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摘要：医学是实践性很强的学科，要培养学生具有扎实的基础理论知识，又具有分析问题和解决问题的能力，必须充分利用临床见习课，带教老师应精心组织、充分准备，根据每次临床见习课内容的特点灵活采用不同的教学方法，把绝大部分时间安排在对疾病的观察和讨论上，合理设计见习课内容，积极运用多媒体辅助教学，注意培养学生临床思维能力、分析问题和解决问题的能力。
关键词：儿科学；临床见习；教学方式
中图分类号：G642.4 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2012）07-0045-02
临床医学是一门实践性很强的学科，单纯的理论讲授和学习无法培养出好的临床医生，如何通过临床见习让医学生从对儿科基础理论知识的理解、验证，到建立起正确的临床思维分析方法，真正将课堂上所学的知识化为己有变得非常重要。随着社会发展和医学模式的转变，尤其是目前家庭及社会对独生子女的溺爱和重视等，原有的教学方式在一定程度上已不再适应现代医学的发展。本文就儿科见习过程中教学方式的实践进行探讨，以寻找更适合儿科临床见习的教学方式。
一、根据每次临床见习课内容的特点灵活采用不同的教学方法
医学生在第一次进入儿科见习时，对儿科常见疾病的认识还非常肤浅，临床见习目的主要是通过对最典型病例的学习，让学生能将感性认识与大课讲授的理论知识结合起来，形成对儿科疾病的一个正确的整体认识。为了让学生在有限的时间里能见习到较多的临床症状和体征，可根据教学内容的不同和实际情况，灵活采用参观法、实践法、床旁观摩示范教法、病例分析法、模拟诊疗法、精讲复习等不同的教学方法[1、2]，使在同一单元见习中也可根据见习内容灵活选用多种教学方法交替应用。例如参观法多用于对某些基本症状、体征如黄疸、贫血貌、血尿、过敏性紫癜皮疹的认识、新生儿NICU病房参观等，主要目的是给予学生感性认识，这时主要由教师示教，在示教过程中讲授症状与体征的意义及相关知识。对于儿童生长发育见习多采用实践法，选择病房或门诊5岁以下小儿，要求学生亲自动手，以学生为主角，分组实际测量不同年龄小儿头围、身高、体重、胸围等指标，根据测量结果判断小儿的生长发育是否正常并作出书面评价，学会使用生长曲线，如果是婴幼儿尚需通过询问小儿辅食添加情况判断辅食添加方法是否正确等，带教的老师只在必要时给予适当的指导或修正学生错误。对于肾病综合征、呼吸系统啰音、循环系统先心病杂音的听诊等的见习则多采用床旁观摩示范教学法，根据临床选择的典型病例，教师对患儿家长进行病史采集，快速地进行体格检查，边查边讲解发现阳性体征，如肾病综合征“三高一低”的临床特征以及凹陷性水肿的检查方法和特点，对于肺部啰音或心脏杂音听诊则可采取固定听诊器位置，让同学挨个迅速听诊，尽量减少患儿痛苦。呼吸系统、泌尿系统疾病、血液系统疾病等见习时还可采用病例分析法或模拟诊疗的方法，如临床有典型的病例，学生在完成病史询问和体检后，要求结合已有的实验室资料进行分析与讨论，提出诊断及治疗原则，最后教师点评总结，如果临床没有典型病例，则采用模拟诊疗的方法，应用典型的教学病例作为诊疗对象，由教师扮演“病人”，学生扮演“医生”。“医生”询问病史和进行体格检查（教师提供阳性体征），然后提出该病例所需进行的辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断和治疗原则，并进行讨论，最后由教师总结。对于一些大课的难点重点或需对大课未讲授的内容进行补充时，如小儿液体疗法的见习常采用精讲复习法，以教师讲授为主，结合住院病例重点对液体疗法的原则、具体补液方案、方法步骤、常用液体如4∶3∶2液等的配制进行精讲，然后给一个病例让学生实际操练，最后教师总结。
二、在见习过程中，合理设计见习课内容，注重培养学生建立正确的临床思维分析方法
1.合理设计见习课内容。根据病房病种情况，尽量选择典型、病情受见习影响小以及无医疗纠纷倾向的临床病例，让学生能在最短的时间内掌握尽量多的临床知识。但儿科的病患多为14岁以下儿童，患儿配合程度差，尤其是婴幼儿一见穿白大褂的人就哭闹，且现在都是独生子女，家长非常宝贝溺爱，常常对见习生有持抵触情绪，不愿意配合教师示教或消极对待临床教学活动，加之医学院校扩招学生数目明显增加而临床教学资源有限，尽管带教老师努力创造机会使见习学生直接接触患儿，但大部分学生在遇见患儿哭闹不配合或家长有抵触情绪后便不知如何应对，再者儿童疾病变化迅速，像腹泻脱水患儿来的时候有非常明显脱水征，但经过一夜的补液脱水基本纠正，第二天见习的学生根本看不到脱水征，某些疾病如轮状病毒肠炎有明显季节性，夏季见习的学生很难见到。针对临床教学资源有限、某些示教困难的疾病和目前存在的患儿年龄小、病情变化快、配合度差，无法适应大量学生同时、反复进行体检等，我们采取模拟诊疗的方法，模拟诊疗教学就是应用典型的病例作为诊疗对象，由教师扮演病人，学生扮演医生。医生询问病史和进行体格检查（教师提供阳性体征），然后提出该病例所需进行的辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断和治疗原则，并进行讨论，最后由教师总结[3]。通过让实习同学扮演病人或家属，进行问诊训练和病历资料搜集，让学生感受医患双方不同的心理状态，培养学生学习医患沟通技巧。在根据所收集病例资料提出需进行的辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断和治疗原则的过程中，充分复习大课重点内容，引导学生了解了实验室检查在疾病诊断中的重要意义，并训练了学生临床分析问题及处理问题的综合能力[3、4]。
2.注重培养学生建立正确的临床思维分析方法。临床见习不单纯是要求学生掌握系统的医学基础理论知识，还应注重培养学生正确的临床思维分析方法及灵活运用所学知识的能力，以提高其综合理解分析能力。我们通过典型病例结合利用PBL教学方法[5]，同时采用启发式教学，培养学生独立解决问题的能力。在见习中我们选取具有典型意义的常见病及多发病的难度适中病例，如支气管肺炎、肾病综合征、先天性心脏病等等，以其临床症状为主线，引导学生去探究疾病发生的病因、病理生理，面对患儿各种症状、体征及各种检查结果，引导学生如何根据所学知识建立起正确的临床思维分析方法，最后推断出诊断及治疗原则。小儿先天性心脏病为何在左向右分流型一般情况下无青紫而在右向左分流型会出现青紫？为什么动脉导管未闭出现的青紫是差异性青紫？为什么动脉导管未闭会出现周围血管征？以及先天性心脏病患儿心脏杂音是如何产生的？等等。这时可抓住先心病的病理生理这个重点，引导学生自己反推出先心病的临床表现、体征，进一步可以做的辅助检查以及这些辅助检查可能有的改变等，从而全面解释上述问题。又如小儿急性肺炎见习，我们提供给学生一个典型重症肺炎病例（肺炎合并心衰），以这一病例的临床表现为主线，引导学生主动思索出现这些临床表现病理生理基础是什么，体检中应注意的重点项目、相关体征（尤其是一些重要的阳性或阴性体征）是什么。根据病例提供的临床症状、体征、实验室资料引导学生一步步反推出诊断、诊断依据、鉴别诊断及治疗原则，通过这样的训练，有利于学生系统掌握所学过的知识，将被动学习变为主动参与学习的过程，从而培养学生的临床医学意识、临床医学思维和临床医学判断能力[5、6]。
三、积极运用多媒体辅助教学
由于生活水平不断提高，人们的健康保健意识不断提高，在见习时一些疾病的典型症状与体征如重度营养不良、佝偻病X型（O型）腿、漏斗胸（鸡胸）等已难见到，在见习某种疾病时病房往往缺乏相应教学病例，而且5次见习时间很难让学生见到儿科所有的典型病例。因此教师平时应注意收集典型病例，尤其是一些病例的典型体征的照片、X线片、CT、MRI等，充分利用多媒体或网络资源，以弥补临床病种的不足，对学生难理解的内容尽量利用适当的图片、动画展示，让同学有形象直观感性认识。而对于肺部啰音、心脏杂音听诊，可应用多媒体播放各种典型啰音及杂音，刺激学生听觉，加深记忆，提高教学效果。
总之，儿科临床见习对儿科临床教学是非常重要的一个环节，带教老师应精心组织、充分准备，灵活运用各种教学方法及手段，使学生能把临床实践与大课所学知识有机地结合起来，注重培养学生建立正确的临床思维分析方法及独立解决问题的能力。
参考文献：
[1]易著文，王秀英.儿科学临床教学方法研究[M].北京：人民卫生出版社，2002：90-99.
[2]刘晓艳，张建江，胡劲涛，等.儿科学课程见习教学方式的探讨[J].中国现代医学杂志，2008，18（1）：127-128.
[3]李巧毅，唐宗玲，陈虹，陈岩峰.应用模拟诊疗提高儿科见习带教的质量[J].中国高等医学教育，2007，（6）：91-92.
[4]马立燕，赵芳，陆彪.模拟诊疗结合标准化病人在儿科见习教学中的应用[J].中国高等医学教育，2010，（4）：93-975.
[5]李华君，秦丽娜.新时期儿科学临床教学中的思考[J].中国高等医学教育，2006，（11）：61-62.
[6]李静，侯伟，黄绍平.参与式教学方法在临床儿科见习中的应用[J].中国高等教育，2010，（7）：108-109.
通讯作者：黄永坤
关键词：儿科学；临床见习；教学方式
中图分类号：G642.4 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2012）07-0045-02
临床医学是一门实践性很强的学科，单纯的理论讲授和学习无法培养出好的临床医生，如何通过临床见习让医学生从对儿科基础理论知识的理解、验证，到建立起正确的临床思维分析方法，真正将课堂上所学的知识化为己有变得非常重要。随着社会发展和医学模式的转变，尤其是目前家庭及社会对独生子女的溺爱和重视等，原有的教学方式在一定程度上已不再适应现代医学的发展。本文就儿科见习过程中教学方式的实践进行探讨，以寻找更适合儿科临床见习的教学方式。
一、根据每次临床见习课内容的特点灵活采用不同的教学方法
医学生在第一次进入儿科见习时，对儿科常见疾病的认识还非常肤浅，临床见习目的主要是通过对最典型病例的学习，让学生能将感性认识与大课讲授的理论知识结合起来，形成对儿科疾病的一个正确的整体认识。为了让学生在有限的时间里能见习到较多的临床症状和体征，可根据教学内容的不同和实际情况，灵活采用参观法、实践法、床旁观摩示范教法、病例分析法、模拟诊疗法、精讲复习等不同的教学方法[1、2]，使在同一单元见习中也可根据见习内容灵活选用多种教学方法交替应用。例如参观法多用于对某些基本症状、体征如黄疸、贫血貌、血尿、过敏性紫癜皮疹的认识、新生儿NICU病房参观等，主要目的是给予学生感性认识，这时主要由教师示教，在示教过程中讲授症状与体征的意义及相关知识。对于儿童生长发育见习多采用实践法，选择病房或门诊5岁以下小儿，要求学生亲自动手，以学生为主角，分组实际测量不同年龄小儿头围、身高、体重、胸围等指标，根据测量结果判断小儿的生长发育是否正常并作出书面评价，学会使用生长曲线，如果是婴幼儿尚需通过询问小儿辅食添加情况判断辅食添加方法是否正确等，带教的老师只在必要时给予适当的指导或修正学生错误。对于肾病综合征、呼吸系统啰音、循环系统先心病杂音的听诊等的见习则多采用床旁观摩示范教学法，根据临床选择的典型病例，教师对患儿家长进行病史采集，快速地进行体格检查，边查边讲解发现阳性体征，如肾病综合征“三高一低”的临床特征以及凹陷性水肿的检查方法和特点，对于肺部啰音或心脏杂音听诊则可采取固定听诊器位置，让同学挨个迅速听诊，尽量减少患儿痛苦。呼吸系统、泌尿系统疾病、血液系统疾病等见习时还可采用病例分析法或模拟诊疗的方法，如临床有典型的病例，学生在完成病史询问和体检后，要求结合已有的实验室资料进行分析与讨论，提出诊断及治疗原则，最后教师点评总结，如果临床没有典型病例，则采用模拟诊疗的方法，应用典型的教学病例作为诊疗对象，由教师扮演“病人”，学生扮演“医生”。“医生”询问病史和进行体格检查（教师提供阳性体征），然后提出该病例所需进行的辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断和治疗原则，并进行讨论，最后由教师总结。对于一些大课的难点重点或需对大课未讲授的内容进行补充时，如小儿液体疗法的见习常采用精讲复习法，以教师讲授为主，结合住院病例重点对液体疗法的原则、具体补液方案、方法步骤、常用液体如4∶3∶2液等的配制进行精讲，然后给一个病例让学生实际操练，最后教师总结。
二、在见习过程中，合理设计见习课内容，注重培养学生建立正确的临床思维分析方法
1.合理设计见习课内容。根据病房病种情况，尽量选择典型、病情受见习影响小以及无医疗纠纷倾向的临床病例，让学生能在最短的时间内掌握尽量多的临床知识。但儿科的病患多为14岁以下儿童，患儿配合程度差，尤其是婴幼儿一见穿白大褂的人就哭闹，且现在都是独生子女，家长非常宝贝溺爱，常常对见习生有持抵触情绪，不愿意配合教师示教或消极对待临床教学活动，加之医学院校扩招学生数目明显增加而临床教学资源有限，尽管带教老师努力创造机会使见习学生直接接触患儿，但大部分学生在遇见患儿哭闹不配合或家长有抵触情绪后便不知如何应对，再者儿童疾病变化迅速，像腹泻脱水患儿来的时候有非常明显脱水征，但经过一夜的补液脱水基本纠正，第二天见习的学生根本看不到脱水征，某些疾病如轮状病毒肠炎有明显季节性，夏季见习的学生很难见到。针对临床教学资源有限、某些示教困难的疾病和目前存在的患儿年龄小、病情变化快、配合度差，无法适应大量学生同时、反复进行体检等，我们采取模拟诊疗的方法，模拟诊疗教学就是应用典型的病例作为诊疗对象，由教师扮演病人，学生扮演医生。医生询问病史和进行体格检查（教师提供阳性体征），然后提出该病例所需进行的辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断和治疗原则，并进行讨论，最后由教师总结[3]。通过让实习同学扮演病人或家属，进行问诊训练和病历资料搜集，让学生感受医患双方不同的心理状态，培养学生学习医患沟通技巧。在根据所收集病例资料提出需进行的辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断和治疗原则的过程中，充分复习大课重点内容，引导学生了解了实验室检查在疾病诊断中的重要意义，并训练了学生临床分析问题及处理问题的综合能力[3、4]。
2.注重培养学生建立正确的临床思维分析方法。临床见习不单纯是要求学生掌握系统的医学基础理论知识，还应注重培养学生正确的临床思维分析方法及灵活运用所学知识的能力，以提高其综合理解分析能力。我们通过典型病例结合利用PBL教学方法[5]，同时采用启发式教学，培养学生独立解决问题的能力。在见习中我们选取具有典型意义的常见病及多发病的难度适中病例，如支气管肺炎、肾病综合征、先天性心脏病等等，以其临床症状为主线，引导学生去探究疾病发生的病因、病理生理，面对患儿各种症状、体征及各种检查结果，引导学生如何根据所学知识建立起正确的临床思维分析方法，最后推断出诊断及治疗原则。小儿先天性心脏病为何在左向右分流型一般情况下无青紫而在右向左分流型会出现青紫？为什么动脉导管未闭出现的青紫是差异性青紫？为什么动脉导管未闭会出现周围血管征？以及先天性心脏病患儿心脏杂音是如何产生的？等等。这时可抓住先心病的病理生理这个重点，引导学生自己反推出先心病的临床表现、体征，进一步可以做的辅助检查以及这些辅助检查可能有的改变等，从而全面解释上述问题。又如小儿急性肺炎见习，我们提供给学生一个典型重症肺炎病例（肺炎合并心衰），以这一病例的临床表现为主线，引导学生主动思索出现这些临床表现病理生理基础是什么，体检中应注意的重点项目、相关体征（尤其是一些重要的阳性或阴性体征）是什么。根据病例提供的临床症状、体征、实验室资料引导学生一步步反推出诊断、诊断依据、鉴别诊断及治疗原则，通过这样的训练，有利于学生系统掌握所学过的知识，将被动学习变为主动参与学习的过程，从而培养学生的临床医学意识、临床医学思维和临床医学判断能力[5、6]。
三、积极运用多媒体辅助教学
由于生活水平不断提高，人们的健康保健意识不断提高，在见习时一些疾病的典型症状与体征如重度营养不良、佝偻病X型（O型）腿、漏斗胸（鸡胸）等已难见到，在见习某种疾病时病房往往缺乏相应教学病例，而且5次见习时间很难让学生见到儿科所有的典型病例。因此教师平时应注意收集典型病例，尤其是一些病例的典型体征的照片、X线片、CT、MRI等，充分利用多媒体或网络资源，以弥补临床病种的不足，对学生难理解的内容尽量利用适当的图片、动画展示，让同学有形象直观感性认识。而对于肺部啰音、心脏杂音听诊，可应用多媒体播放各种典型啰音及杂音，刺激学生听觉，加深记忆，提高教学效果。
总之，儿科临床见习对儿科临床教学是非常重要的一个环节，带教老师应精心组织、充分准备，灵活运用各种教学方法及手段，使学生能把临床实践与大课所学知识有机地结合起来，注重培养学生建立正确的临床思维分析方法及独立解决问题的能力。
参考文献：
[1]易著文，王秀英.儿科学临床教学方法研究[M].北京：人民卫生出版社，2002：90-99.
[2]刘晓艳，张建江，胡劲涛，等.儿科学课程见习教学方式的探讨[J].中国现代医学杂志，2008，18（1）：127-128.
[3]李巧毅，唐宗玲，陈虹，陈岩峰.应用模拟诊疗提高儿科见习带教的质量[J].中国高等医学教育，2007，（6）：91-92.
[4]马立燕，赵芳，陆彪.模拟诊疗结合标准化病人在儿科见习教学中的应用[J].中国高等医学教育，2010，（4）：93-975.
[5]李华君，秦丽娜.新时期儿科学临床教学中的思考[J].中国高等医学教育，2006，（11）：61-62.
[6]李静，侯伟，黄绍平.参与式教学方法在临床儿科见习中的应用[J].中国高等教育，2010，（7）：108-109.
通讯作者：黄永坤