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摘要：挤压综合征指的是人体软组织被外物作用（如多次反复打击）所导致的体表广泛性损伤或者是受到长时间挤压造成的筋膜间隙压力增高所导致的局部神经、肌肉严重损害。在实际的鉴定过程中存在许多困难。在文中分析了一例压综合征损伤程度鉴定，为挤压综合征损伤程度鉴定提供一定借鉴。
关键词：挤压综合征；横纹肌溶解；损伤程度
中图分类号：D919文献标识码：A文章编号：2095-4379-（2016）26-0105-02
一、案例资料（一）案情摘要
2014年5月20日18时许，被鉴定人王某被两人打伤（受伤过程：被其中一人抱住腹部，在用力挣脱未果后被按倒在地，被另一人足踢腰部），打后自觉全身乏力，逐渐加重，腰部青紫、肿胀，呕吐，尿色未见改变，尿量于伤后第二天减少，并出现面部浮肿，腹胀。先后就诊于A、B、C、D四家医院，诊断为急性肾功能衰竭，急性肾功能不全，横纹肌溶解综合症。（二）就医资料
A医院2014年5月20日门诊病历记载：患者王某因胸背部外伤3小时余，伴肿胀、疼痛、红肿就诊我院。诊断：胸背部软组织伤。
B医院2014年5月23日住院病历记载：患者王某以“腹痛3天”为主诉入院。3天前与他人打架，现自觉恶心及呕吐，排尿少，24小时尿量约500mL。实验室检验：肌酐：864umol/L，钾7.23mmol/L。诊断：肾功能衰竭、高血钾症，行血液透析治疗。
C医院2014年5月25日门诊病历：患者王某以“腹胀伴腹痛2天”为主诉就诊。肾内科会诊检查：钾离子3.86mol/L，钠离子131.7mol/L，血清白蛋白31.4g/L，肌酐724umol/L，尿素16.1mol/L，血清肌酸激酶1376U/L，钙 2.07mmol/L，血清肌红蛋白860ug/mL，血清乳酸脱氢酶680U/L。尿常规：尿蛋白微量。B超示双肾形态正常，皮质回声略增强，皮髓界线欠清晰。诊断：急性肾损伤（横纹肌溶解可能性大）。
D医院2014年5月27日住院病历记载：患者王某以“腰腹痛6天，咳嗽、胸闷3天”为主诉入院。实验室检验引用C医院检查结果。诊断：急性肾功能不全，横纹肌溶解综合症，肺部感染，双侧胸腔积液。（三）法医临床检查
2014年9月18日，对被鉴定人王某进行法医临床检查。检验时见王某眼睑及面部无浮肿，胸腹部无外伤痕，无明显压痛及叩击痛，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。（四）辅助检查
2014年9月18日肾功能检查：尿素5.6mol/L（参考值0-8.3），肌酐73.8umol/L（参考值30-113）。腹部CT：双肾边缘规整，密度均匀，大小正常。二、鉴定意见
被鉴定人王某伤后就医检验示肌红蛋白、肌酸激酶、血肌酐、尿素氮，血钾均升高，尿量减少，诊断为急性肾功能衰竭并行透析治疗，符合挤压综合征，参考《人体损伤程度鉴定标准》附录B.8.4挤压综合征Ⅱ级、第5.12.2e）条，评定为重伤二级。三、讨论（一）概述
横纹肌溶解症（rhabdomyolysis，RML）是指任何原因引起的广泛横纹肌细胞坏死。其直接后果是肌细胞内容物外漏至细胞外液及血液循环中，并可导致急性肾衰竭（ARF）、电解质紊乱等一系列并发症。由创伤引起的横纹肌溶解称作创伤性横纹肌溶解症（traumatic rhabdomyolysis），又称挤压综合症（Crush Syndrome），是指在人体肌肉丰富的部位受到打击、挤压等钝性外力作用下，软组织严重受损所造成一系列局部和全身的症候群。主要表现为损伤局部组织广泛挫伤、出血、肿胀；局部感觉障碍及急性肾功能衰竭的相关症状和体征。[1-3]挤压综合征所致急性肾衰的发生机制是肾血流灌流不足以及肌红蛋白和尿酸引起肾小管阻塞。
目前国内还未制定有关横纹肌溶解症的统一的诊断标准，许多临床医师常以下列几项指标做出诊断：①有引起横纹肌溶解的病因；②肌酸激酶显著增高CK正常峰值5倍1000U/L；③血尿肌红蛋白水平明显增高；④尿潜血试验阳性而镜下未见红细胞。[2]（二）分析案情
本案中被鉴定人王某于2014年5月20日18时许被他人打伤，此过程有扭打、挣脱动作发生。这期间，被鉴定人肌肉组织过度运动，长时间处于紧张、疲劳状态。同时王某被他人环抱腰腹部和反复踢打腰部使肌肉组织处于挤压状态，在部位及程度上为出现挤压综合征提供了条件。肌肉组织长时间的疲劳、挤压是产生肌肉组织损伤和能量代谢障碍的重要原因，符合挤压综合症发生的病理生理机制。
被鉴定人先后就诊的数家医院在就诊病历中有如下记载：①医院就医病历体征描述有体表存在肿胀、疼痛、红肿等皮下淤血表现，②医院专科情况中记载有颜面浮肿，③医院肾内科会诊中记载尿色加深。上述多种情况说明被鉴定人有明确的肌肉软组织外伤病史，且受伤后症状体征符合挤压综合征的部分临床表现。
被鉴定人王某伤后实验室检验示血清肌酸激酶（CK）1376U/L，血肌酐864umol/L，尿素氮16.1mmol/L，尿少500ml/d-1000ml/d，血清肌红蛋白测定860ng/mL，血钾7.23mmol/L，可见由于肌肉出血、缺血性坏死，肌细胞内的钾、肌红蛋白、肌酸激酶等释放入血，同时游离的血红蛋白、肌红蛋白和肌球蛋白阻塞肾小管，导致急性肾功能衰竭的发生。
通过被鉴定人王某明确的软组织损伤史、皮下淤血、尿少、尿色加深、颜面浮肿等临床症状及体征以及实验室检查结果，医院诊断①急性肾功能不全，②横纹肌溶解综合症成立。
被鉴定人王某具有明确的外伤史，其所提供的就医资料中否认有相关疾病遗传史及药物过敏史，基本可排除其他原因导致的横纹肌溶解，应为此次外伤所致，故可定性为挤压综合征。本案中被鉴定人肌酸激酶（CK）明显升高、血肌酐和尿素氮明显增高，尿量减少，出现急性肾衰。综合全案、根据病情程度分析，被鉴定人王某病情程度达到挤压综合征Ⅱ级，评定为重伤二级。
四、对《人体损伤程度鉴定标准》中相关条文的理解
在法医司法实践中，由于反复殴打、捆绑四肢、臀部、背部等肌肉丰富部位所形成广泛性皮下出血、肌肉挫伤出血所致的挤压综合征屡见不鲜。在法医学领域对挤压综合征的研究不多，多数人认为鉴定时应综合以下考虑：①有肌肉丰富部位的大面积软组织挫伤史。②临床经过48h以上，有急性肾衰表现。③尸检有肾肿大、镜下有肾小管坏死、肾小管腔内尤其是髓质区远曲小管内有混合管型或肌红蛋白管型。
因此，在司法实践中需要鉴定人根据实际情况全面分析，综合评定。在界定Ⅰ级和Ⅱ级时，关键在有无肾衰等周身反应的表现。此时鉴定人要认真查看被鉴定人的病例资料，被鉴定人的症状及生化指标是否达到肾功能衰竭的程度，不能单纯的依据临床医生作出的“急性肾功能衰竭”的诊断进行定性。
[参考文献]
[1]高伟波，朱继红.横纹肌溶解症的诊治策略[J].疑难病杂志，2011，10（1）：77.
[2]唐吉刚，曹秉振.横纹肌溶解症及其研究进展[J].实用医药杂志，2011，28（10）：937-938.
[3]魏茜，许先武，马芹.挤压综合征的表现和救治[J].世界最新医学信息文摘，2015，15（7）：80
关键词：挤压综合征；横纹肌溶解；损伤程度
中图分类号：D919文献标识码：A文章编号：2095-4379-（2016）26-0105-02
一、案例资料（一）案情摘要
2014年5月20日18时许，被鉴定人王某被两人打伤（受伤过程：被其中一人抱住腹部，在用力挣脱未果后被按倒在地，被另一人足踢腰部），打后自觉全身乏力，逐渐加重，腰部青紫、肿胀，呕吐，尿色未见改变，尿量于伤后第二天减少，并出现面部浮肿，腹胀。先后就诊于A、B、C、D四家医院，诊断为急性肾功能衰竭，急性肾功能不全，横纹肌溶解综合症。（二）就医资料
A医院2014年5月20日门诊病历记载：患者王某因胸背部外伤3小时余，伴肿胀、疼痛、红肿就诊我院。诊断：胸背部软组织伤。
B医院2014年5月23日住院病历记载：患者王某以“腹痛3天”为主诉入院。3天前与他人打架，现自觉恶心及呕吐，排尿少，24小时尿量约500mL。实验室检验：肌酐：864umol/L，钾7.23mmol/L。诊断：肾功能衰竭、高血钾症，行血液透析治疗。
C医院2014年5月25日门诊病历：患者王某以“腹胀伴腹痛2天”为主诉就诊。肾内科会诊检查：钾离子3.86mol/L，钠离子131.7mol/L，血清白蛋白31.4g/L，肌酐724umol/L，尿素16.1mol/L，血清肌酸激酶1376U/L，钙 2.07mmol/L，血清肌红蛋白860ug/mL，血清乳酸脱氢酶680U/L。尿常规：尿蛋白微量。B超示双肾形态正常，皮质回声略增强，皮髓界线欠清晰。诊断：急性肾损伤（横纹肌溶解可能性大）。
D医院2014年5月27日住院病历记载：患者王某以“腰腹痛6天，咳嗽、胸闷3天”为主诉入院。实验室检验引用C医院检查结果。诊断：急性肾功能不全，横纹肌溶解综合症，肺部感染，双侧胸腔积液。（三）法医临床检查
2014年9月18日，对被鉴定人王某进行法医临床检查。检验时见王某眼睑及面部无浮肿，胸腹部无外伤痕，无明显压痛及叩击痛，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。（四）辅助检查
2014年9月18日肾功能检查：尿素5.6mol/L（参考值0-8.3），肌酐73.8umol/L（参考值30-113）。腹部CT：双肾边缘规整，密度均匀，大小正常。二、鉴定意见
被鉴定人王某伤后就医检验示肌红蛋白、肌酸激酶、血肌酐、尿素氮，血钾均升高，尿量减少，诊断为急性肾功能衰竭并行透析治疗，符合挤压综合征，参考《人体损伤程度鉴定标准》附录B.8.4挤压综合征Ⅱ级、第5.12.2e）条，评定为重伤二级。三、讨论（一）概述
横纹肌溶解症（rhabdomyolysis，RML）是指任何原因引起的广泛横纹肌细胞坏死。其直接后果是肌细胞内容物外漏至细胞外液及血液循环中，并可导致急性肾衰竭（ARF）、电解质紊乱等一系列并发症。由创伤引起的横纹肌溶解称作创伤性横纹肌溶解症（traumatic rhabdomyolysis），又称挤压综合症（Crush Syndrome），是指在人体肌肉丰富的部位受到打击、挤压等钝性外力作用下，软组织严重受损所造成一系列局部和全身的症候群。主要表现为损伤局部组织广泛挫伤、出血、肿胀；局部感觉障碍及急性肾功能衰竭的相关症状和体征。[1-3]挤压综合征所致急性肾衰的发生机制是肾血流灌流不足以及肌红蛋白和尿酸引起肾小管阻塞。
目前国内还未制定有关横纹肌溶解症的统一的诊断标准，许多临床医师常以下列几项指标做出诊断：①有引起横纹肌溶解的病因；②肌酸激酶显著增高CK正常峰值5倍1000U/L；③血尿肌红蛋白水平明显增高；④尿潜血试验阳性而镜下未见红细胞。[2]（二）分析案情
本案中被鉴定人王某于2014年5月20日18时许被他人打伤，此过程有扭打、挣脱动作发生。这期间，被鉴定人肌肉组织过度运动，长时间处于紧张、疲劳状态。同时王某被他人环抱腰腹部和反复踢打腰部使肌肉组织处于挤压状态，在部位及程度上为出现挤压综合征提供了条件。肌肉组织长时间的疲劳、挤压是产生肌肉组织损伤和能量代谢障碍的重要原因，符合挤压综合症发生的病理生理机制。
被鉴定人先后就诊的数家医院在就诊病历中有如下记载：①医院就医病历体征描述有体表存在肿胀、疼痛、红肿等皮下淤血表现，②医院专科情况中记载有颜面浮肿，③医院肾内科会诊中记载尿色加深。上述多种情况说明被鉴定人有明确的肌肉软组织外伤病史，且受伤后症状体征符合挤压综合征的部分临床表现。
被鉴定人王某伤后实验室检验示血清肌酸激酶（CK）1376U/L，血肌酐864umol/L，尿素氮16.1mmol/L，尿少500ml/d-1000ml/d，血清肌红蛋白测定860ng/mL，血钾7.23mmol/L，可见由于肌肉出血、缺血性坏死，肌细胞内的钾、肌红蛋白、肌酸激酶等释放入血，同时游离的血红蛋白、肌红蛋白和肌球蛋白阻塞肾小管，导致急性肾功能衰竭的发生。
通过被鉴定人王某明确的软组织损伤史、皮下淤血、尿少、尿色加深、颜面浮肿等临床症状及体征以及实验室检查结果，医院诊断①急性肾功能不全，②横纹肌溶解综合症成立。
被鉴定人王某具有明确的外伤史，其所提供的就医资料中否认有相关疾病遗传史及药物过敏史，基本可排除其他原因导致的横纹肌溶解，应为此次外伤所致，故可定性为挤压综合征。本案中被鉴定人肌酸激酶（CK）明显升高、血肌酐和尿素氮明显增高，尿量减少，出现急性肾衰。综合全案、根据病情程度分析，被鉴定人王某病情程度达到挤压综合征Ⅱ级，评定为重伤二级。
四、对《人体损伤程度鉴定标准》中相关条文的理解
在法医司法实践中，由于反复殴打、捆绑四肢、臀部、背部等肌肉丰富部位所形成广泛性皮下出血、肌肉挫伤出血所致的挤压综合征屡见不鲜。在法医学领域对挤压综合征的研究不多，多数人认为鉴定时应综合以下考虑：①有肌肉丰富部位的大面积软组织挫伤史。②临床经过48h以上，有急性肾衰表现。③尸检有肾肿大、镜下有肾小管坏死、肾小管腔内尤其是髓质区远曲小管内有混合管型或肌红蛋白管型。
因此，在司法实践中需要鉴定人根据实际情况全面分析，综合评定。在界定Ⅰ级和Ⅱ级时，关键在有无肾衰等周身反应的表现。此时鉴定人要认真查看被鉴定人的病例资料，被鉴定人的症状及生化指标是否达到肾功能衰竭的程度，不能单纯的依据临床医生作出的“急性肾功能衰竭”的诊断进行定性。
[参考文献]
[1]高伟波，朱继红.横纹肌溶解症的诊治策略[J].疑难病杂志，2011，10（1）：77.
[2]唐吉刚，曹秉振.横纹肌溶解症及其研究进展[J].实用医药杂志，2011，28（10）：937-938.
[3]魏茜，许先武，马芹.挤压综合征的表现和救治[J].世界最新医学信息文摘，2015，15（7）：80