【摘 要】
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目的 探讨600份护理文件书写质量分析及干预对策.方法 收集2016年1月-2018年1月医院住院的患者护理文件600份,对文件中的护理记录进行回顾性分析,总结护理文书书写中存在的缺
【机 构】
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目的 探讨600份护理文件书写质量分析及干预对策.方法 收集2016年1月-2018年1月医院住院的患者护理文件600份,对文件中的护理记录进行回顾性分析,总结护理文书书写中存在的缺陷并提出干预对策.结果 600份护理文件中,有229份存在不同方面的书写问题,其中体温单漏绘占21.83％,医嘱单漏项占13.10％,护理记录单漏项占19.65％,心电、血压监护单不规范占8.73％,入院患者护理评估单问题占13.10％,住院患者健康教育评价单问题占8.73％,手术患者护理交接单问题占6.99％,护理交接班记录单问题占7.86％.229份存在书写问题的护理文件中,突出表现为语言表述不恰当最高,占25.33％,其次是记录不准确,占21.83％,记录涂改占17.47％.结论 医院护理文书的书写存在较多缺陷,应加强对护理人员的再培训学习,加强对护理记录书写的监督工作,确保护理记录书写质量.
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