目的:为发生万古霉素致急性肾损伤(AKI)的患者的药学监护提供参考。方法:对我院2017年9月收治的1例万古霉素致AKI后通过血浆置换术救治的老年患者的临床资料进行回顾性分析,结合临床药学专业知识,从患者抗感染治疗方案、AKI发生高危因素及救治措施等方面进行分析,并在出现药物不良反应后复习相关文献,总结经验教训,提出老年患者使用万古霉素后出现AKI后的解决措施,并实施全程药学监护。结果与结论:在该病例治疗期间,医师经验性选用万古霉素抗感染治疗并发生AKI;临床药师分析患者为老年女性,具备高危因素(肾功能生理性减弱、超过万古霉素推荐使用剂量、用药时间过长)且已发生AKI,建议立即停用万古霉素并行血浆置换术(置换时间1.5 h,置换血浆1 300 mL)救治,第2日查万古霉素血药谷浓度快速下降(31.3→19.7μg/mL),患者肾功能开始恢复(血肌酐:160.6→136.5μmol/L;肌酐清除率:19.49→22.94 mL/min;肾小球滤过率:29.00→35.30 mL/min),AKI减轻。通过对本案例的分析,建议临床对万古霉素在老年患者中的使用应更加谨慎,应认真评估危险因素、权衡利弊、评估肾功能、个体化调整药物剂量。临床药师应加强对使用万古霉素患者的药学监护,协助临床避免不良事件的发生,保障用药安全、合理。