的做出诊断。笔者通过动态观察患者腹部症状、体征及CT影像的变化，总结其特点是：(1)EPII患者均有近期腹部手术史；(2)患者术后早期通气或通便，进食后较快出现梗阻症状，多见术后1～14 d左右开始出现；(3)症状和体征不相符，症状以腹胀、腹痛、恶心、呕吐为主，但腹部压痛反跳痛体征不明显；(4)梗阻原因主要为腹腔内炎症所致广泛粘连引起，本病有可能因肠麻痹、肠扭转、吻合口狭窄、肠伤重、炎性渗出致腹腔内广泛炎性粘连密切相关；(5)腹部X线片均有多处大小不等液气平面，全腹CT对EPII的诊断具有重要的参考价值[3]，CT检查可以显示肠壁水肿、增厚、粘连，肠腔积液积气，肠管均匀扩张和腹腔内渗出等现象，同时帮助排除腹部其它病变(如腹腔感染、机械性肠梗阻等)。本组所有患者腹部X线片均有多处大小不等液气平面，腹部CT检查25例，20例显示肠腔扩张，肠壁水肿、增厚，5例显示肠腔积液、积气，腹腔积液；(6)中西医结合保守治疗有效；针对以上特点，正确认识EPII至关重要，避免不必要的手术创伤和并发症。本组1例患者因再次手术，肠管严重粘连、水肿，造成肠功能恢复期延长，形成肠瘘，死于重症感染，教训深刻。
3.2 术后早期炎性肠梗阻的治疗 EPII患者均有腹部手术史，治疗上关键确诊是EPII。临床上肠梗阻类型多，病情复杂，合理有效的治疗措施对预后至关重要。本组病例均先保守治疗，通过中西医结合非手术治疗治愈40例。保守治疗的基本原则禁食水，胃肠减压、维持水电解质平衡、联合抗生素应用、生长抑素、肾上腺皮质激素、全胃肠外静脉营养，结合中医中药治疗。同时根据EPII特点注意治疗的特殊性及个体化。EPII患者致病原因主要为炎症重、肠管水肿所致，因此，减轻肠管炎症水肿是治疗的关键环节。本组具体采用治疗措施如下：(1)持续胃肠减压，并给予生长抑素减少消化液的分泌量，减轻肠管压力和张力；(2)加强抗感染治疗，根据血细菌培养和药敏试验合理选用抗生素，早期适量给予肾上腺皮质激素促进炎症吸收；(3)给予复方大承气汤煎汁200 ml注入胃管后夹管2 h后再减压，每日2次，减轻肠道水肿，促进肠蠕动恢复；(4)给予全胃肠外营养支持治疗，让肠道充分休息，本组有26例行PICC置管全肠外营养支持，必要时给予血浆白蛋白纠正低蛋白血症，应用少量利尿剂排出多余的水分，但应注意水电解质平衡；(5)可给予40～80 ml泛影葡胺口服，有助于诊断，同时通过高渗透压可减轻肠壁水肿，但量要少，一般不超过100 ml，本组1例患者给予200 ml泛影葡胺口服，出现急性肾功能衰竭，经血液透析3次治愈；(6)对于炎症重，病程长患者，出现全身炎症综合征，可进行血液透析治疗，同时给予复方大承气汤煎汁200 ml保留灌肠，有助于减轻肠壁水肿，缩短病程。另外，对腹部体征已明显缓解但动力较差的患者可应用双侧足三里穴位给予新斯的明1 mg注射封闭促进肠蠕动。本组患者通过双侧足三里穴位针灸，促进肠功能的恢复，效果显著。 EPII保守治疗结合中药为主，不应急于通过手术的方式解除梗阻。中医中药可明显减轻肠壁水肿促进梗阻缓解[4]。本病是由于术后肠腑瘀血阻滞，滞塞不通，痰饮水停，加之脾胃虚弱，气虚阴虚，升降失调致肠道功能失常。运用中药大承气汤清热解毒，通里攻下散结，可促进胃肠功能恢复。现代科学研究表明，中药具有调整胃肠道，增强肠血流量及促进腹膜吸收，抑菌、抗炎的功能，配合西医治疗，胃肠功能恢复快，临床值得推广应用。因此认为中药复方大承气汤保留灌肠对术后早期炎性肠梗阻症状改善、减少肠腔积液、促进肠动力恢复有一定协助作用。
3.3 术后早期炎性肠梗阻的预防 EPII患者病史长，恢复慢，因此普外科医生正确认识EPII，密切观察病情变化，对提防误将机械性肠梗阻诊断为EPII至关重要。本组2例患者因误诊而手术，教训深刻。1例患者因大网膜缠绕回肠末端致肠管坏死行肠切除肠吻合术，术后3 d患者腹胀、腹痛明显，腹部X线检查见多个气液平，急症行剖腹探查，术中见肠管内积液，无坏死情况，行肠减压、空肠造瘘，术后7 d肠功能恢复，治愈出院；另1例患者家属强烈要求再次手术而剖腹探查，因患者年龄较大行肠排列，术后恢复顺利。
EPII是多数情况下可以预防的，关键是提高对本病的认识。腹腔内任何异物(包括自体血液和组织碎屑等)都能刺激腹膜单核巨噬细胞系统，产生大量细胞因子和炎性介质，炎症介质在肠麻痹的发病机制中具有重要作用[5]，造成无菌性炎症和肠管粘连，从而导致EPII发生。因此，腹部手术时应注意以下方面：(1)腹部手术炎症重手术时间长的患者，大量温生理盐水冲洗腹腔，清除其中的细胞因子、炎性介质、异物和坏死组织，必要时放置腹腔引流；(2)手术操作轻柔，避免钝性剥离，尽量消灭肠管粗糙面，使之浆膜化；(3)减少肠管暴露时间和暴露面积，用湿盐水纱垫保护肠管，尽量缩短手术时间；(4)对腹腔污染严重或由于术中广泛的粘连分离和其他原因估计会导致术后肠管广泛粘连时，应警惕EPII的可能性，术后加强抗炎及营养支持，延长禁食时间，积极改善患者的营养状况，使患者尽早康复。
参考文献
[1] 吴阶平，裘法祖，黄家驷.外科学 [M].第6版.北京:人民卫生出版社，2002：1075-1076.
[2] 黎介寿.认识术后早期炎性肠梗阻的特性[J].中国实用外科杂志，1998，18(7)：387.
[3] 张晓鹏.肠梗阻的CT与螺旋CT诊断[J].中国实用外科杂志，2008，20(3)：1.
[4] 吴伟兵.中西医结合治疗肠梗阻[J].中国临床医生，2003，31(10)：40.
[5] Kehlet H，Holte K.Review of postoperative ileus[J]. Am J Surg ，2001，182(5A Suppl):3-10.
(收稿日期：2012-03-29) (本文编辑：车艳)
【关键词】 腹部术后早期； 炎性肠梗阻； 中西医结合； 治疗
腹部手术后早期发生的炎性肠梗阻是术后常见并发症，本院1999年3月－2011年2月共收治出现炎性肠梗阻患者48例，现将诊治体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组48例中，男31例，女17例，年龄16～79岁。临床表现：患者常以腹痛、腹胀为主要表现，轻重不一；腹胀36例；全腹痛16例，切口周围腹痛32例；恶心38例，呕吐32例；腹部局限性压痛20例，全腹压痛16例；肠鸣音减弱16例，肠鸣音消失8例，肠鸣音可闻及气过水音29例。腹部X线片显示多处大小不等液气平面20例，腹部CT检查25例，显示肠腔扩张，肠壁增厚20例，腹腔积液5例。血液分析白细胞增高42例，正常6例。发病前手术类型：阑尾切除术24例，肠切除肠吻合术10例，胃大部切除术7例，胆肠吻合术5例，乙状结肠切除术2例。发生肠梗阻时间为术后2～14 d。
1.2 治疗方法 48例均常规给予禁食水，持续胃肠减压、维持水电解质平衡、抗生素、生长抑素、肾上腺皮质激素应用，全胃肠外营养、胃管内灌入中药、腹部中草药吸附、针灸等综合治疗，完全肠外营养(PICC置管)。中药治疗：在一般治疗措施基础上，加用中药复方大承气汤(加减)经胃管灌注和(或)保留灌肠，每日2次。中药基本方为：厚朴15 g，枳壳15 g，桃仁10 g，赤芍15 g，大黄20 g(后下)，芒硝15 g(冲服)，每日1剂，气虚者加党参、黄芪、白术各10 g；阴虚者加玄参、麦冬各10 g，煎汁400 ml分2次注入，每次注入后夹管2 h后再减压，如果不能耐受，可少量多次注药夹管30 min后减压，和(或)分两次做保留灌肠至肠梗阻缓解且能进食后停中药。合并腹腔积液者给予腹部中草药吸附，肠鸣音减弱或消失者给予针刺足三里，每日2次。
1.3 治愈标准 肛门有自主排气排便，症状及体征消失，腹部X线检查正常。有效：腹痛腹胀减轻，肛门有自主排气排便，症状及体征基本消失，腹部X线仅见肠管轻度扩张。无效：治疗前后无变化或病情加重，或出现腹膜炎等需手术治疗[1]。
2 结果
本组40例经中西医结合治疗治愈，3例患者治疗缓解后又出现肠梗阻症状，经再次用药后治愈，治愈时间在1周内26例，2周10例，2～3周4例，4周3例。5例经保守治疗7～10 d中转手术，其中2 例行部分小肠切除，1 例粘连松解肠排列，1例出现肠外瘘，死于重症感染，1例出现急性肾功能衰竭经血液透析3次治愈。
3 讨论
3.1 术后早期炎性小肠梗阻(EPII)临床特点 术后早期炎性肠梗阻(Early Postoperative Inflammatory Ileus，EPII)发生在腹部手术后早期，系指由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出，形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻，腹部手术创伤指广泛分离肠管粘连、长时间的肠管暴露以及其它由于手术操作所造成的肠管损伤[2]。EPII患者病因复杂，病程长，熟悉EPII的临床特点有助于及时准确的做出诊断。笔者通过动态观察患者腹部症状、体征及CT影像的变化，总结其特点是：(1)EPII患者均有近期腹部手术史；(2)患者术后早期通气或通便，进食后较快出现梗阻症状，多见术后1～14 d左右开始出现；(3)症状和体征不相符，症状以腹胀、腹痛、恶心、呕吐为主，但腹部压痛反跳痛体征不明显；(4)梗阻原因主要为腹腔内炎症所致广泛粘连引起，本病有可能因肠麻痹、肠扭转、吻合口狭窄、肠伤重、炎性渗出致腹腔内广泛炎性粘连密切相关；(5)腹部X线片均有多处大小不等液气平面，全腹CT对EPII的诊断具有重要的参考价值[3]，CT检查可以显示肠壁水肿、增厚、粘连，肠腔积液积气，肠管均匀扩张和腹腔内渗出等现象，同时帮助排除腹部其它病变(如腹腔感染、机械性肠梗阻等)。本组所有患者腹部X线片均有多处大小不等液气平面，腹部CT检查25例，20例显示肠腔扩张，肠壁水肿、增厚，5例显示肠腔积液、积气，腹腔积液；(6)中西医结合保守治疗有效；针对以上特点，正确认识EPII至关重要，避免不必要的手术创伤和并发症。本组1例患者因再次手术，肠管严重粘连、水肿，造成肠功能恢复期延长，形成肠瘘，死于重症感染，教训深刻。
3.2 术后早期炎性肠梗阻的治疗 EPII患者均有腹部手术史，治疗上关键确诊是EPII。临床上肠梗阻类型多，病情复杂，合理有效的治疗措施对预后至关重要。本组病例均先保守治疗，通过中西医结合非手术治疗治愈40例。保守治疗的基本原则禁食水，胃肠减压、维持水电解质平衡、联合抗生素应用、生长抑素、肾上腺皮质激素、全胃肠外静脉营养，结合中医中药治疗。同时根据EPII特点注意治疗的特殊性及个体化。EPII患者致病原因主要为炎症重、肠管水肿所致，因此，减轻肠管炎症水肿是治疗的关键环节。本组具体采用治疗措施如下：(1)持续胃肠减压，并给予生长抑素减少消化液的分泌量，减轻肠管压力和张力；(2)加强抗感染治疗，根据血细菌培养和药敏试验合理选用抗生素，早期适量给予肾上腺皮质激素促进炎症吸收；(3)给予复方大承气汤煎汁200 ml注入胃管后夹管2 h后再减压，每日2次，减轻肠道水肿，促进肠蠕动恢复；(4)给予全胃肠外营养支持治疗，让肠道充分休息，本组有26例行PICC置管全肠外营养支持，必要时给予血浆白蛋白纠正低蛋白血症，应用少量利尿剂排出多余的水分，但应注意水电解质平衡；(5)可给予40～80 ml泛影葡胺口服，有助于诊断，同时通过高渗透压可减轻肠壁水肿，但量要少，一般不超过100 ml，本组1例患者给予200 ml泛影葡胺口服，出现急性肾功能衰竭，经血液透析3次治愈；(6)对于炎症重，病程长患者，出现全身炎症综合征，可进行血液透析治疗，同时给予复方大承气汤煎汁200 ml保留灌肠，有助于减轻肠壁水肿，缩短病程。另外，对腹部体征已明显缓解但动力较差的患者可应用双侧足三里穴位给予新斯的明1 mg注射封闭促进肠蠕动。本组患者通过双侧足三里穴位针灸，促进肠功能的恢复，效果显著。 EPII保守治疗结合中药为主，不应急于通过手术的方式解除梗阻。中医中药可明显减轻肠壁水肿促进梗阻缓解[4]。本病是由于术后肠腑瘀血阻滞，滞塞不通，痰饮水停，加之脾胃虚弱，气虚阴虚，升降失调致肠道功能失常。运用中药大承气汤清热解毒，通里攻下散结，可促进胃肠功能恢复。现代科学研究表明，中药具有调整胃肠道，增强肠血流量及促进腹膜吸收，抑菌、抗炎的功能，配合西医治疗，胃肠功能恢复快，临床值得推广应用。因此认为中药复方大承气汤保留灌肠对术后早期炎性肠梗阻症状改善、减少肠腔积液、促进肠动力恢复有一定协助作用。
3.3 术后早期炎性肠梗阻的预防 EPII患者病史长，恢复慢，因此普外科医生正确认识EPII，密切观察病情变化，对提防误将机械性肠梗阻诊断为EPII至关重要。本组2例患者因误诊而手术，教训深刻。1例患者因大网膜缠绕回肠末端致肠管坏死行肠切除肠吻合术，术后3 d患者腹胀、腹痛明显，腹部X线检查见多个气液平，急症行剖腹探查，术中见肠管内积液，无坏死情况，行肠减压、空肠造瘘，术后7 d肠功能恢复，治愈出院；另1例患者家属强烈要求再次手术而剖腹探查，因患者年龄较大行肠排列，术后恢复顺利。
EPII是多数情况下可以预防的，关键是提高对本病的认识。腹腔内任何异物(包括自体血液和组织碎屑等)都能刺激腹膜单核巨噬细胞系统，产生大量细胞因子和炎性介质，炎症介质在肠麻痹的发病机制中具有重要作用[5]，造成无菌性炎症和肠管粘连，从而导致EPII发生。因此，腹部手术时应注意以下方面：(1)腹部手术炎症重手术时间长的患者，大量温生理盐水冲洗腹腔，清除其中的细胞因子、炎性介质、异物和坏死组织，必要时放置腹腔引流；(2)手术操作轻柔，避免钝性剥离，尽量消灭肠管粗糙面，使之浆膜化；(3)减少肠管暴露时间和暴露面积，用湿盐水纱垫保护肠管，尽量缩短手术时间；(4)对腹腔污染严重或由于术中广泛的粘连分离和其他原因估计会导致术后肠管广泛粘连时，应警惕EPII的可能性，术后加强抗炎及营养支持，延长禁食时间，积极改善患者的营养状况，使患者尽早康复。
参考文献
[1] 吴阶平，裘法祖，黄家驷.外科学 [M].第6版.北京:人民卫生出版社，2002：1075-1076.
[2] 黎介寿.认识术后早期炎性肠梗阻的特性[J].中国实用外科杂志，1998，18(7)：387.
[3] 张晓鹏.肠梗阻的CT与螺旋CT诊断[J].中国实用外科杂志，2008，20(3)：1.
[4] 吴伟兵.中西医结合治疗肠梗阻[J].中国临床医生，2003，31(10)：40.
[5] Kehlet H，Holte K.Review of postoperative ileus[J]. Am J Surg ，2001，182(5A Suppl):3-10.
(收稿日期：2012-03-29) (本文编辑：车艳)