胎心率电子监护的临床应用

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  影响出生人口质量的因素很多,据统计,围产期原因占70%~80%[1]。充分发挥胎儿监护仪的临床作用,对降低围产儿死亡率有着重要意义。
  
  仪器方法
  采用国产泰山医学院围产监护研究中心研制的TS9802型分娩监护装置。方法:接通电源,开机3分钟,在安静状态下,孕妇取半卧位或左侧卧位,让孕妇露出腹部,行四步触诊,查清胎位,将探头放在腹壁最佳胎心音部位,对胎心率进行动态观察,连续监测胎心率、胎动及宫缩之间的关系,对胎儿状况作出估价。
  门诊监测:自孕32周后每1~2周酌情进行监测。病房监测:自入院待产至临产后酌情进行监护。对象为孕32周以后的所有孕妇,尤其是高危妊娠孕妇,年龄不限。因28周前,30%以上的胎儿尚未建立起成熟的缺氧应激的心率变化,妊娠30周胎儿宫内死亡发生概率基本稳定在1‰左右,据调查胎儿28~32周前出生后的死亡概率和中、重度残疾发生概率均超过15%[2],故AC0G建议产前胎儿监护最佳启动时机在妊娠32~34周。产前胎儿监护,监测20~40分钟,产时胎儿监护可以全产程连续监护或间断监护,即进入第一产程开始监护30分钟,然后每隔1~2小时监测15~20分钟,进入第二产程,连续监护,直至分娩结束。原理参见程氏等的《胎儿电子监护学》[3]
  临床意义:可随时了解胎儿在宫内的情况,特别是早期掌握胎儿宫内缺氧程度,及时采取积极有效的救治措施,同时观察到施救前后的效果。胎儿电子监护对适时结束分娩,降低围产儿死亡率,具有重要临床意义。
  
  监护图型及处理
  无应激试验(NST)和胎儿声振刺激试验(FVAST)(参照ACOG1994年推荐标准):①NST、FVAST反应型:20分钟有2次及2次以上的胎心率加速,加速辐度超过基线15次/分,加速时间至少持续15秒,说明胎儿储备功能好,没有缺氧,胎儿暂时在宫内无危害,无需处理,可继续妊娠。②无反应型:20分钟内无胎心率加速或仅有1次持续15秒的15次/分的加速,或监护40分钟以上的任何20分钟内均未见到2次或2次以上的持续15秒的15次/分的加速,则需寻找原因,及时处理,如吸氧后复查胎心监护,若仍为无反应型则行NS-CST或OCT试验。
  乳头刺激宫缩试验(NS-CST)和缩宫素激惹试验(OCT):如果NST和FVAST的结果不满意判断胎儿宫内情况或提示胎儿缺氧,常用NS-CST、OCT试验,在排除妊娠晚期出血、多胎妊娠、羊水过多或过少、先兆早产、胎膜早破和瘢痕子宫后进行。一般先进行NS-CST,在40分钟的NST基础上,孕妇用手或用乳头按摩催生仪按摩一侧乳头15分钟,无宫缩出现时同法按摩双侧乳头15分钟,若出现10分钟内有3次持续40~60秒的子宫收缩,则记录分析胎心宫缩图。若45分钟以上仍无满意子宫收缩,应改用OCT:以2mIU/分的初始速度静脉滴注催产素,每5分钟增加2滴,至10分钟出现持续40~60秒的子宫收缩时停止追加催产素滴注速度。ACOG推荐的胎儿监护指南将OCT和NS-CST的结果分为4种情况:①阳性:50%以上的子宫收缩时出现晚期减速;②阴性:无晚期减速或显著的变异减速;③可疑过度刺激:子宫收缩过频(每2分钟1次子宫收缩)或持续时间过长(超过90秒);④不满意:10分钟内子宫收缩少于3次或无满意图形以供分析。陽性者需尽快终止妊娠,可疑者需吸氧、改变体位等后复查胎心监护。可疑过度刺激者需减慢催产素滴速,不满意者则加快催产素滴速后复查胎心监护。
  心动过速:胎心基线大于160次/分,一般是胎儿缺氧的早期表现,应排除用药(如阿托品)及母体疾病(发热、贫血及肺心病等)影响,大多由较长时间仰卧位或子宫不协调性收缩或收缩过强等所致。要针对其原因进行相应处理,如停药、降温、改变体位、抑制宫缩、吸氧,后复查胎心监护。
  心动过缓:胎心率基线降至120次/分以下,若为轻度心动过缓,即100~120次/分,可能同母体用药或胎儿个体差异所致,需继续观察,重度心动过缓为突然出现胎心率基线降至100次/分以下,大多为脐带受压,尤其是脐带脱垂所致。有时也可因强直性宫缩、胎盘早剥、仰卧位低血压综合征等所致,给予相应处理后不见好转者应尽快终止妊娠。
  早期减速(ED):是由于胎头受压出现的一过性图形,多发生于胎头入盆或第二产程中,一般与胎儿缺氧无关。若持续过久或发生在产程开始后不久,则应引起重视,继续观察,注意是否有向LD发展的趋势。
  变异减速(VD):主要是由于第二产程脐带受压或胎头受压引起的迷走神经兴奋所致,胎心率基线降至60~70次/分以下,持续时间>60秒为重VD,否则为轻VD,轻VD多可经母体翻身和继续观察而好转或自动消失。重VD主要系脐带压迫时间过久或反复受压,如果经母体翻身不见好转,可行剖宫产尽早结束妊娠。
  晚期减速(LD):减速的开始、谷底和恢复至基线,均相应落后于宫缩的开始、峰谷和结束,一般认为是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现。若为散发性LD,可以改变母体体位或输液等处理,继续观察,如果LD消失可以继续试产,反之则行急诊剖宫产,若为频发晚期减速则应尽早行剖宫产结束妊娠。
  基线变异减少和消失:基线变异减少和消失是胎儿上位中枢缺氧、胎儿重度窘迫的表现。要排除母体用药和胎儿睡眠等,要观察此前有无LD或重VD图形,须给予相应外理,动态观察,若基线变异未见恢复则应尽早终止妊娠。
  
  参考文献
  1 王世阆,徐黎明.现代妇产科理论与临床.四川:科学技术出版社,1994:491.
  2 Rouse DJ,OwenJ,Goldenberg RL,et al.Determinants of the optimal time in gestation to initiate antenatal fetal testing;a decisionanalgstic approach.Am J Obstet Gg necol,1995,173:1357-1361.
  3 程志厚,宋树良.胎儿电子监护学.北京:人民卫生出版社,2001,4.
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