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索赔后核保是保险公司一种违背诚信原则,损害被保险人权利的行为。防范这种行为首先要理解保险及其基本运行规律和保险业务流程中核保行为的重要性才能明确核保行为后置对被保险人、受益人所处的危险境地,以规范这种行为。
一、核保在保险业务流程中的作用
保险公司之所以要进行核保,是因为核保有以下几方面的重要作用。
(一)评估标的风险,防止逆选择。保险合同是最大诚信合同,保险交易中始终存在信息交换的问题,如果投保人不如实履行告知义务就会影响保险公司对风险的评估,导致一些高风险保险合同的成立,从而影响保险公司的赔付率,最终影响整体被保险人和保险业的健康发展。为了避免投保人在信息披露方面的严重瑕疵,排除经营中的风险,保险公司通过核保,由资深人员运用专业技术和经验对投保标的进行风险评估,通过风险评估可以最大限度地解决信息不对称的问题,防止逆选择,因此它是保险合同成立的关键。
(二)监督保单销售,确保业务质量。保险公司以平均赔付率控制为生存条件,是经营风险的特殊行业,这一行业中对保单质量的监督事关保险公司的存亡。因为保险产品的销售依靠大量的保险代理人。保险公司为了拓展业务而急剧扩充业务员,而保险业务员的专业知识参差不齐,很难控制保单的质量。同时,业务员以保单获取量为生存条件,保险公司衡量为抢占市场,也往往以保单的获得为最终目标,往往不重视拓展业务方面的管理;保险公司在开拓新的业务领域,提出一些新险种时,也签署一些未经过论证的保险协议,增加了保单的风险。
由此可见,核保制度是保险公司对中介业务质量控制的重要手段,是风险控制的必要前提条件。核保是保险公司在业务经营过程中的一个重要环节,在正常情况下这一环节是在保险合同签定之前进行。如果保险公司在保险合同签定,保险事故发生之后才对保单进行审核,千方百计寻找投保人在信息披露方面存在的瑕疵并以拒赔为目的撤销保单,则是核保环节的后置,是保险公司的道德危险行为。
二、索赔后核保及其危害性
(一)索赔后核保的概念
索赔后核保,英文的表述是Post-Claim Underwriting,指的是保险公司在接到投保人申请后未经核保便予以承保,当保险受益人在保险事故发生后根据保险合同提出索赔申请时保险公司才对保险进行审核,然后寻找被保险人在告知义务时的瑕疵宣布撤销合同或不予赔偿。
基于保险射幸合同的特征,保险公司在承保特定风险后最终可能支付,也可能不必支付保险金,换言之,被保险人是否及何时提出索赔并不确定。保险合同的这一偶然本质使风险的识别与鉴定成为保险公司决定是否为保险申请人提供保险的重要一步。通过核保环节,保险公司可以减少猜测在评估其所同意承保的风险所起的作用。在保险合同签定前进行核保是保险公司必须支付的前期支付成本,支付这一成本的目的是为有效减少从公司利润中支付保险事故赔偿金。有效的核保可以避免风险较大的保险申请人,增加因承保较低风险而获得的潜在利润。
(二)索赔后核保的危害
索赔后核保对于保险公司来说是一种非正当的规避风险行为,也是违背保险法最大诚信原则的减损行为。它可以使保险公司处于双嬴局面,同时将被保险人或受益的处于既未获赔付也失去另行投保的机会的双输处境。
本质上,保险公司不是基于核保来进行可预测的信息博弈,而是试图通过索赔后核保来否定正常的赔率,使保险赔付比例低于正常数值,因为索赔后核保的实践使保险公司可以把赔付费用由不确定变成确定。通过固定并降低它所签订的合同偶然性的赔率,保险公司可以从对被保险人的保险承诺到赔付义务的延迟履行中获取不正当利益。结果是保险公司不仅从那些不会索赔的低风险被保险人手中得到保费收入,而且可以从高风险保单的投保人那得到保费,还因拒绝支付那些提出申请的赔偿请求而得到利益。
因为存在一些高风险保险标的,从事索赔后核保的保险公司虽然明知如果不进行认真核保,其保单签发后可能会有一些不确定的异常索赔申请,为逃避其应承担的责任保险公司会否认这些保单的效力。通过索赔后承保来固定赔率,保险公司可以把自己处于双羸的局面,而被保险人或受益人总是处于受害者的地位。更为严重的后果是,如果保险事故发生后,被保险人或受益人提出申请而保单却被取消,虽然可能得到退回的保费但已损失了获得保险赔付的利益,也失去了向其他保险公司购买其他保险的机会。而如果保险公司在接到投保申请时已经核保并拒绝该申请,投保人还可以获得另行投保的机会。保险公司这的一行为也使被保险人或投保人失去了因购买保险而获得的思想上的保障和安全感。
三、保险公司索赔后核保的识别
典型的索赔后核保行为相对容易识别,索赔申请在递交后不是进入保险公司的理赔程序,而是被送到保单审查部门。承保审查部门开始它的索赔后审核过程,比如在人身保险中要求被保险人签署医疗记录声明,或者根据投保申请时的病史声明和医疗史材料到曾为被保险人提供服务的医疗单位详细评阅被保险人的医疗记录,从记录中寻找遗漏或不一致的地方,以证明投保人在原始申请中存在隐瞒或欺诈,然后宣布取消保单,退还或扣留保费使当事人无法得到赔偿。
由此,一个简单的识别方法是:正常情况下保险公司会要求对保险标的的基本状况或被保险人的健康状况进行详细调查,提出与健康有关的问题并进行查核。如果缺乏这一步骤,投保人只要提出申请,保险公司不对保险标的进行调查,或不要求进行医疗检查马上就要求投保人缴纳保费并签发保单,那这一保险公司的行为就属于索赔后核保,很可能到受益人提出索赔保险公司都不会根据获取的信息采取后续调查行为。在索赔后核保的情形,从受益人提出理赔申请到保险公司取消保单通常要经过长时间的拖延,因为保险公司对医疗记录的获得和评估,并依据这些文件提出它取消保单可能得花上几个月的时间。不过新修改的保险法对这方面进行了规范,在第23条中规定保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时作出核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但合同另有约定的除外。如果保险公司在格式保单中就核定时间作出任意规定就相当于给保险公司提供了法律依据。
保险公司的产品与有形物质产品不同,其得以生存的理由就是诚信。保险公司的索赔后核保行为在使自己获得非正当利益,而使被保险人和受益的受到失去保险保障、不获理赔和失去重新投保机会等多重损失,因此有必要对该行为进行规制。
四、新保险法对索赔后核保行为的规制
对于被保险人或受益人来说,保险公司索赔后核保行为的常见后果是以投保人和被保险人在告知义务上故意或重大过失、遗漏等为由拒不赔付或撤销合同。当投保人、被保险人或受益人遭遇这种情况时,可以根据以下几个保险法制度来维护自己利益。
(一)禁反言制度
为了限制保险人索赔后核保这一类的道德风险,我国新修订的保险法第16条规定保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。这一条款借鉴了英美法上的禁止反言制度,促使保险人在保险合同订立过程中行使审核义务,如果未尽这一义务在被保险人或受益人提出索赔申请时保险人不得解除合同,不得免于承担保险责任。这一方面减轻了投保人告知义务负担,限制了保险人的抗辩权利,成为被保险人或受益人反对保险公司索赔后核保行为维护自身权利的法律依据。
(二)保险合同撤销权限制
在英美法中,保险人可能因确认合同、时间经过或履行合同而丧失撤销合同的权利。根据英国《1967年法案》第2(2)条,如果误导不是欺诈性的,即是疏忽或无辜作出的,法院可能决定不准予撤销合同,而以赔偿损失代替。撤销合同权可能会因对合同的确认而丧失,这有时也称作对撤销合同权的放弃,或选择不撤销。对于确认有两或三个要求:知道,确认和过时。另外时间经过也是英国保险判例所确定的限制合同撤销权的一种情况。对于保险案例来说,主流意见认为它是确认的一种,如果承保人知道引起撤销合同权的事实,他有权花一些时间考虑是否撤销合同。此后再迟延就会构成确认,但只有在迟延可以算作证明承保人接受责任时才构成确认。保险合同成立之后如果允许保险公司以种种理由来解除合同将会使保险合同另一方当事人利益受到严重损害。我国借鉴西方保险法关于时间经过合同解除权受到限制的规定,在本次保险法修改中有所体现。新保险法第16条规定,合同解除权自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。通过这种方式,保险公司索赔后核保行为将受到严格限制。
(三)规范理赔程序与缩短理赔期限
保险公司索赔后核保往往会在被保险人或受益人提出索赔申请后拖延很长时间才作出理赔决定,使被保险人和受益人支付不合理的超额成本。根据新保险法,保险事故发生后,投保人、被保险人或受益人提出索赔时,保险公司如果认为需补交有关的证明和资料,应当及时一次性通知对方;材料齐全后,保险公司应当及时做出核定,情形复杂的,应当在30天内作出核定,并将核定结果书面通知对方;对属于保险责任的,保险公司在赔付协议达成后10天内支付赔款;对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起3天内发出拒赔通知书并说明理由。规范了理赔程序与期限可以使遭遇索赔后核保行为的受害人得以快速采取法律运动维护自己的利益。
综上所述,索赔后核保行为是保险公司违背商业诚信原则的行为,它通过后置核保环节,操控赔率以获取不当利益,严重影响其他保险主体的合法权利。投保人应以保险人对信息的审核程度为识别标准,当遭遇这种行为时可以通过禁反言、限制合同解除权和规范理赔程序和期限等法律条款来维护自己的权利。
一、核保在保险业务流程中的作用
保险公司之所以要进行核保,是因为核保有以下几方面的重要作用。
(一)评估标的风险,防止逆选择。保险合同是最大诚信合同,保险交易中始终存在信息交换的问题,如果投保人不如实履行告知义务就会影响保险公司对风险的评估,导致一些高风险保险合同的成立,从而影响保险公司的赔付率,最终影响整体被保险人和保险业的健康发展。为了避免投保人在信息披露方面的严重瑕疵,排除经营中的风险,保险公司通过核保,由资深人员运用专业技术和经验对投保标的进行风险评估,通过风险评估可以最大限度地解决信息不对称的问题,防止逆选择,因此它是保险合同成立的关键。
(二)监督保单销售,确保业务质量。保险公司以平均赔付率控制为生存条件,是经营风险的特殊行业,这一行业中对保单质量的监督事关保险公司的存亡。因为保险产品的销售依靠大量的保险代理人。保险公司为了拓展业务而急剧扩充业务员,而保险业务员的专业知识参差不齐,很难控制保单的质量。同时,业务员以保单获取量为生存条件,保险公司衡量为抢占市场,也往往以保单的获得为最终目标,往往不重视拓展业务方面的管理;保险公司在开拓新的业务领域,提出一些新险种时,也签署一些未经过论证的保险协议,增加了保单的风险。
由此可见,核保制度是保险公司对中介业务质量控制的重要手段,是风险控制的必要前提条件。核保是保险公司在业务经营过程中的一个重要环节,在正常情况下这一环节是在保险合同签定之前进行。如果保险公司在保险合同签定,保险事故发生之后才对保单进行审核,千方百计寻找投保人在信息披露方面存在的瑕疵并以拒赔为目的撤销保单,则是核保环节的后置,是保险公司的道德危险行为。
二、索赔后核保及其危害性
(一)索赔后核保的概念
索赔后核保,英文的表述是Post-Claim Underwriting,指的是保险公司在接到投保人申请后未经核保便予以承保,当保险受益人在保险事故发生后根据保险合同提出索赔申请时保险公司才对保险进行审核,然后寻找被保险人在告知义务时的瑕疵宣布撤销合同或不予赔偿。
基于保险射幸合同的特征,保险公司在承保特定风险后最终可能支付,也可能不必支付保险金,换言之,被保险人是否及何时提出索赔并不确定。保险合同的这一偶然本质使风险的识别与鉴定成为保险公司决定是否为保险申请人提供保险的重要一步。通过核保环节,保险公司可以减少猜测在评估其所同意承保的风险所起的作用。在保险合同签定前进行核保是保险公司必须支付的前期支付成本,支付这一成本的目的是为有效减少从公司利润中支付保险事故赔偿金。有效的核保可以避免风险较大的保险申请人,增加因承保较低风险而获得的潜在利润。
(二)索赔后核保的危害
索赔后核保对于保险公司来说是一种非正当的规避风险行为,也是违背保险法最大诚信原则的减损行为。它可以使保险公司处于双嬴局面,同时将被保险人或受益的处于既未获赔付也失去另行投保的机会的双输处境。
本质上,保险公司不是基于核保来进行可预测的信息博弈,而是试图通过索赔后核保来否定正常的赔率,使保险赔付比例低于正常数值,因为索赔后核保的实践使保险公司可以把赔付费用由不确定变成确定。通过固定并降低它所签订的合同偶然性的赔率,保险公司可以从对被保险人的保险承诺到赔付义务的延迟履行中获取不正当利益。结果是保险公司不仅从那些不会索赔的低风险被保险人手中得到保费收入,而且可以从高风险保单的投保人那得到保费,还因拒绝支付那些提出申请的赔偿请求而得到利益。
因为存在一些高风险保险标的,从事索赔后核保的保险公司虽然明知如果不进行认真核保,其保单签发后可能会有一些不确定的异常索赔申请,为逃避其应承担的责任保险公司会否认这些保单的效力。通过索赔后承保来固定赔率,保险公司可以把自己处于双羸的局面,而被保险人或受益人总是处于受害者的地位。更为严重的后果是,如果保险事故发生后,被保险人或受益人提出申请而保单却被取消,虽然可能得到退回的保费但已损失了获得保险赔付的利益,也失去了向其他保险公司购买其他保险的机会。而如果保险公司在接到投保申请时已经核保并拒绝该申请,投保人还可以获得另行投保的机会。保险公司这的一行为也使被保险人或投保人失去了因购买保险而获得的思想上的保障和安全感。
三、保险公司索赔后核保的识别
典型的索赔后核保行为相对容易识别,索赔申请在递交后不是进入保险公司的理赔程序,而是被送到保单审查部门。承保审查部门开始它的索赔后审核过程,比如在人身保险中要求被保险人签署医疗记录声明,或者根据投保申请时的病史声明和医疗史材料到曾为被保险人提供服务的医疗单位详细评阅被保险人的医疗记录,从记录中寻找遗漏或不一致的地方,以证明投保人在原始申请中存在隐瞒或欺诈,然后宣布取消保单,退还或扣留保费使当事人无法得到赔偿。
由此,一个简单的识别方法是:正常情况下保险公司会要求对保险标的的基本状况或被保险人的健康状况进行详细调查,提出与健康有关的问题并进行查核。如果缺乏这一步骤,投保人只要提出申请,保险公司不对保险标的进行调查,或不要求进行医疗检查马上就要求投保人缴纳保费并签发保单,那这一保险公司的行为就属于索赔后核保,很可能到受益人提出索赔保险公司都不会根据获取的信息采取后续调查行为。在索赔后核保的情形,从受益人提出理赔申请到保险公司取消保单通常要经过长时间的拖延,因为保险公司对医疗记录的获得和评估,并依据这些文件提出它取消保单可能得花上几个月的时间。不过新修改的保险法对这方面进行了规范,在第23条中规定保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时作出核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但合同另有约定的除外。如果保险公司在格式保单中就核定时间作出任意规定就相当于给保险公司提供了法律依据。
保险公司的产品与有形物质产品不同,其得以生存的理由就是诚信。保险公司的索赔后核保行为在使自己获得非正当利益,而使被保险人和受益的受到失去保险保障、不获理赔和失去重新投保机会等多重损失,因此有必要对该行为进行规制。
四、新保险法对索赔后核保行为的规制
对于被保险人或受益人来说,保险公司索赔后核保行为的常见后果是以投保人和被保险人在告知义务上故意或重大过失、遗漏等为由拒不赔付或撤销合同。当投保人、被保险人或受益人遭遇这种情况时,可以根据以下几个保险法制度来维护自己利益。
(一)禁反言制度
为了限制保险人索赔后核保这一类的道德风险,我国新修订的保险法第16条规定保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。这一条款借鉴了英美法上的禁止反言制度,促使保险人在保险合同订立过程中行使审核义务,如果未尽这一义务在被保险人或受益人提出索赔申请时保险人不得解除合同,不得免于承担保险责任。这一方面减轻了投保人告知义务负担,限制了保险人的抗辩权利,成为被保险人或受益人反对保险公司索赔后核保行为维护自身权利的法律依据。
(二)保险合同撤销权限制
在英美法中,保险人可能因确认合同、时间经过或履行合同而丧失撤销合同的权利。根据英国《1967年法案》第2(2)条,如果误导不是欺诈性的,即是疏忽或无辜作出的,法院可能决定不准予撤销合同,而以赔偿损失代替。撤销合同权可能会因对合同的确认而丧失,这有时也称作对撤销合同权的放弃,或选择不撤销。对于确认有两或三个要求:知道,确认和过时。另外时间经过也是英国保险判例所确定的限制合同撤销权的一种情况。对于保险案例来说,主流意见认为它是确认的一种,如果承保人知道引起撤销合同权的事实,他有权花一些时间考虑是否撤销合同。此后再迟延就会构成确认,但只有在迟延可以算作证明承保人接受责任时才构成确认。保险合同成立之后如果允许保险公司以种种理由来解除合同将会使保险合同另一方当事人利益受到严重损害。我国借鉴西方保险法关于时间经过合同解除权受到限制的规定,在本次保险法修改中有所体现。新保险法第16条规定,合同解除权自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。通过这种方式,保险公司索赔后核保行为将受到严格限制。
(三)规范理赔程序与缩短理赔期限
保险公司索赔后核保往往会在被保险人或受益人提出索赔申请后拖延很长时间才作出理赔决定,使被保险人和受益人支付不合理的超额成本。根据新保险法,保险事故发生后,投保人、被保险人或受益人提出索赔时,保险公司如果认为需补交有关的证明和资料,应当及时一次性通知对方;材料齐全后,保险公司应当及时做出核定,情形复杂的,应当在30天内作出核定,并将核定结果书面通知对方;对属于保险责任的,保险公司在赔付协议达成后10天内支付赔款;对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起3天内发出拒赔通知书并说明理由。规范了理赔程序与期限可以使遭遇索赔后核保行为的受害人得以快速采取法律运动维护自己的利益。
综上所述,索赔后核保行为是保险公司违背商业诚信原则的行为,它通过后置核保环节,操控赔率以获取不当利益,严重影响其他保险主体的合法权利。投保人应以保险人对信息的审核程度为识别标准,当遭遇这种行为时可以通过禁反言、限制合同解除权和规范理赔程序和期限等法律条款来维护自己的权利。