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【中图分类号】 R445 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2015）01-0295-01
1 病例简介
患者男性，58岁，因“右眼被木柴击伤后4天”入院。患者于4天前右眼不慎被木柴击伤，出现右眼疼痛、发红、流泪、畏光等症状。与当地医院就诊，诊断为“病毒性角膜炎”，给予抗炎等治疗，未见明显好转。近两日出现明显视力下降，遂来我院就诊，门诊以“右眼病毒性角膜溃疡”收入院。入院查体，全身情况：体温36.5 ℃，脉搏80次/分，呼吸22次/分，血压120/75 mmHg，神智清楚。专科情况：右眼视力指数/眼前，左眼视力1.0。右眼眼压Tn（指测法正常），左眼眼压12.1 mmHg。右眼结膜充血，角膜水肿，中央可见一环形溃疡灶，直径约3 mm。周围见一环形病灶，基质浸润明显。上方可见长约6 mm板层裂伤，下方前房积脓约1 mm。角膜知觉减退，瞳孔正常大小，对光反射尚可，前房深浅可，余窥不清。左眼未见明显异常。入院时初步诊断为：右眼病毒性角膜溃疡。入院后行前节OCT、角膜刮片、真菌培养及共焦显微镜等检查，以进一步明确诊断。共聚焦显微镜检查，示患眼角膜基质层间大量真菌菌丝。立即给予抗真菌药物治疗：5%那他霉素滴眼液联合0.2 %氟康唑滴眼液第一个24小时1次/0.5小时，第二个24小时1次/1小时，后改1次/2小时，迪克罗眼胶2次/天，氟康唑注射液静脉滴注，0.2 g/天，首次剂量加倍，连用5天后改口服伊曲康唑，并监测肝肾功能。因患者病情较重，术前征得患者同意和合作并签署同意书，于入院后第2天在局麻下行右眼角膜清创术。术后第5天，患者角膜溃疡苔被明显减少，覆盖少许那他霉素液，房水闪辉（+），前房积脓基本消失，裸眼视力手动/40 cm。复查共聚焦显微镜检查，示患眼角膜基质真菌菌丝基本消失。患者痊愈出院后，嘱其定期复查。术后60天，结膜充血消退，角膜表面遗留直径约6 mm灰白色斑翳，裸眼视力0.15。复查共聚焦显微镜检查，患眼角膜基质未见真菌菌丝。
A 治疗前溃疡灶直径约5*5 mm，周边角膜水肿明显，并可见伪足影及少许内皮斑块，房水闪辉（++），下方积脓高约2.5 mm，OCT提示浸润深度约1/2 CT，裸眼视力指数/眼前;B 术后第5天，溃疡苔被明显减少，覆盖少许那他霉素液，房水闪辉（+），前房积脓基本消失，裸眼视力手动/40 cm;C 术后60天，结膜充血消退，角膜表面遗留直径约6 mm灰白色斑翳，裸眼视力0.15;D 治疗前共聚焦显微镜检查，示患眼角膜基质层间大量真菌菌丝;E 术后第5天复查共聚焦显微镜检查，示患眼角膜基质真菌菌丝基本消失;F 术后60天复查共聚焦显微镜检查，患眼角膜基质未见真菌菌丝。
2 讨论
真菌性角膜溃疡是一种严重的致盲性眼病，其发病多与植物性外伤相关，是目前发展中国家导致失明或眼球摘除第一位的角膜病变。流行病学研究显示，我国真菌性角膜溃疡患者以中、老年农民居多，且平均患病年龄有逐渐增大趋势。真菌性角膜溃疡一经确诊，应立即给予局部和全身的抗真菌药物治疗。由于老年人防护意识及就医意识相对较差，加之基层医院诊断、治疗的不规范，往往耽误了最佳的治疗时机，是当前比较棘手的问题。因此，通过对真菌性角膜炎的早期诊断，能够降低发生角膜穿孔、眼内炎等并发症的风险，避免造成不可挽回的视力丧失。
传统的眼科检查方法对于真菌性角膜感染的诊断能力十分有限。涂片检查尤其是KOH湿片法简便易行，是早期快速诊断真菌感染的有效方法，不同部位可反复取材阳性率可达33 %-97 %不等。角膜刮片培养是诊断感染性角膜炎的金标准。角膜活体共聚焦显微镜的出现，使得活体观察眼表组织及细胞结构的生理、病理变化成为可能。作为一种新型的诊断工具，相对于传统的光学显微镜和电镜检查，共聚焦显微镜不但具有高分辨率和高放大倍数等优点，且能在三维空间，实时、具体条件下对角膜组织各层进行无损伤的光学断层扫描成像。目前已广泛用于感染性角膜炎的诊断及随访，提高的角膜疾病的诊断效率。我国常见致病真菌为丝状真菌，其形态在共聚焦显微镜观察下清晰可辩，文献报道其敏感性高达94 %，特异度达78 % 。本研究应用共焦显微镜观察了一例真菌性角膜溃疡患者的角膜组织结构，在实践中具体探讨角膜活体共聚焦显微镜在角膜疾病中的诊断价值和应用情况。特点如下：患者有明确的植物性眼外伤史，出现迁延不愈的角膜溃疡。一经我院共聚焦显微镜确诊为真菌性角膜炎，早期多种抗真菌药物的联合，同时选择合适的手术干预时机及方式，治疗后症状迅速改善。根据本实验观察结果，我们认为：在对待这类不能明确病原体的患者时，应密切观察病变进展，及时行共聚焦显微镜检查以明确诊断。共聚焦显微镜应用于真菌性角膜溃疡的检查，可有效避免漏诊和误诊，为诊断和治疗提供准确的影像学资料。
总之，活体共聚焦显微镜作为一种新兴检查手段，目前已成为真菌性角膜炎诊断中的重要手段。相较于传统的检查方法，具有快速、准确、无创、可反复检查的优点，有希望取代角膜刮片镜检，成为真菌性角膜炎诊断中的首选方法。角膜共聚焦技术还尚未完善，仅凭共聚焦图像还难以准确区分真菌种属，目前仍需要依靠真菌培养及PCR检查来进一步鉴定。下一步的发展主要应集中于如何提高其分辨率，形成统一的规范化的操作体系以及减轻患者在操作过程中的不适以取得更好的配合等。相信随着共聚焦显微镜检查的不断改进与完善，其对眼科学的发展将会起到越来越重要的作用。
参考文献
[1] 史伟云，刘明娜，王婷等.重视感染性角膜炎病原学的诊断[J].中华眼科杂志，2007，43（7）：579-582.
[2] Xie L， Zhong W， Shi W， et al. Spectrum of fungal keratitis in north China[J]. Ophthalmology， 2006， 113（11）： 1943-1948.
[3] 谢立信.真菌性角膜炎[J].中华眼科杂志， 2003， 39（1 0）： 638-640.
通信作者：邢怡桥
1 病例简介
患者男性，58岁，因“右眼被木柴击伤后4天”入院。患者于4天前右眼不慎被木柴击伤，出现右眼疼痛、发红、流泪、畏光等症状。与当地医院就诊，诊断为“病毒性角膜炎”，给予抗炎等治疗，未见明显好转。近两日出现明显视力下降，遂来我院就诊，门诊以“右眼病毒性角膜溃疡”收入院。入院查体，全身情况：体温36.5 ℃，脉搏80次/分，呼吸22次/分，血压120/75 mmHg，神智清楚。专科情况：右眼视力指数/眼前，左眼视力1.0。右眼眼压Tn（指测法正常），左眼眼压12.1 mmHg。右眼结膜充血，角膜水肿，中央可见一环形溃疡灶，直径约3 mm。周围见一环形病灶，基质浸润明显。上方可见长约6 mm板层裂伤，下方前房积脓约1 mm。角膜知觉减退，瞳孔正常大小，对光反射尚可，前房深浅可，余窥不清。左眼未见明显异常。入院时初步诊断为：右眼病毒性角膜溃疡。入院后行前节OCT、角膜刮片、真菌培养及共焦显微镜等检查，以进一步明确诊断。共聚焦显微镜检查，示患眼角膜基质层间大量真菌菌丝。立即给予抗真菌药物治疗：5%那他霉素滴眼液联合0.2 %氟康唑滴眼液第一个24小时1次/0.5小时，第二个24小时1次/1小时，后改1次/2小时，迪克罗眼胶2次/天，氟康唑注射液静脉滴注，0.2 g/天，首次剂量加倍，连用5天后改口服伊曲康唑，并监测肝肾功能。因患者病情较重，术前征得患者同意和合作并签署同意书，于入院后第2天在局麻下行右眼角膜清创术。术后第5天，患者角膜溃疡苔被明显减少，覆盖少许那他霉素液，房水闪辉（+），前房积脓基本消失，裸眼视力手动/40 cm。复查共聚焦显微镜检查，示患眼角膜基质真菌菌丝基本消失。患者痊愈出院后，嘱其定期复查。术后60天，结膜充血消退，角膜表面遗留直径约6 mm灰白色斑翳，裸眼视力0.15。复查共聚焦显微镜检查，患眼角膜基质未见真菌菌丝。
A 治疗前溃疡灶直径约5*5 mm，周边角膜水肿明显，并可见伪足影及少许内皮斑块，房水闪辉（++），下方积脓高约2.5 mm，OCT提示浸润深度约1/2 CT，裸眼视力指数/眼前;B 术后第5天，溃疡苔被明显减少，覆盖少许那他霉素液，房水闪辉（+），前房积脓基本消失，裸眼视力手动/40 cm;C 术后60天，结膜充血消退，角膜表面遗留直径约6 mm灰白色斑翳，裸眼视力0.15;D 治疗前共聚焦显微镜检查，示患眼角膜基质层间大量真菌菌丝;E 术后第5天复查共聚焦显微镜检查，示患眼角膜基质真菌菌丝基本消失;F 术后60天复查共聚焦显微镜检查，患眼角膜基质未见真菌菌丝。
2 讨论
真菌性角膜溃疡是一种严重的致盲性眼病，其发病多与植物性外伤相关，是目前发展中国家导致失明或眼球摘除第一位的角膜病变。流行病学研究显示，我国真菌性角膜溃疡患者以中、老年农民居多，且平均患病年龄有逐渐增大趋势。真菌性角膜溃疡一经确诊，应立即给予局部和全身的抗真菌药物治疗。由于老年人防护意识及就医意识相对较差，加之基层医院诊断、治疗的不规范，往往耽误了最佳的治疗时机，是当前比较棘手的问题。因此，通过对真菌性角膜炎的早期诊断，能够降低发生角膜穿孔、眼内炎等并发症的风险，避免造成不可挽回的视力丧失。
传统的眼科检查方法对于真菌性角膜感染的诊断能力十分有限。涂片检查尤其是KOH湿片法简便易行，是早期快速诊断真菌感染的有效方法，不同部位可反复取材阳性率可达33 %-97 %不等。角膜刮片培养是诊断感染性角膜炎的金标准。角膜活体共聚焦显微镜的出现，使得活体观察眼表组织及细胞结构的生理、病理变化成为可能。作为一种新型的诊断工具，相对于传统的光学显微镜和电镜检查，共聚焦显微镜不但具有高分辨率和高放大倍数等优点，且能在三维空间，实时、具体条件下对角膜组织各层进行无损伤的光学断层扫描成像。目前已广泛用于感染性角膜炎的诊断及随访，提高的角膜疾病的诊断效率。我国常见致病真菌为丝状真菌，其形态在共聚焦显微镜观察下清晰可辩，文献报道其敏感性高达94 %，特异度达78 % 。本研究应用共焦显微镜观察了一例真菌性角膜溃疡患者的角膜组织结构，在实践中具体探讨角膜活体共聚焦显微镜在角膜疾病中的诊断价值和应用情况。特点如下：患者有明确的植物性眼外伤史，出现迁延不愈的角膜溃疡。一经我院共聚焦显微镜确诊为真菌性角膜炎，早期多种抗真菌药物的联合，同时选择合适的手术干预时机及方式，治疗后症状迅速改善。根据本实验观察结果，我们认为：在对待这类不能明确病原体的患者时，应密切观察病变进展，及时行共聚焦显微镜检查以明确诊断。共聚焦显微镜应用于真菌性角膜溃疡的检查，可有效避免漏诊和误诊，为诊断和治疗提供准确的影像学资料。
总之，活体共聚焦显微镜作为一种新兴检查手段，目前已成为真菌性角膜炎诊断中的重要手段。相较于传统的检查方法，具有快速、准确、无创、可反复检查的优点，有希望取代角膜刮片镜检，成为真菌性角膜炎诊断中的首选方法。角膜共聚焦技术还尚未完善，仅凭共聚焦图像还难以准确区分真菌种属，目前仍需要依靠真菌培养及PCR检查来进一步鉴定。下一步的发展主要应集中于如何提高其分辨率，形成统一的规范化的操作体系以及减轻患者在操作过程中的不适以取得更好的配合等。相信随着共聚焦显微镜检查的不断改进与完善，其对眼科学的发展将会起到越来越重要的作用。
参考文献
[1] 史伟云，刘明娜，王婷等.重视感染性角膜炎病原学的诊断[J].中华眼科杂志，2007，43（7）：579-582.
[2] Xie L， Zhong W， Shi W， et al. Spectrum of fungal keratitis in north China[J]. Ophthalmology， 2006， 113（11）： 1943-1948.
[3] 谢立信.真菌性角膜炎[J].中华眼科杂志， 2003， 39（1 0）： 638-640.
通信作者：邢怡桥