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【摘要】 目的：探討早期颅骨修补联合脑室-腹腔分流术治疗重度脑外伤术后并脑积水的临床效果。方法：选取2015年2月-2017年10月本院收治的重度脑外伤术后并脑积水患者114例作为研究对象，按照随机数字表法将其分为观察组（n=57）和对照组（n=57）。观察组采用早期颅骨修补联合脑室-腹腔（ventriculo-peritoneal，V-P）分流术，患者先行开颅血肿清除去骨瓣减压术后2个月内，再行V-P分流联合颅骨修补术治疗。对照组先行V-P分流术，3～6个月后根据患者恢复情况再行颅骨修补术。观察比较两组术后1个月的脑积水改善、术后6个月的预后及并发症发生情况。结果：术后1个月，观察组的脑积水改善总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（字2=5.684，P=0.017）。术后6个月，观察组的格拉斯哥预后评分（GOS）有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（字2=4.293，P=0.038）。观察组术后并发症发生率为17.54%（10/57），明显低于对照组的54.39%（31/57），差异有统计学意义（字2=16.797，P=0.001）。结论：早期颅骨修补联合脑室-腹腔分流术治疗重度脑外伤术后并脑积水效果显著，安全性高，值得临床推广应用。
【关键词】 早期颅骨修补联合脑室-腹腔分流术; 重度脑外伤; 脑积水
【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of early skull repair combined with ventriculo-peritoneal shunt in the treatment of hydrocephalus after severe traumatic brain injury.Method：A total of 114 patients with hydrocephalus after severe traumatic brain injury admitted in our hospital from February 2015 to October 2017 were selected as the study objects.According to the random number table method，they were divided into observation group（n=57）and control group（n=57）.The observation group was treated with early early skull repair combined with ventriculo-peritoneal（V-P）shunt.The patients were treated with craniotomy hematoma clearance and decompression of bone flaps removal after operation within 2 months，V-P shunt and skull repair were performed.The control group was treated with V-P shunt，the skull repair was performed after 3-6 months according to the recovery of the patients. The improvement of hydrocephalus after operation 1 month，prognosis after operation 6 months and complications between the two groups were observed and compared.Result：After operation 1 month，the total effective rate of hydrocephalus improvement in the observation group was significantly higher than that in the control group，the difference was statistically significant（字2=5.684，P=0.017）.After operation 6 months，the Glasgow prognosis score（GOS）effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group，the difference was statistically significant（字2=4.293，P=0.038）.The incidence of postoperative complications in the observation group was 17.54%（10/57），which was significantly lower than 54.39%（31/57）in the control group，the difference was statistically significant（字2=16.797，P=0.001）.Conclusion：Early skull repair combined with ventriculo-peritoneal shunt is effective and safe in the treatment of hydrocephalus after severe traumatic brain injury.It is worthy of clinical application. 【Key words】 Early skull repair combined with ventriculo-peritoneal shunt; Severe traumatic brain injury; Hydrocephalus
First-author’s address：Maoming Dianbai District People’s Hospital，Maoming 525400，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.03.035
腦积水是重度脑外伤常见并发症之一，多为开颅清除血肿并骨瓣减压术所致[1]。颅骨修补术后并脑积水者需先行脑室-腹腔（ventriculo-peritoneal，V-P）分流术，其也是临床治疗重度脑外伤术后并发脑积水的常规术式，具有良好的治疗效果[2]。但长期临床实践显示，V-P分流术后再择期行颅骨修补容易导致患者出现脑组织塌陷，加重脑移位[3-5]。部分患者会诱发分流过度，导致颅骨修补术后硬膜下积液或血肿，严重影响患者术后脑神经恢复。其次，多次手术和麻醉也容易影响预后，增加患者痛苦，因此有学者指出V-P分流术同期行颅骨修补术治疗重度脑外伤术后并脑积水[6]。本研究中，对本院收治的重度脑外伤术后并脑积水的临行早期颅骨修补联合V-P分流术治疗，获得了令人满意的治疗，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2015年2月-2017年10月本院收治的重度脑外伤术后并脑积水患者114例作为研究对象，纳入标准：参考《神经外科学》均被确诊为重度脑外伤术后并脑积水[7];格拉斯哥昏迷（GCS）评分均为3～8分;均有较大颅骨缺损且具备手术指征;术前一般状况均良好;临床资料均完整;所有患者及家属均知晓本次研究并签署知情同意书。排除标准：合并恶性肿瘤;重要器官和胸腹四肢严重损伤;既往有脑积水病史或开颅手术史;生存时间短于6个月。按照随机数字表法将其分为观察组（n=57）和对照组（n=57）。本研究已经医院医学伦理委员会审批通过。
1.2 方法 两组术前常规备皮，术前30 min静脉滴注抗生素预防感染。观察组全麻后取仰卧位，选择侧脑室三角区为穿刺点穿刺脑室，待穿刺针有突破感后拔出针芯，置入脑室端分流管至适当长度，剪断导管，连接单向泵，确定通畅后固定，缓慢释放适量脑脊液。取同测下腹中线旁3 cm处做腹部切口，逐层切开至腹膜，将捅条自额、耳后、颈部、胸部至腹部穿通皮下隧道，引出分流管腹腔端，测试通畅后切开腹膜，置腹腔端于腹腔内并加以固定。待颅内压控制良好、膨出脑组织回缩到与骨窗持平后，即行颅骨修补术。沿原手术切口切开至皮下层，显露骨窗，分离皮肌瓣。根据颅骨缺损部位数字化形成的钛网消毒，覆盖并固定在颅骨缺损处，再将缺损中央的硬脑膜使用丝线悬吊在颅骨补片上，逐层缝合头皮，置引流管，适当加压包扎。术后常规抗生素预防感染，密切观察引流管变化，并术后48 h内拔出。对照组先行V-P分流术，3～6个月后根据患者恢复情况再行颅骨修补术，操作方法同观察组。
1.3 观察指标与判定标准 （1）观察两组术后1个月的脑积水改善情况，以头围作为患者脑积水治疗效果的评价指标，治疗后头围恢复正常范围内为显效;治疗后头围稍高于正常范围为有效;治疗后头围明显高于正常范围为无效[8]。总有效=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。（2）观察两组术后6个月的预后情况，参照格拉斯哥预后评分（glasgow outcome scale，GOS）标准评价患者预后情况：GOS评分5分，患者略有缺陷但可正常生活和工作为恢复良好;4分，患者虽然残疾但可独立生活并在他人帮助下进行工作外为轻度残疾;3分，患者残疾程度需要其他人照顾生活起居为重度残疾;2分，患者仅随着睡眠、清醒周期等最小反应时睁开眼睛为植物生存;1分，患者死亡[9]。GOS有效率=（恢复良好例数+轻度残疾例数）/总例数×100%。（3）记录两组术后并发症的发生情况，包括分流管移位堵塞、感染、重硬膜下积液血肿、过度分流、积液水肿。
1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 观察组男39例，女18例;年龄18～75岁，平均（45.98±14.98）岁;入院时GCS评分3～8分，平均（5.87±1.01）分;致伤原因：交通事故24例，高处坠落18例，重物撞击9例，其他6例。对照组男33例，女24例;年龄18～75岁，平均（47.21±15.32）岁;入院时GCS评分3～8分，平均（5.90±0.97）分;致伤原因：交通事故26例，高处坠落17例，重物撞击8例，其他6例。两组患者的性别、年龄、入院时GCS评分及致伤原因等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组术后1个月的脑积水改善情况比较 术后1个月，观察组的脑积水改善总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（字2=5.684，P=0.017），见表1。
2.3 两组术后6个月预后情况比较 术后6个月，观察组GOS有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（字2=4.293，P=0.038），见表2。
2.4 两组术后并发症发生情况比较 观察组术后并发症发生率为17.54%（10/57）明显低于对照组54.39%（31/57），差异有统计学意义（字2=16.797，P=0.001），见表3。
3 讨论
近年来，越来越多的研究指出相对于其他术式，早期颅骨修补联合V-P分流术在治疗重度脑外伤术后并脑积水方面具有更多优势[10-11]。表现在早期颅骨修补联合V-P分流术降低了二次手术对患者带来的风险，同时早期颅骨修补也能尽早修复恢复颅腔解剖形态，减少颅脑组织损伤，有利于正常颅内压以及脑生理功能的恢复。其次，研究显示早期颅骨修补联合V-P分流术还有助于改善脑脊液流体动力学和局部脑组织血流动力学，促进神经功能恢复，并避免分流过度导致脑组织移位[12]。同时，研究还显示早期颅骨修补联合V-P分流后，颅脑损伤患者对疾病的精神负担也显著降低，有助于患者心理状态和急性期的功能锻炼，最大限度改善自觉症状[13-16]。王铮铮等[17]研究中，采用早期颅骨修补联合V-P分流术治疗32例重度脑外伤术后并脑积水患者，其术后BI指数和Fugl-Meyer运动功能评分均明显高于常规手术，GCS优良率和GOS总有效率均明显高于常规手术，并发症总发生率明显低于常规手术，差异均有统计学意义（P<0.05）。本研究中，术后1个月，观察组的脑积水改善总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（字2=5.684，P=0.017）。术后6个月，观察组的GOS有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（字2=4.293，P=0.038）。观察组术后并发症发生率为17.54%（10/57）明显低于对照组54.39%（31/57），差异有统计学意义（字2=16.797，P=0.001），与王铮铮和其他过往研究结果一致。早期颅骨修补联合V-P分流术相对于常规术式能显著改善重度脑外伤术后并脑积水患者的脑积水症状和预后，降低术后并发症的发生[18-21]。 综上所述，早期颅骨修补联合脑室-腹腔分流术治疗重度脑外伤术后并脑积水效果显著，安全性高，值得臨床推广应用。
参考文献
[1]周平，邓燕，王辉，等.颅骨修补术后并发症危险因素分析[J].国际神经病学神经外科学杂志，2016，43（3）：202-205.
[2]王兆岭，陈家焱，张秀芳，等.早期同期颅骨修补联合脑室-腹腔分流对脑外伤预后的影响[C].中华医学会神经外科学学术会议论文汇编，2011.
[3]张纯伟，陈谦学.探究脑室腹腔分流手术治疗创伤性脑损伤后不同程度脑积水的临床应用[J].重庆医学，2017，46（A03）：306-307.
[4]李志红，李玉骞，柴磊，等.重型创伤性脑损伤患者去骨瓣减压术后硬膜下积液的治疗方法[J].中华创伤杂志，2016，32（7）：607-611.
[5]王春晖，王君玉，李振兴，等.不同时期颅骨修补治疗颅骨缺损的疗效观察[J].第二军医大学学报，2017，38（3）：335-338.
[6]魏琳，韩敏，杜勇健，等.高血压性脑出血患者去骨瓣减压术后超早期行颅骨修补术的并发症及其预防措施[J].山东医药，2016，56（15）：67-68.
[7]何永生，黄广富，章翔.新编神经外科学[M].北京：人民卫生出版社，2014.
[8]芮奕峰，郁慧杰.早期脑室-腹腔分流术同期联合颅骨修补术治疗脑外伤伴脑积水患者的疗效观察[J].中国医师杂志，2016，18（9）：1371-1373.
[9]钱明，王学建，汪志峰，等.不同手术方式治疗脑外伤术后脑积水患者的效果[J].实用医学杂志，2017，33（15）：2601-2603.
[10]吴信光，张国志.不同手术方式治疗颅脑损伤去骨瓣术后交通性脑积水的疗效观察[J].广西医科大学学报，2016，33（4）：694-696.
[11]鲍龙，李想，任天任，等.同期行颅骨修补及脑室腹腔分流术治疗颅脑外伤的疗效研究[J].锦州医科大学学报，2016，37（3）：70-72.
[12]卢荣加，周绍福，候建金，等.脑室腹腔分流术与颅骨修补术同期治疗脑外伤的临床疗效观察[J].中国急救医学，2016，36（z2）：36-37.
[13]王建军，孙炜，周剑云，等.颅骨修补术后常见并发症分析[J].中国康复理论与实践，2016，22（6）：729-733.
[14]狄广福，陈三送，王志春，等.创伤后脑积水行脑室腹腔分流术预后的影响因素[J].中国神经精神疾病杂志，2017，43（12）：748-751.
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[16]安宗剑，鲍南，杨波，等.神经内镜下第三脑室底造瘘术治疗儿童脑积水[J].中华神经外科杂志，2017，33（1）：24-27.
[17]王铮铮，高喜春，赵剑峰，等.早期颅骨修补联合脑室-腹腔分流术治疗重度脑外伤术后并脑积水的效果分析[J].浙江创伤外科，2018，23（1）：6-8.
[18]张建海，朱锋，艾训平，等.颅脑外伤后颅骨缺损合并脑积水早期行颅骨修补及脑室腹腔分流术效果分析[J].中国实用医药，2015，10（35）：46-47.
[19]徐斌权，刘民，奚少东.早期颅骨修补联合脑室-腹腔分流治疗脑外伤并脑积水疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志，2014，17（12）：87-88.
[20]杨立强.早期颅骨修补术及脑室腹腔分流术治疗脑外伤的临床效果分析[J].实用心脑肺血管病杂志，2013，21（3）：65-66.
[21]杜金涛，李晓丽，贾立川，等.妊娠期重症脑外伤合并脑积水孕妇接受早期颅骨修补联合脑室腹腔分流术的疗效[J].解放军预防医学杂志，2017，35（S1）：27-29.
（收稿日期：2018-06-25） （本文编辑：李莹莹）
【关键词】 早期颅骨修补联合脑室-腹腔分流术; 重度脑外伤; 脑积水
【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of early skull repair combined with ventriculo-peritoneal shunt in the treatment of hydrocephalus after severe traumatic brain injury.Method：A total of 114 patients with hydrocephalus after severe traumatic brain injury admitted in our hospital from February 2015 to October 2017 were selected as the study objects.According to the random number table method，they were divided into observation group（n=57）and control group（n=57）.The observation group was treated with early early skull repair combined with ventriculo-peritoneal（V-P）shunt.The patients were treated with craniotomy hematoma clearance and decompression of bone flaps removal after operation within 2 months，V-P shunt and skull repair were performed.The control group was treated with V-P shunt，the skull repair was performed after 3-6 months according to the recovery of the patients. The improvement of hydrocephalus after operation 1 month，prognosis after operation 6 months and complications between the two groups were observed and compared.Result：After operation 1 month，the total effective rate of hydrocephalus improvement in the observation group was significantly higher than that in the control group，the difference was statistically significant（字2=5.684，P=0.017）.After operation 6 months，the Glasgow prognosis score（GOS）effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group，the difference was statistically significant（字2=4.293，P=0.038）.The incidence of postoperative complications in the observation group was 17.54%（10/57），which was significantly lower than 54.39%（31/57）in the control group，the difference was statistically significant（字2=16.797，P=0.001）.Conclusion：Early skull repair combined with ventriculo-peritoneal shunt is effective and safe in the treatment of hydrocephalus after severe traumatic brain injury.It is worthy of clinical application. 【Key words】 Early skull repair combined with ventriculo-peritoneal shunt; Severe traumatic brain injury; Hydrocephalus
First-author’s address：Maoming Dianbai District People’s Hospital，Maoming 525400，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.03.035
腦积水是重度脑外伤常见并发症之一，多为开颅清除血肿并骨瓣减压术所致[1]。颅骨修补术后并脑积水者需先行脑室-腹腔（ventriculo-peritoneal，V-P）分流术，其也是临床治疗重度脑外伤术后并发脑积水的常规术式，具有良好的治疗效果[2]。但长期临床实践显示，V-P分流术后再择期行颅骨修补容易导致患者出现脑组织塌陷，加重脑移位[3-5]。部分患者会诱发分流过度，导致颅骨修补术后硬膜下积液或血肿，严重影响患者术后脑神经恢复。其次，多次手术和麻醉也容易影响预后，增加患者痛苦，因此有学者指出V-P分流术同期行颅骨修补术治疗重度脑外伤术后并脑积水[6]。本研究中，对本院收治的重度脑外伤术后并脑积水的临行早期颅骨修补联合V-P分流术治疗，获得了令人满意的治疗，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2015年2月-2017年10月本院收治的重度脑外伤术后并脑积水患者114例作为研究对象，纳入标准：参考《神经外科学》均被确诊为重度脑外伤术后并脑积水[7];格拉斯哥昏迷（GCS）评分均为3～8分;均有较大颅骨缺损且具备手术指征;术前一般状况均良好;临床资料均完整;所有患者及家属均知晓本次研究并签署知情同意书。排除标准：合并恶性肿瘤;重要器官和胸腹四肢严重损伤;既往有脑积水病史或开颅手术史;生存时间短于6个月。按照随机数字表法将其分为观察组（n=57）和对照组（n=57）。本研究已经医院医学伦理委员会审批通过。
1.2 方法 两组术前常规备皮，术前30 min静脉滴注抗生素预防感染。观察组全麻后取仰卧位，选择侧脑室三角区为穿刺点穿刺脑室，待穿刺针有突破感后拔出针芯，置入脑室端分流管至适当长度，剪断导管，连接单向泵，确定通畅后固定，缓慢释放适量脑脊液。取同测下腹中线旁3 cm处做腹部切口，逐层切开至腹膜，将捅条自额、耳后、颈部、胸部至腹部穿通皮下隧道，引出分流管腹腔端，测试通畅后切开腹膜，置腹腔端于腹腔内并加以固定。待颅内压控制良好、膨出脑组织回缩到与骨窗持平后，即行颅骨修补术。沿原手术切口切开至皮下层，显露骨窗，分离皮肌瓣。根据颅骨缺损部位数字化形成的钛网消毒，覆盖并固定在颅骨缺损处，再将缺损中央的硬脑膜使用丝线悬吊在颅骨补片上，逐层缝合头皮，置引流管，适当加压包扎。术后常规抗生素预防感染，密切观察引流管变化，并术后48 h内拔出。对照组先行V-P分流术，3～6个月后根据患者恢复情况再行颅骨修补术，操作方法同观察组。
1.3 观察指标与判定标准 （1）观察两组术后1个月的脑积水改善情况，以头围作为患者脑积水治疗效果的评价指标，治疗后头围恢复正常范围内为显效;治疗后头围稍高于正常范围为有效;治疗后头围明显高于正常范围为无效[8]。总有效=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。（2）观察两组术后6个月的预后情况，参照格拉斯哥预后评分（glasgow outcome scale，GOS）标准评价患者预后情况：GOS评分5分，患者略有缺陷但可正常生活和工作为恢复良好;4分，患者虽然残疾但可独立生活并在他人帮助下进行工作外为轻度残疾;3分，患者残疾程度需要其他人照顾生活起居为重度残疾;2分，患者仅随着睡眠、清醒周期等最小反应时睁开眼睛为植物生存;1分，患者死亡[9]。GOS有效率=（恢复良好例数+轻度残疾例数）/总例数×100%。（3）记录两组术后并发症的发生情况，包括分流管移位堵塞、感染、重硬膜下积液血肿、过度分流、积液水肿。
1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 观察组男39例，女18例;年龄18～75岁，平均（45.98±14.98）岁;入院时GCS评分3～8分，平均（5.87±1.01）分;致伤原因：交通事故24例，高处坠落18例，重物撞击9例，其他6例。对照组男33例，女24例;年龄18～75岁，平均（47.21±15.32）岁;入院时GCS评分3～8分，平均（5.90±0.97）分;致伤原因：交通事故26例，高处坠落17例，重物撞击8例，其他6例。两组患者的性别、年龄、入院时GCS评分及致伤原因等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组术后1个月的脑积水改善情况比较 术后1个月，观察组的脑积水改善总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（字2=5.684，P=0.017），见表1。
2.3 两组术后6个月预后情况比较 术后6个月，观察组GOS有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（字2=4.293，P=0.038），见表2。
2.4 两组术后并发症发生情况比较 观察组术后并发症发生率为17.54%（10/57）明显低于对照组54.39%（31/57），差异有统计学意义（字2=16.797，P=0.001），见表3。
3 讨论
近年来，越来越多的研究指出相对于其他术式，早期颅骨修补联合V-P分流术在治疗重度脑外伤术后并脑积水方面具有更多优势[10-11]。表现在早期颅骨修补联合V-P分流术降低了二次手术对患者带来的风险，同时早期颅骨修补也能尽早修复恢复颅腔解剖形态，减少颅脑组织损伤，有利于正常颅内压以及脑生理功能的恢复。其次，研究显示早期颅骨修补联合V-P分流术还有助于改善脑脊液流体动力学和局部脑组织血流动力学，促进神经功能恢复，并避免分流过度导致脑组织移位[12]。同时，研究还显示早期颅骨修补联合V-P分流后，颅脑损伤患者对疾病的精神负担也显著降低，有助于患者心理状态和急性期的功能锻炼，最大限度改善自觉症状[13-16]。王铮铮等[17]研究中，采用早期颅骨修补联合V-P分流术治疗32例重度脑外伤术后并脑积水患者，其术后BI指数和Fugl-Meyer运动功能评分均明显高于常规手术，GCS优良率和GOS总有效率均明显高于常规手术，并发症总发生率明显低于常规手术，差异均有统计学意义（P<0.05）。本研究中，术后1个月，观察组的脑积水改善总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（字2=5.684，P=0.017）。术后6个月，观察组的GOS有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（字2=4.293，P=0.038）。观察组术后并发症发生率为17.54%（10/57）明显低于对照组54.39%（31/57），差异有统计学意义（字2=16.797，P=0.001），与王铮铮和其他过往研究结果一致。早期颅骨修补联合V-P分流术相对于常规术式能显著改善重度脑外伤术后并脑积水患者的脑积水症状和预后，降低术后并发症的发生[18-21]。 综上所述，早期颅骨修补联合脑室-腹腔分流术治疗重度脑外伤术后并脑积水效果显著，安全性高，值得臨床推广应用。
参考文献
[1]周平，邓燕，王辉，等.颅骨修补术后并发症危险因素分析[J].国际神经病学神经外科学杂志，2016，43（3）：202-205.
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（收稿日期：2018-06-25） （本文编辑：李莹莹）