论文部分内容阅读
作者单位：643000 四川省自贡市第一人民医院
通讯作者：钟强
【关键词】
1 病例介绍
患者，女，59岁，因“呕血3小时”于2010年2月3日来笔者所在医院就诊。患者入院前3 h无明显原因出现呕吐暗红色血液1次，量约100 g，含血凝块，伴恶心、头昏、昏厥1次，不伴腹痛等，入院后解柏油样大便1次，量约150 g。既往史无特殊。入院查体：BP：83/57 mm Hg，中度贫血貌，上腹轻压痛，余无明显异常。实验室检查：血红蛋白63 g/L，血白细胞及血小板计数正常，血尿素氮12.8 mmol/L，血肌酐、转氨酶、胆红素、血糖均在正常范围，血白蛋白33.7 g/L，凝血检查各项均正常；血甲胎蛋白、癌胚抗原、总前列腺特异抗原、糖类抗原CA 19～9均在正常范围。入院后给予积极输血等治疗，胃镜检查示：食管及贲门未见异常，胃底见一大小4.0 cm×3.5 cm×1.8 cm新生物，表面溃疡形成（图1）。患者拒绝手术，签字出院。1月后，患者因腹痛1 d于2010年3月23日再次来笔者所在医院就诊。不伴呕血、黑便、腹胀等。入院后查体：生命体征正常，上腹轻压痛，无腹膜刺激征，肠鸣音正常。急诊胃镜：未见原胃底新生物，但可见黏膜自胃底开始脱垂入胃腔并沿胃小弯侧进入幽门（图2），胃镜无法进入幽门口。行胃超声造影：见数条沿胃小弯侧纵行排列的黏膜皱襞，呈放射状向贲门口集中；幽门孔呈间隙性规律开闭，形态自然，规整，造影剂通过顺畅；十二指肠球部近幽门口处见一大小4.1 cm×3.8 cm的圆形稍弱回声团，可见一细长的增强回声连于胃底部，其不随体位移动（图3）。遂行外科手术探查，术中发现：胃底处一4.5 cm×4.0 cm×2.0 cm大小肿块套叠于幽门，探查肝、脾、小肠、结肠及网膜未见异常，故行肿块切除。术后病理为胃间质瘤，大小4.5 cm×4.1 cm×1.9 cm，浸达黏膜下层。免疫组化：肿瘤细胞呈CD 117（+++）（图4），CD 34（+++），Vim（+++），S-100（-），SMA（灶性+）、Ki-67（<5%），P-CK（-）。诊断胃底间质瘤（潜在恶性）脱垂并套叠入幽门、嵌顿在十二指肠球部。
2 讨论
胃肠道间质瘤是消化道最常见的黏膜下肿瘤。其多发于胃和小肠，以胃部更为常见，胃的肿瘤生长多为膨胀性和外生性生长，有的呈带蒂状生长，可突出胃腔或腹膜腔生长，或两者兼而有之，以向胃腔内突出生长者最为多见。通常在胃镜下多表现为突入胃腔的半球形或球形黏膜下隆起，常单发，表面光滑，可见桥形皱襞及中心溃疡，触之质硬，表面黏膜可滑动［1］。由于病变位于黏膜下，故通过内镜下活检取材及病理检查的确诊率不高［2］。本病临床表现无特异性，早期常无任何自觉症状，随着肿瘤的不断生长，临床上才出现相应的症状，与肿瘤的部位、大小、是否引起梗阻、良恶性等有关，首发症状常表现为肿瘤坏死引起的消化道出血或仅表现为贫血；其次为原因不明的腹部不适、腹痛或者可扪及的腹部肿块，也可无明显临床症状而在检查时意外发现，最终确诊需靠病理及免疫组织化学分析。本病例以间断消化道出血为首发表现，内镜下表现比较少见，初次内镜见到肿瘤位于胃底部，高度怀疑间质瘤，患者拒绝手术。1月后因腹痛再次内镜检查见到胃底肿瘤造成黏膜脱垂入幽門的间接征象，并有胃腔变形，幽门不全梗阻，而没有直接看到肿瘤的镜下表现。由于肿瘤脱垂并套叠进入幽门到十二指肠，局部空间狭小，可能在内镜下难以看到肿瘤的面貌，给疾病的镜下诊断带来一定困难。因为肿瘤体积较大，并且在此种情况下容易发生缺血坏死造成反复消化道出血，而且还会引起幽门不全梗阻，因此有外科手术治疗的适应证，最终经手术切除肿瘤并且通过病理及免疫组织化学检查确诊为胃底间质瘤。术后患者恢复良好，顺利出院。通过本例患者及对胃肠间质瘤的文献复习，笔者认为胃间质瘤位于黏膜下，胃镜只能观察其大小及表现情况，故临床胃镜活检均难以确诊。特别当间质瘤改变原有位置时，更对临床诊断造成困难。这时，笔者及医护工作者应结合既往临床、内镜检查资料，积极完善超声内镜检查。无超声内镜的单位，则应完善CT、MRI、体外超声等相关检查，以便早发现、早诊断、早治疗。
参考文献
［1］ 李俊霞,柳平.胃间质瘤31例临床分析.中华内科杂志,2002,41（11）:41-11.
［2］ Martin TR,Onstad GR,Silvis SE,et al.Lift and cut biopsy technique for submucosal samling.Gastrointest Endose,1976,23:29-30.
（收稿日期：2011-04-28）
（本文编辑：郎威）
通讯作者：钟强
【关键词】
1 病例介绍
患者，女，59岁，因“呕血3小时”于2010年2月3日来笔者所在医院就诊。患者入院前3 h无明显原因出现呕吐暗红色血液1次，量约100 g，含血凝块，伴恶心、头昏、昏厥1次，不伴腹痛等，入院后解柏油样大便1次，量约150 g。既往史无特殊。入院查体：BP：83/57 mm Hg，中度贫血貌，上腹轻压痛，余无明显异常。实验室检查：血红蛋白63 g/L，血白细胞及血小板计数正常，血尿素氮12.8 mmol/L，血肌酐、转氨酶、胆红素、血糖均在正常范围，血白蛋白33.7 g/L，凝血检查各项均正常；血甲胎蛋白、癌胚抗原、总前列腺特异抗原、糖类抗原CA 19～9均在正常范围。入院后给予积极输血等治疗，胃镜检查示：食管及贲门未见异常，胃底见一大小4.0 cm×3.5 cm×1.8 cm新生物，表面溃疡形成（图1）。患者拒绝手术，签字出院。1月后，患者因腹痛1 d于2010年3月23日再次来笔者所在医院就诊。不伴呕血、黑便、腹胀等。入院后查体：生命体征正常，上腹轻压痛，无腹膜刺激征，肠鸣音正常。急诊胃镜：未见原胃底新生物，但可见黏膜自胃底开始脱垂入胃腔并沿胃小弯侧进入幽门（图2），胃镜无法进入幽门口。行胃超声造影：见数条沿胃小弯侧纵行排列的黏膜皱襞，呈放射状向贲门口集中；幽门孔呈间隙性规律开闭，形态自然，规整，造影剂通过顺畅；十二指肠球部近幽门口处见一大小4.1 cm×3.8 cm的圆形稍弱回声团，可见一细长的增强回声连于胃底部，其不随体位移动（图3）。遂行外科手术探查，术中发现：胃底处一4.5 cm×4.0 cm×2.0 cm大小肿块套叠于幽门，探查肝、脾、小肠、结肠及网膜未见异常，故行肿块切除。术后病理为胃间质瘤，大小4.5 cm×4.1 cm×1.9 cm，浸达黏膜下层。免疫组化：肿瘤细胞呈CD 117（+++）（图4），CD 34（+++），Vim（+++），S-100（-），SMA（灶性+）、Ki-67（<5%），P-CK（-）。诊断胃底间质瘤（潜在恶性）脱垂并套叠入幽门、嵌顿在十二指肠球部。
2 讨论
胃肠道间质瘤是消化道最常见的黏膜下肿瘤。其多发于胃和小肠，以胃部更为常见，胃的肿瘤生长多为膨胀性和外生性生长，有的呈带蒂状生长，可突出胃腔或腹膜腔生长，或两者兼而有之，以向胃腔内突出生长者最为多见。通常在胃镜下多表现为突入胃腔的半球形或球形黏膜下隆起，常单发，表面光滑，可见桥形皱襞及中心溃疡，触之质硬，表面黏膜可滑动［1］。由于病变位于黏膜下，故通过内镜下活检取材及病理检查的确诊率不高［2］。本病临床表现无特异性，早期常无任何自觉症状，随着肿瘤的不断生长，临床上才出现相应的症状，与肿瘤的部位、大小、是否引起梗阻、良恶性等有关，首发症状常表现为肿瘤坏死引起的消化道出血或仅表现为贫血；其次为原因不明的腹部不适、腹痛或者可扪及的腹部肿块，也可无明显临床症状而在检查时意外发现，最终确诊需靠病理及免疫组织化学分析。本病例以间断消化道出血为首发表现，内镜下表现比较少见，初次内镜见到肿瘤位于胃底部，高度怀疑间质瘤，患者拒绝手术。1月后因腹痛再次内镜检查见到胃底肿瘤造成黏膜脱垂入幽門的间接征象，并有胃腔变形，幽门不全梗阻，而没有直接看到肿瘤的镜下表现。由于肿瘤脱垂并套叠进入幽门到十二指肠，局部空间狭小，可能在内镜下难以看到肿瘤的面貌，给疾病的镜下诊断带来一定困难。因为肿瘤体积较大，并且在此种情况下容易发生缺血坏死造成反复消化道出血，而且还会引起幽门不全梗阻，因此有外科手术治疗的适应证，最终经手术切除肿瘤并且通过病理及免疫组织化学检查确诊为胃底间质瘤。术后患者恢复良好，顺利出院。通过本例患者及对胃肠间质瘤的文献复习，笔者认为胃间质瘤位于黏膜下，胃镜只能观察其大小及表现情况，故临床胃镜活检均难以确诊。特别当间质瘤改变原有位置时，更对临床诊断造成困难。这时，笔者及医护工作者应结合既往临床、内镜检查资料，积极完善超声内镜检查。无超声内镜的单位，则应完善CT、MRI、体外超声等相关检查，以便早发现、早诊断、早治疗。
参考文献
［1］ 李俊霞,柳平.胃间质瘤31例临床分析.中华内科杂志,2002,41（11）:41-11.
［2］ Martin TR,Onstad GR,Silvis SE,et al.Lift and cut biopsy technique for submucosal samling.Gastrointest Endose,1976,23:29-30.
（收稿日期：2011-04-28）
（本文编辑：郎威）