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【摘要】目的：探索PICC异位的原因。方法：通过回顾性分析，对41例导管异位的发生部位、置管途径、处理方法及结果进行分析。结果：PICC管出现异位和置管的长度、静脉的选择、置管的体位、测量的方法、局部血管解剖的变异和送管的技巧等有关。结论：为了预防PICC管发生异位，置管首选右上肢贵要静脉，改进测量方法和置管时患者的体位，大多数异位可以通过各种方法纠正。
【关键词】PICC；导管异位；原因；分析；处理
从外周静脉给中心静脉置入导管的方法（PICC）具有维护简单和安全的优点，在临床中应用广泛。但也有一些危险与并发症存在[1]。PICC管最容易出现异位，约有6.7%的发生率[2]。能导致PICC的并发症的显著的增加，例如肿胀、堵管、疼痛和液体渗漏等，也有可能出现房颤和椎体旁积液等并发症[3]，从而造成拔管困难。我们于2002年12月-2009年1月共进行PICC置管651例，其中发生导管异位42例，经综合系统护理干预方法，取得满意的效果，见下列报告。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选取我院收治的42例PICC导管异位的患者。其中男22例，女20例；年龄2～68岁；白血病19例，淋巴瘤18例，多发性骨髓瘤3例，其他2例。
1.2方法 使用美国BD公司生产的4FPICC导管，操作方法是中国静脉治疗护理实践指南和实施细则[4]有关PICC操作规则，置管流程为置管前测量上腔静脉的长度，方法是病人取平卧位，手臂外展与躯干成90°，从穿刺点至右胸锁关节，再向下至第3肋间隙，并测量术侧臂围。消毒皮肤，进针为20～30度穿刺血管，见回血后降低角度进针0.5cm，送套管鞘，以中指按压套管鞘尖端后退出针芯，送管至肩部时嘱患者头转向术肢方向，下颌尽量向下压，送管至预定长度后，抽回血确认穿刺成功，冲洗宫腔、封管、固定，置管成功后，拍X线片确认导管尖端所在的位置。
1.3 判断异位的标准 导管入后，经透视或X光显示导管的尖端不在上腔静脉内，而位于颈腋静脉、锁骨下静脉等其他血管内。
1.4异位的部位 异位出现在颈内静脉15例，右心房12例，腋静脉9例，对侧锁骨下静脉的分支各3例。
2 结果
不同静脉置管的异位发生情况见表1，PICC异位的处理方法与结果见表2。
表l 不同静脉置管的异位发生情况（n=651）
2.1 PICC异位的置管途径 导管从右贵要静脉至右心房8例，右腋静脉各1例。从右正中静脉至右心房5例、右颈内静脉1例。从右头静脉至右颈内静脉3例、右腋静脉2例、右心房2例，对侧锁骨下静脉1例。从左贵要静脉至左颈内静脉2例、右心房2例，左腋静脉2例。从左正中静脉至左颈内静脉2例、腋静脉1例，从左头静脉至腋静脉4例、左颈内静脉5例，对侧锁骨下静脉1例。
3 导管异位原因分析
3.1与穿刺静脉的选择有关 从表1中可见，不同静脉置管其异位率明显不同。头静脉最多（右侧7.6%，左侧14.7%），其次为肘正中静脉（右侧3.5%，左侧8%）贵要静脉最低（右侧2.7%，左侧6%）本组比较，左上肢比右上肢高，这与静脉解剖结构有关，贵要静脉直、粗、静脉瓣较少，当手臂与躯干垂直时为最直和最直接的途径，经腋静脉，锁骨下静脉，无名静脉进入上腔静脉，头静脉进入上腔静脉处形成的角度较大，有小分支与颈外静脉和锁骨下静脉相连故容易发生导管异位，正中静脉部分走向头静脉部分走向贵要静脉故异位率处于两者之间，故应首选右侧贵要静脉。导管异位与穿刺时血流速度也有一定的关系，临床工作中穿刺经验发现，穿刺时出血越快压力越大送管越顺利，不易异位。相反穿刺时血液出血越小压力越小时导管异位的几率越高。
3.2与穿刺时患者的体位有关 导管异位最常见异位于颈内静脉。郭丽娟等[5]改变穿刺体位，为患者上身取直立体位，手臂外展90°头偏向穿刺侧肩部，同时用10～20ml生理盐水缓慢注射，借助重力作用避免导管进入颈内静脉。这些说明，科学的体位有利于送管的顺利，减少导管异位，以上方式对于能有效配合的患者来说成功率较大，但对诸如肥胖、颈部纤维化、颈项强直、强迫体位无法配合有效曲颈的患者，由于颈内静脉近心端未被关闭，无论患者采取何种体位导管仍可在无阻力的情况下按原路返回进入颈内静脉。进入颈内静脉未撤导丝可在模拟定位机下调整导管，已撤导丝可行原地蹦跳或血流重力作用。导管异位进入腋静脉未撤导丝，采用模拟定位机监控，先退导丝头端至锁骨下静脉入口，重新训练摆体位手臂外展用10ml注射器抽吸生理盐水快速推注重新送管，有利于导管快速准确到位。
3.3与外测量方法有关 本组穿刺初期有13例均因导管过长进入右心房与杜萍等报导的传统测量方法一致。2009年改进测量方法为穿刺点至右胸锁关节反折至第三肋骨上缘后，无一例进入右心房。
3.4与局部血管解剖时的位置变异有关 在宋葵等[6]研究中出现的异位是因导管从腋静脉穿过小的静脉后到达锁骨下的静脉。本病例出现的对侧锁骨下静脉异位，其尖端飘于无名静脉。这些说明，血管解剖变异客观存在，尤其小儿发育未成熟时，血管变异较多，必将使导管异位，在导管置入的过程中，不要强行地送管以防血管的内膜受到损伤，此外导丝要求无菌且不能乱动，经透视室或放疗科机确定好导管的位置后再做决策。
4 总结
PICC管异位的原因和血管、测量的方法、穿刺的体位、局部血管解剖的变异、操作技巧以及置管前科学的评估等因素有关。大多数导管异位可以经过各种方法调整到位。顺利置入的导管也会出现导管的情况，因此导管置入后先将导丝保留，经透视或X线检查并确定导管尖端的位置后再调整。
参考文献
[1]郑春辉，王凤，陈强谱.经外周穿刺置人中心静脉导管的并发症[J].中华护理杂志，2004，39（9）：700～702.
[2]于健春，王秀荣，等. X线辅助经外周至中心静脉置管与传统中心静脉置管的对比研究[J].中华放射学杂志，1999，33（6）：378～380.
[3] Mitsufuii N，Matsuo K，Kakita S，et a1.Extravascular collection of
fluid around the vertebra resulting from malpo sitioning of a peripherally
inserted central venous catheter in extremely low birth weight infan
[J].Perinat Med，2002，30（4）：341～344.
[4] Phflpot P，Grifiths V.The peripherally inserted central catheter[n
Nuts Stand.2003，7（4 ）：39～46.
[5]郭丽娟，王立，等.预防PICC置管并发症的护理方法[J].实用护理杂志，2003，19（7）：5～6.
[6]宋葵，戴雪松.PICC在肿瘤患者应用的护理问题与对策[J]中华护理学杂志2007，42（8）：742～744
【关键词】PICC；导管异位；原因；分析；处理
从外周静脉给中心静脉置入导管的方法（PICC）具有维护简单和安全的优点，在临床中应用广泛。但也有一些危险与并发症存在[1]。PICC管最容易出现异位，约有6.7%的发生率[2]。能导致PICC的并发症的显著的增加，例如肿胀、堵管、疼痛和液体渗漏等，也有可能出现房颤和椎体旁积液等并发症[3]，从而造成拔管困难。我们于2002年12月-2009年1月共进行PICC置管651例，其中发生导管异位42例，经综合系统护理干预方法，取得满意的效果，见下列报告。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选取我院收治的42例PICC导管异位的患者。其中男22例，女20例；年龄2～68岁；白血病19例，淋巴瘤18例，多发性骨髓瘤3例，其他2例。
1.2方法 使用美国BD公司生产的4FPICC导管，操作方法是中国静脉治疗护理实践指南和实施细则[4]有关PICC操作规则，置管流程为置管前测量上腔静脉的长度，方法是病人取平卧位，手臂外展与躯干成90°，从穿刺点至右胸锁关节，再向下至第3肋间隙，并测量术侧臂围。消毒皮肤，进针为20～30度穿刺血管，见回血后降低角度进针0.5cm，送套管鞘，以中指按压套管鞘尖端后退出针芯，送管至肩部时嘱患者头转向术肢方向，下颌尽量向下压，送管至预定长度后，抽回血确认穿刺成功，冲洗宫腔、封管、固定，置管成功后，拍X线片确认导管尖端所在的位置。
1.3 判断异位的标准 导管入后，经透视或X光显示导管的尖端不在上腔静脉内，而位于颈腋静脉、锁骨下静脉等其他血管内。
1.4异位的部位 异位出现在颈内静脉15例，右心房12例，腋静脉9例，对侧锁骨下静脉的分支各3例。
2 结果
不同静脉置管的异位发生情况见表1，PICC异位的处理方法与结果见表2。
表l 不同静脉置管的异位发生情况（n=651）
2.1 PICC异位的置管途径 导管从右贵要静脉至右心房8例，右腋静脉各1例。从右正中静脉至右心房5例、右颈内静脉1例。从右头静脉至右颈内静脉3例、右腋静脉2例、右心房2例，对侧锁骨下静脉1例。从左贵要静脉至左颈内静脉2例、右心房2例，左腋静脉2例。从左正中静脉至左颈内静脉2例、腋静脉1例，从左头静脉至腋静脉4例、左颈内静脉5例，对侧锁骨下静脉1例。
3 导管异位原因分析
3.1与穿刺静脉的选择有关 从表1中可见，不同静脉置管其异位率明显不同。头静脉最多（右侧7.6%，左侧14.7%），其次为肘正中静脉（右侧3.5%，左侧8%）贵要静脉最低（右侧2.7%，左侧6%）本组比较，左上肢比右上肢高，这与静脉解剖结构有关，贵要静脉直、粗、静脉瓣较少，当手臂与躯干垂直时为最直和最直接的途径，经腋静脉，锁骨下静脉，无名静脉进入上腔静脉，头静脉进入上腔静脉处形成的角度较大，有小分支与颈外静脉和锁骨下静脉相连故容易发生导管异位，正中静脉部分走向头静脉部分走向贵要静脉故异位率处于两者之间，故应首选右侧贵要静脉。导管异位与穿刺时血流速度也有一定的关系，临床工作中穿刺经验发现，穿刺时出血越快压力越大送管越顺利，不易异位。相反穿刺时血液出血越小压力越小时导管异位的几率越高。
3.2与穿刺时患者的体位有关 导管异位最常见异位于颈内静脉。郭丽娟等[5]改变穿刺体位，为患者上身取直立体位，手臂外展90°头偏向穿刺侧肩部，同时用10～20ml生理盐水缓慢注射，借助重力作用避免导管进入颈内静脉。这些说明，科学的体位有利于送管的顺利，减少导管异位，以上方式对于能有效配合的患者来说成功率较大，但对诸如肥胖、颈部纤维化、颈项强直、强迫体位无法配合有效曲颈的患者，由于颈内静脉近心端未被关闭，无论患者采取何种体位导管仍可在无阻力的情况下按原路返回进入颈内静脉。进入颈内静脉未撤导丝可在模拟定位机下调整导管，已撤导丝可行原地蹦跳或血流重力作用。导管异位进入腋静脉未撤导丝，采用模拟定位机监控，先退导丝头端至锁骨下静脉入口，重新训练摆体位手臂外展用10ml注射器抽吸生理盐水快速推注重新送管，有利于导管快速准确到位。
3.3与外测量方法有关 本组穿刺初期有13例均因导管过长进入右心房与杜萍等报导的传统测量方法一致。2009年改进测量方法为穿刺点至右胸锁关节反折至第三肋骨上缘后，无一例进入右心房。
3.4与局部血管解剖时的位置变异有关 在宋葵等[6]研究中出现的异位是因导管从腋静脉穿过小的静脉后到达锁骨下的静脉。本病例出现的对侧锁骨下静脉异位，其尖端飘于无名静脉。这些说明，血管解剖变异客观存在，尤其小儿发育未成熟时，血管变异较多，必将使导管异位，在导管置入的过程中，不要强行地送管以防血管的内膜受到损伤，此外导丝要求无菌且不能乱动，经透视室或放疗科机确定好导管的位置后再做决策。
4 总结
PICC管异位的原因和血管、测量的方法、穿刺的体位、局部血管解剖的变异、操作技巧以及置管前科学的评估等因素有关。大多数导管异位可以经过各种方法调整到位。顺利置入的导管也会出现导管的情况，因此导管置入后先将导丝保留，经透视或X线检查并确定导管尖端的位置后再调整。
参考文献
[1]郑春辉，王凤，陈强谱.经外周穿刺置人中心静脉导管的并发症[J].中华护理杂志，2004，39（9）：700～702.
[2]于健春，王秀荣，等. X线辅助经外周至中心静脉置管与传统中心静脉置管的对比研究[J].中华放射学杂志，1999，33（6）：378～380.
[3] Mitsufuii N，Matsuo K，Kakita S，et a1.Extravascular collection of
fluid around the vertebra resulting from malpo sitioning of a peripherally
inserted central venous catheter in extremely low birth weight infan
[J].Perinat Med，2002，30（4）：341～344.
[4] Phflpot P，Grifiths V.The peripherally inserted central catheter[n
Nuts Stand.2003，7（4 ）：39～46.
[5]郭丽娟，王立，等.预防PICC置管并发症的护理方法[J].实用护理杂志，2003，19（7）：5～6.
[6]宋葵，戴雪松.PICC在肿瘤患者应用的护理问题与对策[J]中华护理学杂志2007，42（8）：742～744