【摘 要】
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<正>根因分析(RCA)作为一种质量管理模式,其核心是一种基于团体的、系统的、回顾性的不良事件分析方法,找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善,通过与同行从错误中反思、学
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<正>根因分析(RCA)作为一种质量管理模式,其核心是一种基于团体的、系统的、回顾性的不良事件分析方法,找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善,通过与同行从错误中反思、学习及分享经验,可以做到改善流程、事前防范,从多角度、多层次提出针对性预防措施[1]。该理论应用于组织管理领域内,可以帮助利益相关者发现组织中问题的症结所在,并找出根本性的解决方案。近年来,我们抢救1例肺癌大咯血患者失败,成立RCA小组针对此次案例进行根因分析讨论。
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