论文部分内容阅读
资料与方法
1997年1月～2007 年12月收住股骨干骨折术后再骨折患者23例,男18例,女5例;年龄4～58岁,平均32岁。
发生部位:股骨中段6例,中上段3例,中下段14例,一侧股骨反复2次2例,发生于原骨折处13例,螺丝钉孔处6例,钢板边缘4例。
发生时间:取出内固定物4个月内13例,4个月以上4例,骨折愈合还未取出内固定物6例。
首次固定方法:螺丝钉+钢丝+石膏外固定2例,钢板螺丝钉内固定20例,“V”形髓内钉内固定1例,再骨折中有5例伴有钢板断裂或折弯,螺丝钉拔出。
再骨折原因:外伤8例,过早负重活动14例,1例钢板螺丝钉电解反应,骨锈蚀严重。
再治疗方法:①单纯线状骨折无移位,以髋人字石膏固定4例;②切开复位,断端修整并钢板,螺丝钉内固定5例;③切开复位,断端修整记忆合金环抱式钢板内固定1例;④第2项加上取髂骨植骨10例;⑤切开取原内固定物自锁髓内钉固定、自体骨泥、植骨3例。
结 果
骨折均在4～6个月愈合,为预防再次发生骨折,除儿童患者为避免影响生长发育而选择1年取内固定物外,余者均在二次术后2年方取出内固定物。重复2次同一肢体骨折患儿身高低于同龄儿,髋人字石膏外固定患者有不同程度膝关节僵硬、屈膝活动受限,除1例手术股四头肌腱粘连松解外,余均行锻炼恢复正常。
讨 论
生理、解剖因素:从生物力学观点看,股骨是偏心负荷,人体股骨解剖轴与力学轴间呈6°～9°的夹角,骨皮质上应力是不平衡的,人体站立负重时,内侧皮质承受压力比外侧张力大,尤以股骨干中下1/3处为最重。本组14例取内固定物术后患者再骨折即发生于此处,且由于创伤、手术、制动因素造成骨丢失可在数周内出现,并于数月后相当明显,再骨折发生率增大。
原发损伤与医源性因素:严重创伤、手术内固定及取出内固定,均可造成骨质缺损,使骨质强度受到极大削弱,骨缺损易于产生,骨内应力分布均差,造成骨缺损处应力很高,受力后应力集中,小的负荷也可产生骨折。骨皮质缺损可以使骨干的强度降低70%以上(椭圆形稍好),位于骨皮质处直径为骨干直径20%～30%的孔洞无论有无螺钉,都将使该处骨强度降低50%左右,这些因素对骨折术后及取内固定物术后患者早期活动及活动量、幅度均有不同程度制约与要求。本组5例自原骨折处及内固定螺钉处断裂即源于此。有资料显示钉孔需9～12个月才能完全消失,此外,原骨折内固定物应该置于张力侧而非应力侧,以及骨折类型对内固定物要求也不应忽视。
手术内固定材料应力阻挡反应:髓内钉固定似已成一种趋势,发生在骨断面或骨与内固定交界面处的应力遮挡现象,可造成骨的强度下降。内植物的应力遮挡效应,使其周围骨骼的负载量减少,引起骨质疏松,钢板螺丝孔处存在的应力集中现象,可导致钢板的疲劳断裂。钢板放置在张力侧最为有效,可产生较好的抗拉效应,而内固定物材料弹性越大,遮挡效应越强,且因应力保护,造成金属板下骨质减少,局部骨强度下降,在固定钢板的两端因其应力集中,在紧靠钢板末端的骨骼易于发生再骨折,特别是在去除钢板后。但此类板源性骨质减少是可逆性的,在固定板去除后3个月可恢复正常。本组23例中13例即发生于4个月内,此因素可能性大。Rozburch等提出一个解决方法:上加压钢板时,一端最后一个螺孔只固定一侧皮质,如此可减少钢板端的应力集中,降低再骨折发生率,或使用自锁髓内钉及髁部倒打髓内钉内固定以避免此类情况发生。
肢体活动因素影响:内固定物取出后遗留在股骨干上骨孔,会造成骨强度明显降低,而患肢肌内肌力平衡状况不完善,造成骨骼应力分布异常,肢体负重,行走活动时产生的压应力、弯曲压力、扭转应力等作用骨干及钉孔处,以及随着工作、手术后或股骨骨折愈合后肢体活动幅度、范围增大,受伤机会增多,小的创伤即会造成再骨折,骨折线多从钉孔处开始。本组6例即发生于此,故对于不稳定骨折及取出内固定物者,避免过早大量活动,延长负重时间,注意应防护可降低发生机率。
复查因素:对于股骨干骨折内固定术后内固定物取与未取出患者,都应进行健康教育,使其对于防护、运动量、定期复查有足够认识,尤其在术后4个月内按时复查,而在拆除内固定物后3个月内再骨折危险尤大,拆除时间应以骨折线消失,髓腔畅通为主,而不在于骨痂生成多少,并应注意内固定金属板、钉或髓内针附近有无因电解而发生溶骨或松弛退缩现象,使用钢丝时应注意金属丝是否与骨面贴紧而起到固定作用。本组1例术后6个月复查骨折线模糊,扶拐下地行走,10个月时疼痛、畸形,复查时再骨折、成角,切开后发现电解反应致螺丝断裂,骨锈蚀严重,以自锁髓内钉+自体骨泥+植骨治愈。
从以上看出,股骨干再骨折的发生,不仅是某一因素,而是由多种因素相互影响、掺杂、综合作用的结果,合理分析、分型、术式、材料选择等,既可防止再骨折发生,又在发生后得以合理治疗,自锁髓内钉的正确合理使用,仍可取得良好疗效。
参考文献
1 胥少汀,葛宝丰,徐印坎,等.实用骨科学.第2版.北京:人民军医出版社,1999:36-60.
2 侯树勋,王继芳,张佰勋,等.现代创伤骨科学.北京:人民军医出版社,2002:10.
3 Rozbrach SR, Muller u,Gautier,et al.The evolution of femoral suaft plating technique, Clinorthop,1998,354:195-208.
1997年1月～2007 年12月收住股骨干骨折术后再骨折患者23例,男18例,女5例;年龄4～58岁,平均32岁。
发生部位:股骨中段6例,中上段3例,中下段14例,一侧股骨反复2次2例,发生于原骨折处13例,螺丝钉孔处6例,钢板边缘4例。
发生时间:取出内固定物4个月内13例,4个月以上4例,骨折愈合还未取出内固定物6例。
首次固定方法:螺丝钉+钢丝+石膏外固定2例,钢板螺丝钉内固定20例,“V”形髓内钉内固定1例,再骨折中有5例伴有钢板断裂或折弯,螺丝钉拔出。
再骨折原因:外伤8例,过早负重活动14例,1例钢板螺丝钉电解反应,骨锈蚀严重。
再治疗方法:①单纯线状骨折无移位,以髋人字石膏固定4例;②切开复位,断端修整并钢板,螺丝钉内固定5例;③切开复位,断端修整记忆合金环抱式钢板内固定1例;④第2项加上取髂骨植骨10例;⑤切开取原内固定物自锁髓内钉固定、自体骨泥、植骨3例。
结 果
骨折均在4～6个月愈合,为预防再次发生骨折,除儿童患者为避免影响生长发育而选择1年取内固定物外,余者均在二次术后2年方取出内固定物。重复2次同一肢体骨折患儿身高低于同龄儿,髋人字石膏外固定患者有不同程度膝关节僵硬、屈膝活动受限,除1例手术股四头肌腱粘连松解外,余均行锻炼恢复正常。
讨 论
生理、解剖因素:从生物力学观点看,股骨是偏心负荷,人体股骨解剖轴与力学轴间呈6°～9°的夹角,骨皮质上应力是不平衡的,人体站立负重时,内侧皮质承受压力比外侧张力大,尤以股骨干中下1/3处为最重。本组14例取内固定物术后患者再骨折即发生于此处,且由于创伤、手术、制动因素造成骨丢失可在数周内出现,并于数月后相当明显,再骨折发生率增大。
原发损伤与医源性因素:严重创伤、手术内固定及取出内固定,均可造成骨质缺损,使骨质强度受到极大削弱,骨缺损易于产生,骨内应力分布均差,造成骨缺损处应力很高,受力后应力集中,小的负荷也可产生骨折。骨皮质缺损可以使骨干的强度降低70%以上(椭圆形稍好),位于骨皮质处直径为骨干直径20%～30%的孔洞无论有无螺钉,都将使该处骨强度降低50%左右,这些因素对骨折术后及取内固定物术后患者早期活动及活动量、幅度均有不同程度制约与要求。本组5例自原骨折处及内固定螺钉处断裂即源于此。有资料显示钉孔需9～12个月才能完全消失,此外,原骨折内固定物应该置于张力侧而非应力侧,以及骨折类型对内固定物要求也不应忽视。
手术内固定材料应力阻挡反应:髓内钉固定似已成一种趋势,发生在骨断面或骨与内固定交界面处的应力遮挡现象,可造成骨的强度下降。内植物的应力遮挡效应,使其周围骨骼的负载量减少,引起骨质疏松,钢板螺丝孔处存在的应力集中现象,可导致钢板的疲劳断裂。钢板放置在张力侧最为有效,可产生较好的抗拉效应,而内固定物材料弹性越大,遮挡效应越强,且因应力保护,造成金属板下骨质减少,局部骨强度下降,在固定钢板的两端因其应力集中,在紧靠钢板末端的骨骼易于发生再骨折,特别是在去除钢板后。但此类板源性骨质减少是可逆性的,在固定板去除后3个月可恢复正常。本组23例中13例即发生于4个月内,此因素可能性大。Rozburch等提出一个解决方法:上加压钢板时,一端最后一个螺孔只固定一侧皮质,如此可减少钢板端的应力集中,降低再骨折发生率,或使用自锁髓内钉及髁部倒打髓内钉内固定以避免此类情况发生。
肢体活动因素影响:内固定物取出后遗留在股骨干上骨孔,会造成骨强度明显降低,而患肢肌内肌力平衡状况不完善,造成骨骼应力分布异常,肢体负重,行走活动时产生的压应力、弯曲压力、扭转应力等作用骨干及钉孔处,以及随着工作、手术后或股骨骨折愈合后肢体活动幅度、范围增大,受伤机会增多,小的创伤即会造成再骨折,骨折线多从钉孔处开始。本组6例即发生于此,故对于不稳定骨折及取出内固定物者,避免过早大量活动,延长负重时间,注意应防护可降低发生机率。
复查因素:对于股骨干骨折内固定术后内固定物取与未取出患者,都应进行健康教育,使其对于防护、运动量、定期复查有足够认识,尤其在术后4个月内按时复查,而在拆除内固定物后3个月内再骨折危险尤大,拆除时间应以骨折线消失,髓腔畅通为主,而不在于骨痂生成多少,并应注意内固定金属板、钉或髓内针附近有无因电解而发生溶骨或松弛退缩现象,使用钢丝时应注意金属丝是否与骨面贴紧而起到固定作用。本组1例术后6个月复查骨折线模糊,扶拐下地行走,10个月时疼痛、畸形,复查时再骨折、成角,切开后发现电解反应致螺丝断裂,骨锈蚀严重,以自锁髓内钉+自体骨泥+植骨治愈。
从以上看出,股骨干再骨折的发生,不仅是某一因素,而是由多种因素相互影响、掺杂、综合作用的结果,合理分析、分型、术式、材料选择等,既可防止再骨折发生,又在发生后得以合理治疗,自锁髓内钉的正确合理使用,仍可取得良好疗效。
参考文献
1 胥少汀,葛宝丰,徐印坎,等.实用骨科学.第2版.北京:人民军医出版社,1999:36-60.
2 侯树勋,王继芳,张佰勋,等.现代创伤骨科学.北京:人民军医出版社,2002:10.
3 Rozbrach SR, Muller u,Gautier,et al.The evolution of femoral suaft plating technique, Clinorthop,1998,354:195-208.