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【摘要】 目的：研究大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐药性及不同标本来源和不同病区的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌耐药性的差异。方法：应用WHONET 5.5对四川省人民医院2011年802株大肠埃希菌和580株肺炎克雷伯菌的药敏结果进行分析。结果：大肠埃希菌耐药率最低的为亚胺培南（0.2%）、厄他培南（1.4%）、头孢替坦（1.8%），其次为哌拉西林/他唑巴坦（3.0%）、阿米卡星（4.0%）、呋喃妥因（4.5%）。肺炎克雷伯菌耐药率低的抗生素依次为亚胺培南（3.2%）、阿米卡星（3.3%）、头孢替坦（4.9%）、厄他培南（6.8%）、哌拉西林/他唑巴坦（8.0%）。ESBLs检出率大肠埃希菌为61.8%，肺炎克雷伯菌为35.5%。肺炎克雷伯菌在尿液标本中的敏感率较痰液、血液、其他无菌体液低。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌在儿科的敏感率高于内外科及ICU病房。结论：大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌属对碳青霉烯类抗生素、头霉素类和哌拉西林-他唑巴坦仍保持高度敏感性。不同标本来源和不同病区的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌药敏存在差异。临床治疗应根据药敏结果合理选用抗生素。
【关键词】 大肠埃希菌； 肺炎克雷伯菌； 药敏分析
大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是临床最为常见的两种病原菌，可引起呼吸道、泌尿道、血液、伤口化脓等多种感染，且敏感率呈逐年下降趋势，其耐药性变迁和现状受到广泛关注[1-3]。2011年1-12月本院细菌室对各临床科室送检的各种标本，包括痰液、尿液、血液、胸腹水、分泌物、脑脊液等，培养鉴定分离出802株大肠埃希菌和580株肺炎克雷伯菌后进行统计分析，分析肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌的药敏情况，为临床科室提供合理用药的依据。
1 材料与方法
1.1 材料
1.1.1 菌株来源 选取2011年1-12月四川省人民医院门诊及住院患者，来自于痰液、血液、分泌物、尿液、脓液、胸腹水等标本。
1.1.2 试剂 培养基（血琼脂平板、巧克力琼脂平板、麦康凯琼脂平板）购于郑州安图生物有限公司；鉴定及药敏卡购自法国生物梅里埃制品有限公司；仪器为VITEK 2 COMPACT 全自动细菌鉴定及药敏仪，购自法国生物梅里埃制品有限公司。
1.1.3 质控菌株 大肠埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、铜绿假单胞菌ATCC27853及金黄色葡萄球菌ATCC25923均购自卫生部临床检验中心。
1.2 方法
1.2.1 细菌鉴定及药敏实验 临床标本采集、分离培养严格按照《全国临床检验操作规程》第3版进行[4]。获得纯培养细菌后经革兰染色、氧化酶实验初筛，再用法国生物梅里埃VITEK 2 COMPACT 全自动细菌鉴定及药敏仪作菌种鉴定及药敏实验。
1.2.2 超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的鉴定 严格按照CLSI2011的标准进行鉴定和确证，确证试验如下：头孢噻肟/克拉维酸-头孢噻肟≥5 mm或头孢他啶/克拉维酸-头孢他啶≥5 mm。
1.2.3 质控菌株 大肠埃希氏菌ATCC700603，肺炎克雷伯菌ATCC25922。
1.3 统计学处理 药敏试验结果判断和数据分析处理按CLSI 2011年版标准判断药敏试验结果[5]，数据的统计分析采用WHONET 5.5软件。
2 结果
2.1 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的临床分布 2011年本院共检出细菌4461株，其中分离率最高的为大肠埃希菌802株（18%），其次为肺炎克雷伯菌580株（13%）。802株大肠埃希菌来源于尿液（257株，32.0%）、痰液（247株，30.8%）、血液（107株，13.3%）和其他（包括脓、分泌物、胸腹水等）标本（191株，23.8%）。580株肺炎克雷伯菌来源于痰液（423株，72.9%）、尿液（51株，8.8%）、血液（28株，4.8%）、和其他（包括脓、分泌物、胸腹水等）标本（78株，13.4%）。
2.2 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的药敏结果 802株大肠埃希菌和580株肺炎克雷伯菌对抗菌药物的药敏试验结果见表1。
从表1可以看到，大肠埃希菌耐药率最低的为亚胺培南（0.2%）、厄他培南（1.4%）、头孢替坦（1.8%），其次为哌拉西林/他唑巴坦（3.0%）、阿米卡星（4.0%）、呋喃妥因（4.5%）。肺炎克雷伯菌耐药率低的抗生素依次为亚胺培南（3.2%）、阿米卡星（3.3%）、头孢替坦（4.9%）、厄他培南（6.8%）、哌拉西林/他唑巴坦（8.0%），均在10%以下。
2.3 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌在不同标本类型中的药敏情况 802株大肠埃希菌和580株肺炎克雷伯菌在4种标本类型中的敏感率对比分析见表2和表3。表2中大肠埃希菌在痰液、血液、尿液、无菌体液中敏感率没有明显差异。表3中肺炎克雷伯菌在尿液标本中对大多数抗生素的敏感率较其余三种标本低，如环丙沙星在痰液、血液、尿液、无菌体液的敏感率分别为（84.9%）、（77.8%）、（43.1%）、（80.5%）。
2.4 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌在不同病区的药敏情况 802株大肠埃希菌和580株肺炎克雷伯菌在不同病区的敏感率比对分析见表4和表5。
从表4和表5中看到，儿科的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对抗生素的敏感率明显高于内外科及ICU病房，如大肠埃希菌对环丙沙星敏感率，儿科（72.8%）、外科（30.1%）、内科（33.6%）、ICU（44.1%）。
2.5 超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）检出率 802株大肠埃希菌检出产ESBLs菌株496株，检出率为61.8%，580株肺炎克雷伯菌检出产ESBLs菌株206株，检出率为35.5 %。不同的标本类型ESBLs菌株检出率有所不同，如检出产ESBLs大肠埃希菌前几位的标本有无菌体液（65%）、呼吸道（60%）、尿液（59%）、血液（54%），检出产ESBLs肺炎克雷伯菌较多的标本为尿液（55%）、血液（39%）、无菌体液（31%）、呼吸道（29%）。不同的病区ESBLs菌株检出率有所不同，如产ESBLs大肠埃希菌在ICU、外科、内科、儿科中检出率的分别为66%、65%、56%、52%，产ESBLs肺炎克雷伯菌在以上4个病区中检出率的分别为27%、27%、32%、25%。 3 讨论
大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为革兰阴性杆菌，常寄殖于人体上呼吸道和肠道，是重要的条件致病菌和院内感染常见的病原体。2011年本院检出的临床菌株共4461株，其中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌共1383株，共占31%。标本来源最多的是痰液和尿液标本。
超广谱β-内酰胺酶是细菌在持续的β-内酰胺类抗生素的选择压力下，被诱导产生活跃的且不断变异的β-内酰胺酶，使青霉素类和1代、2代、3代头孢菌素及单环β-内酰胺失效，这些新的β-内酰胺酶称为ESBLs[6]。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的主要耐药机制之一就是产生ESBLs，给临床治疗带来极大危害。本次调查中产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌分别61.8%和35.5%，与早期国内的一些调查相近[7]，且不同的标本类型和不同的病区ESBLs菌株检出率有所不同，这与不同疾病和病区抗生素的使用情况有密切关系，如ICU产ESBLs的大肠埃希菌较高，为66%，因此，临床医生在选择抗生素时应慎重。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对亚胺培南、阿米卡星、头孢替坦、厄他培南、哌拉西林/他唑巴坦等抗生素的耐药率低，是较为敏感的抗生素。但笔者也发现了碳青酶烯类抗生素不敏感的大肠埃希菌26株（3.2%）和肺炎克雷伯菌株42株（7.3%）[8]，这一比率高于国内的报道[9]。碳青霉烯类抗生素是目前公认的能有效治疗产AmpC酶、ESBLs多重耐药肠杆菌科细菌的抗生素，其对肠杆菌科耐药的主要机制是产碳青霉烯酶[10]，其中尤以KPC型碳青霉烯酶为最多见。自从1996年美国发现了第一株碳青霉烯类抗生素耐药的肺炎克雷伯菌后，产碳青霉烯酶的细菌有不少报道[11]。因此，碳青霉烯类抗生素的合理使用应引起临床医生的高度重视。从不同标本类型的药敏试验中笔者发现尿液中的肺炎克雷伯菌对抗生素的敏感率低于其他标本，特别是喹诺酮类抗生素，敏感率都在50%以下，这与泌尿系统感染时喹诺酮类抗生素的滥用有密切关系。在不同病区的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对抗生素的敏感率中儿科较高，这与内外科，特别是ICU病房患者病情较重，住院时间较长，广谱抗生素的大量应用等有关。
由于大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌在革兰阴性杆菌乃至整个细菌感染中占有很高的比例，而且在不同标本、不同病区的分离率和耐药性有较大差异。因此，在临床治疗中，根据药敏结果选用抗生素，是保证合理、有效使用抗生素的重要依据，也是减少细菌耐药产生的必要手段。
参考文献
[1] 马越，李景云，张新妹，等.1999～2002年北京、广东、湖北和辽宁地区大肠埃希菌及肺炎克雷伯氏菌临床分离株耐药性比较分析[J].中国抗菌药物杂志，2004，29（4）：2261.
[2] 汪复.2005年中国CHINET 细菌耐药性监测结果[J].中国抗感染与化疗杂志，2006，6（5）：2891.
[3] 吉冬元，孟庆华，李承红.1220株大肠埃希菌耐药性分析[J].中国医院药学杂志，2009，29（21）：18781
[4] 叶应妩，王毓三，申子瑜.全国临床检验操作规程[M].南京：东南大学出版社，2006：801-821.
[5] Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing[S].Sixteenth Informational Supplement，2012：100-122.
[6] 产超广谱β-内酰胺酶细菌感染防治专家委员会.产超广谱β-内酰胺酶细菌感染防治专家共识[J].中华实验和临床感染病杂志（电子版），2010，4（2）：207-214.
[7] Yu Y S，Ji S J，Chen Y G，et al.Resistance of s trains producing extended-spectrum beta-lactamases and genotype distribution in China[J].J Infect，2007，54（1）：53-57.
[8] 王明贵.碳青霉烯类抗生素及碳青霉烯酶[J].国外医药：抗生素分册，1995，16（2）：99-102.
[9] 卓超，苏丹红，倪语星，等.2009年中国CHINET大肠埃希菌和克雷伯菌属细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志，2010，10（6）：430-435.
[10] 汤瑾，李卿，蒋燕群.对肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶的研究进展[J].检验医学，2010，25（1）：63-66.
[11] 曹红，姚冬梅，田国冬.某医院产碳青霉烯酶细菌的检测与流行状况分析[J].实用预防医学，2011，18（3）：520-522.
（收稿日期：2013-01-14） （本文编辑：连胜利）
【关键词】 大肠埃希菌； 肺炎克雷伯菌； 药敏分析
大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是临床最为常见的两种病原菌，可引起呼吸道、泌尿道、血液、伤口化脓等多种感染，且敏感率呈逐年下降趋势，其耐药性变迁和现状受到广泛关注[1-3]。2011年1-12月本院细菌室对各临床科室送检的各种标本，包括痰液、尿液、血液、胸腹水、分泌物、脑脊液等，培养鉴定分离出802株大肠埃希菌和580株肺炎克雷伯菌后进行统计分析，分析肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌的药敏情况，为临床科室提供合理用药的依据。
1 材料与方法
1.1 材料
1.1.1 菌株来源 选取2011年1-12月四川省人民医院门诊及住院患者，来自于痰液、血液、分泌物、尿液、脓液、胸腹水等标本。
1.1.2 试剂 培养基（血琼脂平板、巧克力琼脂平板、麦康凯琼脂平板）购于郑州安图生物有限公司；鉴定及药敏卡购自法国生物梅里埃制品有限公司；仪器为VITEK 2 COMPACT 全自动细菌鉴定及药敏仪，购自法国生物梅里埃制品有限公司。
1.1.3 质控菌株 大肠埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、铜绿假单胞菌ATCC27853及金黄色葡萄球菌ATCC25923均购自卫生部临床检验中心。
1.2 方法
1.2.1 细菌鉴定及药敏实验 临床标本采集、分离培养严格按照《全国临床检验操作规程》第3版进行[4]。获得纯培养细菌后经革兰染色、氧化酶实验初筛，再用法国生物梅里埃VITEK 2 COMPACT 全自动细菌鉴定及药敏仪作菌种鉴定及药敏实验。
1.2.2 超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的鉴定 严格按照CLSI2011的标准进行鉴定和确证，确证试验如下：头孢噻肟/克拉维酸-头孢噻肟≥5 mm或头孢他啶/克拉维酸-头孢他啶≥5 mm。
1.2.3 质控菌株 大肠埃希氏菌ATCC700603，肺炎克雷伯菌ATCC25922。
1.3 统计学处理 药敏试验结果判断和数据分析处理按CLSI 2011年版标准判断药敏试验结果[5]，数据的统计分析采用WHONET 5.5软件。
2 结果
2.1 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的临床分布 2011年本院共检出细菌4461株，其中分离率最高的为大肠埃希菌802株（18%），其次为肺炎克雷伯菌580株（13%）。802株大肠埃希菌来源于尿液（257株，32.0%）、痰液（247株，30.8%）、血液（107株，13.3%）和其他（包括脓、分泌物、胸腹水等）标本（191株，23.8%）。580株肺炎克雷伯菌来源于痰液（423株，72.9%）、尿液（51株，8.8%）、血液（28株，4.8%）、和其他（包括脓、分泌物、胸腹水等）标本（78株，13.4%）。
2.2 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的药敏结果 802株大肠埃希菌和580株肺炎克雷伯菌对抗菌药物的药敏试验结果见表1。
从表1可以看到，大肠埃希菌耐药率最低的为亚胺培南（0.2%）、厄他培南（1.4%）、头孢替坦（1.8%），其次为哌拉西林/他唑巴坦（3.0%）、阿米卡星（4.0%）、呋喃妥因（4.5%）。肺炎克雷伯菌耐药率低的抗生素依次为亚胺培南（3.2%）、阿米卡星（3.3%）、头孢替坦（4.9%）、厄他培南（6.8%）、哌拉西林/他唑巴坦（8.0%），均在10%以下。
2.3 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌在不同标本类型中的药敏情况 802株大肠埃希菌和580株肺炎克雷伯菌在4种标本类型中的敏感率对比分析见表2和表3。表2中大肠埃希菌在痰液、血液、尿液、无菌体液中敏感率没有明显差异。表3中肺炎克雷伯菌在尿液标本中对大多数抗生素的敏感率较其余三种标本低，如环丙沙星在痰液、血液、尿液、无菌体液的敏感率分别为（84.9%）、（77.8%）、（43.1%）、（80.5%）。
2.4 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌在不同病区的药敏情况 802株大肠埃希菌和580株肺炎克雷伯菌在不同病区的敏感率比对分析见表4和表5。
从表4和表5中看到，儿科的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对抗生素的敏感率明显高于内外科及ICU病房，如大肠埃希菌对环丙沙星敏感率，儿科（72.8%）、外科（30.1%）、内科（33.6%）、ICU（44.1%）。
2.5 超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）检出率 802株大肠埃希菌检出产ESBLs菌株496株，检出率为61.8%，580株肺炎克雷伯菌检出产ESBLs菌株206株，检出率为35.5 %。不同的标本类型ESBLs菌株检出率有所不同，如检出产ESBLs大肠埃希菌前几位的标本有无菌体液（65%）、呼吸道（60%）、尿液（59%）、血液（54%），检出产ESBLs肺炎克雷伯菌较多的标本为尿液（55%）、血液（39%）、无菌体液（31%）、呼吸道（29%）。不同的病区ESBLs菌株检出率有所不同，如产ESBLs大肠埃希菌在ICU、外科、内科、儿科中检出率的分别为66%、65%、56%、52%，产ESBLs肺炎克雷伯菌在以上4个病区中检出率的分别为27%、27%、32%、25%。 3 讨论
大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为革兰阴性杆菌，常寄殖于人体上呼吸道和肠道，是重要的条件致病菌和院内感染常见的病原体。2011年本院检出的临床菌株共4461株，其中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌共1383株，共占31%。标本来源最多的是痰液和尿液标本。
超广谱β-内酰胺酶是细菌在持续的β-内酰胺类抗生素的选择压力下，被诱导产生活跃的且不断变异的β-内酰胺酶，使青霉素类和1代、2代、3代头孢菌素及单环β-内酰胺失效，这些新的β-内酰胺酶称为ESBLs[6]。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的主要耐药机制之一就是产生ESBLs，给临床治疗带来极大危害。本次调查中产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌分别61.8%和35.5%，与早期国内的一些调查相近[7]，且不同的标本类型和不同的病区ESBLs菌株检出率有所不同，这与不同疾病和病区抗生素的使用情况有密切关系，如ICU产ESBLs的大肠埃希菌较高，为66%，因此，临床医生在选择抗生素时应慎重。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对亚胺培南、阿米卡星、头孢替坦、厄他培南、哌拉西林/他唑巴坦等抗生素的耐药率低，是较为敏感的抗生素。但笔者也发现了碳青酶烯类抗生素不敏感的大肠埃希菌26株（3.2%）和肺炎克雷伯菌株42株（7.3%）[8]，这一比率高于国内的报道[9]。碳青霉烯类抗生素是目前公认的能有效治疗产AmpC酶、ESBLs多重耐药肠杆菌科细菌的抗生素，其对肠杆菌科耐药的主要机制是产碳青霉烯酶[10]，其中尤以KPC型碳青霉烯酶为最多见。自从1996年美国发现了第一株碳青霉烯类抗生素耐药的肺炎克雷伯菌后，产碳青霉烯酶的细菌有不少报道[11]。因此，碳青霉烯类抗生素的合理使用应引起临床医生的高度重视。从不同标本类型的药敏试验中笔者发现尿液中的肺炎克雷伯菌对抗生素的敏感率低于其他标本，特别是喹诺酮类抗生素，敏感率都在50%以下，这与泌尿系统感染时喹诺酮类抗生素的滥用有密切关系。在不同病区的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对抗生素的敏感率中儿科较高，这与内外科，特别是ICU病房患者病情较重，住院时间较长，广谱抗生素的大量应用等有关。
由于大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌在革兰阴性杆菌乃至整个细菌感染中占有很高的比例，而且在不同标本、不同病区的分离率和耐药性有较大差异。因此，在临床治疗中，根据药敏结果选用抗生素，是保证合理、有效使用抗生素的重要依据，也是减少细菌耐药产生的必要手段。
参考文献
[1] 马越，李景云，张新妹，等.1999～2002年北京、广东、湖北和辽宁地区大肠埃希菌及肺炎克雷伯氏菌临床分离株耐药性比较分析[J].中国抗菌药物杂志，2004，29（4）：2261.
[2] 汪复.2005年中国CHINET 细菌耐药性监测结果[J].中国抗感染与化疗杂志，2006，6（5）：2891.
[3] 吉冬元，孟庆华，李承红.1220株大肠埃希菌耐药性分析[J].中国医院药学杂志，2009，29（21）：18781
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[6] 产超广谱β-内酰胺酶细菌感染防治专家委员会.产超广谱β-内酰胺酶细菌感染防治专家共识[J].中华实验和临床感染病杂志（电子版），2010，4（2）：207-214.
[7] Yu Y S，Ji S J，Chen Y G，et al.Resistance of s trains producing extended-spectrum beta-lactamases and genotype distribution in China[J].J Infect，2007，54（1）：53-57.
[8] 王明贵.碳青霉烯类抗生素及碳青霉烯酶[J].国外医药：抗生素分册，1995，16（2）：99-102.
[9] 卓超，苏丹红，倪语星，等.2009年中国CHINET大肠埃希菌和克雷伯菌属细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志，2010，10（6）：430-435.
[10] 汤瑾，李卿，蒋燕群.对肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶的研究进展[J].检验医学，2010，25（1）：63-66.
[11] 曹红，姚冬梅，田国冬.某医院产碳青霉烯酶细菌的检测与流行状况分析[J].实用预防医学，2011，18（3）：520-522.
（收稿日期：2013-01-14） （本文编辑：连胜利）