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摘要：目的： 观察锁定钢板治疗不稳定性桡骨远端骨折的临床疗效。方法 ：自2010年10月-2014月年对45例不稳定型桡骨远端骨折患者采用锁定钢板于桡骨掌侧内固定。结果45例中，随访6-24个月后按Sarmiento标准进行腕关节功能评定，优28例，良15例，可2例，总有效率90.1%。结论： 锁定钢板治疗不稳定型桡骨远端骨折疗效肯定。
关键词：锁定钢板；桡骨远端骨折；疗效观察
桡骨远端骨折约占全身骨折的1/6，其中约1/4累及关节面，对桡骨远端不稳定性骨折，特别是波及关节面的骨折，手法复位困难，石膏也难以达到稳定的固定，而且并发症多见[1]。对于桡骨远端的粉碎性骨折和关节面破坏严重的不稳定性骨折采用保守治疗效果不佳，因此主张手术治疗。2010年10月—2014年10月，我科对45例不稳定型桡骨远端骨折患者采用锁定钢板内固定，取得较好的疗效，现报告如下：
1.资料与方法
1.1 一般资料：本组45例中，男14例，女31例；年龄35～75岁，平均50岁；根据AO分型[2]标准，（A2型）8例，（A3型5例），（B2型）2例，（B3型）12例，（C1型）10例，（C2）型3例，（C3型）5例。受伤至手术时间为2～6 d，平均4.5 d。本组病例术前均行手法复位小夹板固定，但复位后效果不佳或复位后再次移位而实行手术。
1.2 方法
1.2.1 手术方法 麻醉完成后，常规消毒铺巾，上气囊止血带。采用桡骨远端掌侧，由远端侧腕横纹向近端作直切口，从桡侧腕屈肌侧边缘进入。切开部分旋前方肌，于旋前方肌桡侧止点内侧约2mm处切开旋前方肌，充分剥离显露桡骨远端骨折，清理关节腔，将关节面复位平整，2枚克氏针交叉固定碎骨块临时固定，若复位后干骺端残留骨缺损，需要同时进行人工骨移植。骨折复位成功后，在C形臂X线透视引导下确定掌侧钢板的放置位置并在椭圆孔或滑动孔拧入1枚螺钉以可以调整位置，用2.5mm的钻钻入椭圆孔的中心位置，并置入3.5mm的自攻钉，远端拧入3枚锁定螺钉，经C形臂X光机透视确定螺钉未进入关节面，近端拧入2-3枚螺钉。术中根据骨折端缺损情况，必要时行植骨处理。断端固定稳定后拔出临时固定克氏针，常规冲洗、缝合伤口，术后无需外固定。
1.2.2 术后第1天即可开始远端指间关节和掌指关节的主动活动，1周后开始腕关节功能性锻炼。
I.3 疗效评定腕关节功能按照Sarmiento标准[3]进行评定。
优：骨折对位满意，活动不受限，掌屈或背伸减少小于150；良：剧烈活动受限感，局部轻度疼痛，轻度畸形，掌屈或背伸减少150-300；可：腕关节经常疼痛，掌屈或背伸3O0～500；差：骨折不愈合或者畸形，腕关节疼痛厉害，掌屈或者背伸减少>500；
2 结果
本组45例患者术后均获得随访，随访时间3—24个月，平均12个月，均骨性愈合，功能恢复良好，复查X片均显示桡骨远端关节面平整，无骨不连、感染或神经、肌腱损伤，未出现钢板、螺钉松动断裂等并发症发生。按Sarmiento标准进行评定，其中优28例，良15例，可2例，优良率90.1%
3 讨论
桡骨远端骨折是老年人最常见的骨折之一，对于多数老年患者桡骨远端简单的稳定骨折，采用手法复位石膏固定的临床疗效满意。桡骨远端不稳定骨折是桡骨远端骨折中损伤严重的一种类型。桡骨远端骨折常波及腕关节面，由于其稳定性较差、皮质骨粉碎、松质骨压缩及关节面塌陷使得关节面复位效果欠佳，复位后腕关节和前臂关节功能恢复情况较差[4]。传统的外固定方法如小夹板、石膏对骨折只能提供侧方挤压矫正力，对成角畸形的纠正有稳定作用，而对桡骨的轴向短缩没有直接效果，尤其是粉碎性骨折和斜行骨折，在腕部肌肉收缩力作用下，必然会丧失对桡骨短缩的纠正效果。导致桡腕及桡尺关节炎的发生，使腕关节持续性疼痛；同时外固定时间过长会导致关节活动受限、疼痛、僵硬，功能恢复不满意，使患者生活质量大大降低。桡骨远端骨折的不稳定骨折对腕关节功能影响极大，手术目的是尽可能保持骨折块血运、减少并支持仍待破坏的基础上争取最佳的解剖复位，并维持固定，将其对腕关节功能的影响降至最低。桡骨远端存在特有的解剖结构，正常时桡骨远端的关节面掌倾角为10-150，尺偏角为20-250，桡骨茎突长于尺骨茎突约12mm[5]。掌侧切开复位内固定可最大程度的消除关节面台阶，提供有效的固定，有利于早期进行功能锻炼，减少畸形愈合、神经卡压和减少腕关节僵硬、疼痛、创伤性关节等并发症的发生，最大程度恢复腕关节功能[6]。本组病例均采用手术治疗，不稳定性骨折复位基本能达到解剖复位，骨折断端固定牢固，术后能够早期功能锻炼，功能恢复均良好。术中克氏针的运用使关节面的解剖复位及掌倾角、尺偏角的纠正恢复变得轻松。锁定加压钢板系统将加压系统与钉板自锁系统融为一体，可使骨折块间达到加压固定。螺钉与钢板具有成角稳定性，相当于内支架，对骨膜的损伤更小，更符合微创原则，螺丝钉松动发生率更低，固定强度明显增加，因此，可有效避免骨折复位再移位或复位丢失。
早期功能锻炼也是桡骨远端骨折恢复的重要步骤，早期功能锻炼可防止腕关节僵硬，减少并发症的发生，使腕关节功能得到最大程度的恢复。
综上所述，锁定钢板治疗不稳定型桡骨远端不稳定性骨折可以产生良好的疗效，既能很好地保护骨折断端软组织的血供，又可以为骨折断端提供较稳定的固定作用，从而有利于骨折的愈合和早期功能锻炼。
参考文献：
[1]姜保国，张殿英，傅中国，徐海林，李剑.桡骨远端粉碎性骨折及关节内骨折的手术治疗.中华骨科杂志，2002，22：80—83.
[2]王满宜，杨庆铭，曾炳芳等，骨折治疗的AO原则.北京.华夏出版社.2002.358.
[3] Voche p.Merle M，Dautel G.Non-articular matunions of thedistal radius ： evaluation and techniques of correcton.RevChir Ohop Reparatrice Appar Mot，2001，87（3）：263—275.
[4]张雄.桡骨骨折治疗21例[J].中外医疗，2008，1（a）：20.
[5] 戴国锋，王月兰，孙刚，等.上肢骨折和脱位/骨折手册[M].第2版.北京；人民军医出版社，2008：228.
[6] 鲁宁，张春，张晓文。掌侧锁定钢板内固定治疗桡骨远端骨折40例.浙江临床医学，2014，16（8）：1281-1282.
关键词：锁定钢板；桡骨远端骨折；疗效观察
桡骨远端骨折约占全身骨折的1/6，其中约1/4累及关节面，对桡骨远端不稳定性骨折，特别是波及关节面的骨折，手法复位困难，石膏也难以达到稳定的固定，而且并发症多见[1]。对于桡骨远端的粉碎性骨折和关节面破坏严重的不稳定性骨折采用保守治疗效果不佳，因此主张手术治疗。2010年10月—2014年10月，我科对45例不稳定型桡骨远端骨折患者采用锁定钢板内固定，取得较好的疗效，现报告如下：
1.资料与方法
1.1 一般资料：本组45例中，男14例，女31例；年龄35～75岁，平均50岁；根据AO分型[2]标准，（A2型）8例，（A3型5例），（B2型）2例，（B3型）12例，（C1型）10例，（C2）型3例，（C3型）5例。受伤至手术时间为2～6 d，平均4.5 d。本组病例术前均行手法复位小夹板固定，但复位后效果不佳或复位后再次移位而实行手术。
1.2 方法
1.2.1 手术方法 麻醉完成后，常规消毒铺巾，上气囊止血带。采用桡骨远端掌侧，由远端侧腕横纹向近端作直切口，从桡侧腕屈肌侧边缘进入。切开部分旋前方肌，于旋前方肌桡侧止点内侧约2mm处切开旋前方肌，充分剥离显露桡骨远端骨折，清理关节腔，将关节面复位平整，2枚克氏针交叉固定碎骨块临时固定，若复位后干骺端残留骨缺损，需要同时进行人工骨移植。骨折复位成功后，在C形臂X线透视引导下确定掌侧钢板的放置位置并在椭圆孔或滑动孔拧入1枚螺钉以可以调整位置，用2.5mm的钻钻入椭圆孔的中心位置，并置入3.5mm的自攻钉，远端拧入3枚锁定螺钉，经C形臂X光机透视确定螺钉未进入关节面，近端拧入2-3枚螺钉。术中根据骨折端缺损情况，必要时行植骨处理。断端固定稳定后拔出临时固定克氏针，常规冲洗、缝合伤口，术后无需外固定。
1.2.2 术后第1天即可开始远端指间关节和掌指关节的主动活动，1周后开始腕关节功能性锻炼。
I.3 疗效评定腕关节功能按照Sarmiento标准[3]进行评定。
优：骨折对位满意，活动不受限，掌屈或背伸减少小于150；良：剧烈活动受限感，局部轻度疼痛，轻度畸形，掌屈或背伸减少150-300；可：腕关节经常疼痛，掌屈或背伸3O0～500；差：骨折不愈合或者畸形，腕关节疼痛厉害，掌屈或者背伸减少>500；
2 结果
本组45例患者术后均获得随访，随访时间3—24个月，平均12个月，均骨性愈合，功能恢复良好，复查X片均显示桡骨远端关节面平整，无骨不连、感染或神经、肌腱损伤，未出现钢板、螺钉松动断裂等并发症发生。按Sarmiento标准进行评定，其中优28例，良15例，可2例，优良率90.1%
3 讨论
桡骨远端骨折是老年人最常见的骨折之一，对于多数老年患者桡骨远端简单的稳定骨折，采用手法复位石膏固定的临床疗效满意。桡骨远端不稳定骨折是桡骨远端骨折中损伤严重的一种类型。桡骨远端骨折常波及腕关节面，由于其稳定性较差、皮质骨粉碎、松质骨压缩及关节面塌陷使得关节面复位效果欠佳，复位后腕关节和前臂关节功能恢复情况较差[4]。传统的外固定方法如小夹板、石膏对骨折只能提供侧方挤压矫正力，对成角畸形的纠正有稳定作用，而对桡骨的轴向短缩没有直接效果，尤其是粉碎性骨折和斜行骨折，在腕部肌肉收缩力作用下，必然会丧失对桡骨短缩的纠正效果。导致桡腕及桡尺关节炎的发生，使腕关节持续性疼痛；同时外固定时间过长会导致关节活动受限、疼痛、僵硬，功能恢复不满意，使患者生活质量大大降低。桡骨远端骨折的不稳定骨折对腕关节功能影响极大，手术目的是尽可能保持骨折块血运、减少并支持仍待破坏的基础上争取最佳的解剖复位，并维持固定，将其对腕关节功能的影响降至最低。桡骨远端存在特有的解剖结构，正常时桡骨远端的关节面掌倾角为10-150，尺偏角为20-250，桡骨茎突长于尺骨茎突约12mm[5]。掌侧切开复位内固定可最大程度的消除关节面台阶，提供有效的固定，有利于早期进行功能锻炼，减少畸形愈合、神经卡压和减少腕关节僵硬、疼痛、创伤性关节等并发症的发生，最大程度恢复腕关节功能[6]。本组病例均采用手术治疗，不稳定性骨折复位基本能达到解剖复位，骨折断端固定牢固，术后能够早期功能锻炼，功能恢复均良好。术中克氏针的运用使关节面的解剖复位及掌倾角、尺偏角的纠正恢复变得轻松。锁定加压钢板系统将加压系统与钉板自锁系统融为一体，可使骨折块间达到加压固定。螺钉与钢板具有成角稳定性，相当于内支架，对骨膜的损伤更小，更符合微创原则，螺丝钉松动发生率更低，固定强度明显增加，因此，可有效避免骨折复位再移位或复位丢失。
早期功能锻炼也是桡骨远端骨折恢复的重要步骤，早期功能锻炼可防止腕关节僵硬，减少并发症的发生，使腕关节功能得到最大程度的恢复。
综上所述，锁定钢板治疗不稳定型桡骨远端不稳定性骨折可以产生良好的疗效，既能很好地保护骨折断端软组织的血供，又可以为骨折断端提供较稳定的固定作用，从而有利于骨折的愈合和早期功能锻炼。
参考文献：
[1]姜保国，张殿英，傅中国，徐海林，李剑.桡骨远端粉碎性骨折及关节内骨折的手术治疗.中华骨科杂志，2002，22：80—83.
[2]王满宜，杨庆铭，曾炳芳等，骨折治疗的AO原则.北京.华夏出版社.2002.358.
[3] Voche p.Merle M，Dautel G.Non-articular matunions of thedistal radius ： evaluation and techniques of correcton.RevChir Ohop Reparatrice Appar Mot，2001，87（3）：263—275.
[4]张雄.桡骨骨折治疗21例[J].中外医疗，2008，1（a）：20.
[5] 戴国锋，王月兰，孙刚，等.上肢骨折和脱位/骨折手册[M].第2版.北京；人民军医出版社，2008：228.
[6] 鲁宁，张春，张晓文。掌侧锁定钢板内固定治疗桡骨远端骨折40例.浙江临床医学，2014，16（8）：1281-1282.