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摘 要 目的：探讨外周导入中心静脉置管术(简称PICC)在肿瘤患者中的应用及护理。方法：对90例肿瘤患者应用PICC并进行护理。结果：PICC可以避免化疗药物对血管及周围组织的损害，置管时间30～240天，平均72天。结论：PICC具有穿刺简便、成功率高、安全、由护士独自操作等优点，宜广泛应用于肿瘤病人的化疗及静脉营养疗法。
关键词 中心静脉置管 应用 护理
doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2009.03.096
肿瘤患者由于长期静脉化疗的刺激使周围静脉壁硬化，脆性增加，管壁狭窄，弹性丧失，反复静脉穿刺给患者带来痛苦，为了改善机体的营养状态，需要经常输入营养液及黏稠度高的液体，如TPN、脂肪乳等。为使药物顺利输注，保证病人按时化疗，减轻反复穿刺给患者带来的痛苦，避免化疗药物对血管及周围组织的损害，我院于2007年1月～2008年6月对90例肿瘤患者实施PICC，取得较好效果，现报告如下。
资料与方法
一般资料：本组共行PICC 90例，年龄45～70岁，其中胃癌34例，食管癌28例，直肠癌16例，恶性淋巴瘤2例，肺癌10例。
物品准备：选用贝朗PICC穿刺包1套，洞巾，治疗巾，30ml注射器，皮肤消毒剂，敷料，皮尺，生理盐水1瓶，无菌手套2副，可来福帽1只，弹力绷带。
术前准备：①常规准备：拍胸片，检测血小板，评估患者一般情况，患者签署知情同意书。②静脉选择：穿刺部位无瘢痕、外伤及静脉瓣。首选贵要静脉，次选肘正中及头静脉。③长度的测量与估计：患者取仰卧位，测量从预穿刺点部位沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第3肋间，一般为45～46cm，测量上臂中段周径(臂围基础值)以供监测可能发生的并发症。
操作步骤：①患者取平卧位，臂外展，与躯干成90°角，暴露穿刺侧上肢。②建立无菌区，打开PICC无菌包，戴手套，准备肝素帽，抽吸生理盐水，将第1块治疗巾垫在患者手臂下。按照无菌原则消毒穿刺点上下10cm，两侧至臂缘，铺洞巾及治疗巾，扩大无菌区。患者头偏向穿刺侧。③扎止血带，实施静脉穿刺，进针20°角，左手绷紧皮肤，右手持针直刺血管，见回血后，退出针芯送导管至预计的长度，退出导丝，抽回血，注入生理盐水，连接可来福正压接头，用透明贴膜覆盖固定。标明穿刺日期、时间，将体外导管放置呈s状，固定。④穿刺点用弹力绷带加压包扎24小时，对有出血倾向的患者应延长加压时间。连接输液装置。⑤通过X线拍片，确定导管尖端位置。
护 理
术前护理：向病人及家属讲解置管的目的、方法、注意事项等，以取得病人和家属的配合，减轻病人的思想顾虑，同时告知患者置管后如何防止脱管及自护的方法，避免穿刺点污染。
置管过程中的护理：严格执行无菌技术原则，准确评估血管，密切观察生命体征，提高穿刺成功率。
置管后的护理：①详细做好护理记录，记录导管的名称、编号、型号、长度及穿刺血管的名称，保持导管通畅，避免打折、脱落，各班严格交接，加强巡视。②防止穿刺点污染，穿刺后24小时更换敷料，以后每周换药1～2次，严格无菌操作。沿导管方向由下向上揭去透明敷料。注意观察穿刺点处有无红肿、触痛，液体外渗及导管脱出，严禁重新插入被拉出体外的部分导管。密切监测体温，因为体温是PICC留置过程中监测感染的重要指征。③导管妥善固定，每天在置管护理单上准确记录臂围、导管长度、穿刺点与封管情况。④预防空气栓塞及堵管。可来福接头衔接牢固，每次输液后封管时不要抽回血，用10ml注射器抽吸肝素水10～20ml以脉冲方式进行冲管并正压封管。当导管发生堵塞时，可用尿激酶边推边拉的方式。严禁使用<10ml注射器，否则如遇导管阻塞可以导致导管破裂。输入全血、血浆、蛋白等黏性较大的液体后应当以等渗液体冲管，防止管腔堵塞。输入化疗药物前后均应使用无菌生理盐水冲管。⑤出院带管的护理：嘱患者避免穿刺手臂负重，保持局部清洁干燥。治疗间歇期每周对PICC导管进行冲洗，更换贴膜及正压接头。密切观察患者状况，发生感染时应当及时处理或者拔管。
结 果
90例肿瘤患者中穿刺成功89例，失败1例。其中2例患者置管3个月后，诉静脉疼痛，可触及包块，予以硫酸镁湿敷，患肢抬高理疗，1周后症状消失，拔管后行细菌培养阴性。1例患者术后导管脱落。3例病人导管堵塞，经用尿激酶5000U+生理盐水1ml溶栓后，2例导管恢复通畅。1例溶栓失败拔管。无1例发生置管口感染。
讨 论
PICC置管的适应证：①需长期反复输入刺激性、高渗性及黏稠度较高的药物，如静脉化疗或行全胃肠外营养(TPN)的病人，但外周浅静脉条件差，使用PICC避免反复穿刺给病人带来的痛苦，提高了护士的工作效率。②需加压或泵入快速输液者及微量泵治疗的患者，使药物在固定时间内快速、持续的进入体内，不仅可以达到最佳的血药浓度，而且减轻化疗药物对消化道的刺激症状。③需反复输血、血制品或留取静脉血标本的病人，在导管处取血进行生化检查，既操作简单又保护了患者的血管。④危重患者抢救中快速大量补液的同时可测量中心静脉压，对患者血流动力学进行监测，为治疗、护理提供可靠依据。
PICC的优点：①PICC是惟一授权护士操作的穿刺技术，操作安全，其易掌握，无需麻醉可直视血管穿刺，成功率高，不会出现血气胸、大血管穿孔、感染、空气栓塞等威胁生命的并发症[1，2]，导管材料有良好的组织相容性和顺应性，非常柔软，患者穿刺部位肢体活动不受限制。②PICC创伤小，留置时间长，可保留4周或1年以上，为肿瘤患者长期化疗提供了一条安全、有效的静脉通道，减少了反复穿刺的痛苦，减轻了患者的经济负担，同时提高了疗效。③PICC导管末端直接进入上腔静脉，此处血流量大，直接进入心脏，减少了药液在静脉中停留时间，降低了化疗药物对外周静脉血管的刺激，大大降低了静脉炎或因药液外渗造成的局部组织坏死的发生。④ PICC维护简单，对出院带管患者只需每周更换可来福正压接头并每周用肝素盐水冲管1次即可。而且正压封管不会因回血造成导管堵塞及血栓的形成。
PICC非常适用于肿瘤病人，其创伤小，操作简单，使用安全，留置时间长，并发症少，不仅为病人减轻了反复穿刺的痛苦，而且解除了对周围血管的损伤，保护了外周静脉网，避免了静脉炎的发生，保证了化疗通路及静脉营养的供给。不仅提高了肿瘤患者的生活质量，减轻了护理工作量，而且提升了患者满意度，值得临床推广使用。
参考文献
1 王舜娟，李昭杰.深静脉置管在神经外科患者中的应用.护士进修杂志，1999，14(2)：47-49.
2 Rountree D著.李洁，译.将导管由末梢插入中心静脉的方法.国外医学护理学分册，1992，11(2)：74.
关键词 中心静脉置管 应用 护理
doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2009.03.096
肿瘤患者由于长期静脉化疗的刺激使周围静脉壁硬化，脆性增加，管壁狭窄，弹性丧失，反复静脉穿刺给患者带来痛苦，为了改善机体的营养状态，需要经常输入营养液及黏稠度高的液体，如TPN、脂肪乳等。为使药物顺利输注，保证病人按时化疗，减轻反复穿刺给患者带来的痛苦，避免化疗药物对血管及周围组织的损害，我院于2007年1月～2008年6月对90例肿瘤患者实施PICC，取得较好效果，现报告如下。
资料与方法
一般资料：本组共行PICC 90例，年龄45～70岁，其中胃癌34例，食管癌28例，直肠癌16例，恶性淋巴瘤2例，肺癌10例。
物品准备：选用贝朗PICC穿刺包1套，洞巾，治疗巾，30ml注射器，皮肤消毒剂，敷料，皮尺，生理盐水1瓶，无菌手套2副，可来福帽1只，弹力绷带。
术前准备：①常规准备：拍胸片，检测血小板，评估患者一般情况，患者签署知情同意书。②静脉选择：穿刺部位无瘢痕、外伤及静脉瓣。首选贵要静脉，次选肘正中及头静脉。③长度的测量与估计：患者取仰卧位，测量从预穿刺点部位沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第3肋间，一般为45～46cm，测量上臂中段周径(臂围基础值)以供监测可能发生的并发症。
操作步骤：①患者取平卧位，臂外展，与躯干成90°角，暴露穿刺侧上肢。②建立无菌区，打开PICC无菌包，戴手套，准备肝素帽，抽吸生理盐水，将第1块治疗巾垫在患者手臂下。按照无菌原则消毒穿刺点上下10cm，两侧至臂缘，铺洞巾及治疗巾，扩大无菌区。患者头偏向穿刺侧。③扎止血带，实施静脉穿刺，进针20°角，左手绷紧皮肤，右手持针直刺血管，见回血后，退出针芯送导管至预计的长度，退出导丝，抽回血，注入生理盐水，连接可来福正压接头，用透明贴膜覆盖固定。标明穿刺日期、时间，将体外导管放置呈s状，固定。④穿刺点用弹力绷带加压包扎24小时，对有出血倾向的患者应延长加压时间。连接输液装置。⑤通过X线拍片，确定导管尖端位置。
护 理
术前护理：向病人及家属讲解置管的目的、方法、注意事项等，以取得病人和家属的配合，减轻病人的思想顾虑，同时告知患者置管后如何防止脱管及自护的方法，避免穿刺点污染。
置管过程中的护理：严格执行无菌技术原则，准确评估血管，密切观察生命体征，提高穿刺成功率。
置管后的护理：①详细做好护理记录，记录导管的名称、编号、型号、长度及穿刺血管的名称，保持导管通畅，避免打折、脱落，各班严格交接，加强巡视。②防止穿刺点污染，穿刺后24小时更换敷料，以后每周换药1～2次，严格无菌操作。沿导管方向由下向上揭去透明敷料。注意观察穿刺点处有无红肿、触痛，液体外渗及导管脱出，严禁重新插入被拉出体外的部分导管。密切监测体温，因为体温是PICC留置过程中监测感染的重要指征。③导管妥善固定，每天在置管护理单上准确记录臂围、导管长度、穿刺点与封管情况。④预防空气栓塞及堵管。可来福接头衔接牢固，每次输液后封管时不要抽回血，用10ml注射器抽吸肝素水10～20ml以脉冲方式进行冲管并正压封管。当导管发生堵塞时，可用尿激酶边推边拉的方式。严禁使用<10ml注射器，否则如遇导管阻塞可以导致导管破裂。输入全血、血浆、蛋白等黏性较大的液体后应当以等渗液体冲管，防止管腔堵塞。输入化疗药物前后均应使用无菌生理盐水冲管。⑤出院带管的护理：嘱患者避免穿刺手臂负重，保持局部清洁干燥。治疗间歇期每周对PICC导管进行冲洗，更换贴膜及正压接头。密切观察患者状况，发生感染时应当及时处理或者拔管。
结 果
90例肿瘤患者中穿刺成功89例，失败1例。其中2例患者置管3个月后，诉静脉疼痛，可触及包块，予以硫酸镁湿敷，患肢抬高理疗，1周后症状消失，拔管后行细菌培养阴性。1例患者术后导管脱落。3例病人导管堵塞，经用尿激酶5000U+生理盐水1ml溶栓后，2例导管恢复通畅。1例溶栓失败拔管。无1例发生置管口感染。
讨 论
PICC置管的适应证：①需长期反复输入刺激性、高渗性及黏稠度较高的药物，如静脉化疗或行全胃肠外营养(TPN)的病人，但外周浅静脉条件差，使用PICC避免反复穿刺给病人带来的痛苦，提高了护士的工作效率。②需加压或泵入快速输液者及微量泵治疗的患者，使药物在固定时间内快速、持续的进入体内，不仅可以达到最佳的血药浓度，而且减轻化疗药物对消化道的刺激症状。③需反复输血、血制品或留取静脉血标本的病人，在导管处取血进行生化检查，既操作简单又保护了患者的血管。④危重患者抢救中快速大量补液的同时可测量中心静脉压，对患者血流动力学进行监测，为治疗、护理提供可靠依据。
PICC的优点：①PICC是惟一授权护士操作的穿刺技术，操作安全，其易掌握，无需麻醉可直视血管穿刺，成功率高，不会出现血气胸、大血管穿孔、感染、空气栓塞等威胁生命的并发症[1，2]，导管材料有良好的组织相容性和顺应性，非常柔软，患者穿刺部位肢体活动不受限制。②PICC创伤小，留置时间长，可保留4周或1年以上，为肿瘤患者长期化疗提供了一条安全、有效的静脉通道，减少了反复穿刺的痛苦，减轻了患者的经济负担，同时提高了疗效。③PICC导管末端直接进入上腔静脉，此处血流量大，直接进入心脏，减少了药液在静脉中停留时间，降低了化疗药物对外周静脉血管的刺激，大大降低了静脉炎或因药液外渗造成的局部组织坏死的发生。④ PICC维护简单，对出院带管患者只需每周更换可来福正压接头并每周用肝素盐水冲管1次即可。而且正压封管不会因回血造成导管堵塞及血栓的形成。
PICC非常适用于肿瘤病人，其创伤小，操作简单，使用安全，留置时间长，并发症少，不仅为病人减轻了反复穿刺的痛苦，而且解除了对周围血管的损伤，保护了外周静脉网，避免了静脉炎的发生，保证了化疗通路及静脉营养的供给。不仅提高了肿瘤患者的生活质量，减轻了护理工作量，而且提升了患者满意度，值得临床推广使用。
参考文献
1 王舜娟，李昭杰.深静脉置管在神经外科患者中的应用.护士进修杂志，1999，14(2)：47-49.
2 Rountree D著.李洁，译.将导管由末梢插入中心静脉的方法.国外医学护理学分册，1992，11(2)：74.