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【中图分类号】R699 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0188-02
泌尿系结石是一种常见病和多发病，以上尿路结石最为多见，随着饮食习惯及气候变化，呈不断上升趋势 [1]。输尿管结石的常见治疗方法有保守观察、药物排石治疗、体外碎石、手术治疗等，自上世纪60年代输尿管镜问世以来，输尿管镜术已成为输尿管结石的常规治疗方法，并被证实对上尿路结石处理是有效和安全的[2]。但临床上发现输尿管镜术后出现肾功能受损等并发症，其发生原因及与肾盂压力的关系研究较少。
我科选取2010年6月至2011年12月因输尿管中上段结石在我科行输尿管镜治疗的患者，术中结合尿动力学检查，研究肾盂压力对肾功能的影响，现汇报如下：
1.患者资料
本组35例患者，男17例，女18例，左侧结石16例，右侧19例。上段结石22例，中段13例。
2.研究方法
本组患者均采用输尿管镜治疗，术前检查患者肾功能情况，术中结合尿动力学检查，术后复查患者肾功能相关指标，将患者以术中肾盂压力大于生理压力（≥30mmHg）超过10min为界，分为高压组和低压组，比较不同压力下肾功能变化。
3.统计分析
对监测指标进行统计学分析。使用 SPSS17.0 统计软件包，计量数据以平均值±标准差表示，采用t检验。定性资料之间的比较采用卡方检验。P>0.05 无统计学差异，P<0.05有统计学差异，P<0.01 有显著统计学差异。
4.结果
手术前肌酐平均67.91±24.07μmol/L，术后平均78.97±21.19μmol/L，两者比较t=2.080，P=0.045，差异具有统计学意义。
高压组肌酐术后较术前平均增加13.59±5.68μmol/L，低压组术后较术前平均增加9.22±6.72μmol/L、两者比较P=0.045，差异具有统计学意义。
低压组手术前尿NAG平均6.91±3.72U/L，术后1d尿NAG平均8.32±4.84U/L，两者比较P=0.043，差异有统计学意义；高压组手术前尿NAG平均5.22±2.64U/L，术后1d尿NAG平均14.32±3.47U/L，两者比较P=0.004，差异具有显著统计学意义。高压组与低压组相比，手术前、后尿NAG差异具有统计学意义（P<0.05）。
讨论：
输尿管镜术中，为保持术野清晰需要进行高压灌注，使得肾盂返流产生，引发肾、输尿管超微病理结构改变，进而影响肾功能。本组患者选取了血肌酐及尿NAG作为监测肾功能的指标，手术后肌酐增加较术前相比，差异具有统计学意义（P=0.045），高压组与低压组相比，肌酐差异同样具有统计学意义（P=0.045）。尿N-乙酰β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）是肾功能损害较为敏感的指标[2-3]，本组患者研究发现，低压组手术前尿NAG与术后1天尿NAG比较P=0.043，差异有统计学意义；高压组比较差异具有显著统计学意义（P=0.004）。高压组与低压组相比，手术前、后尿NAG差异具有统计学意义（P<0.05）。因结石、肿瘤等因素造成上尿路梗阻时，早期肾血流量增加，肾小球率过滤增加，尿液生成增多，但因尿液流出通道受阻，在肾盂及梗阻以上输尿管内积聚，造成输尿管扩张及肾积水，肾盂内压增高。随着梗阻的持续及肾盂内压力的持续增高，肾血流量在数小时后恢复正常。肾盂内压持续的增高进一步导致肾血流量下降，尿液产生减少。肾脏血流量在18小时后降为正常的1/2左右，肾小球滤过率随肾血流量的减少而降低，滤如集合系统内的尿量开始减少。此后肾脏的自我保护机制开启，肾盂返流出现，肾盂内压开始下降，最终会维持在一个正常高值。在此过程中，肾盂压力的变化趋势为由低逐步增高，并达到肾盂返流的极限压力，此后在返流的作用下肾盂压力下降，并最终维持在正常值内，但此过程会引起输尿管扩张及肾积水，并导致肾脏出现集合系统内尿路上皮剥脱，肾单位破坏等病理学变化。因此我们推测，造成肾功能损害的原因可能为输尿管镜术中肾盂高压灌注引起。Schwalb DM[4]等对输尿管镜术中高压灌注的研究同时也证明了这一现象；同时，他在研究中发现，肾盂压力达到330mmHg（439cmH2O）时，集合系统出现自发性破裂。输尿管镜碎石术中肾盂高压造成肾单位损害，发生病理性改变，造成肾功能的一过性损伤，体现在肌酐及尿NAG的变化。本组患者手术前后肌酐及尿NAG的统计学分析结果也证实了这一结论。
因此，术中应合理监测肾盂压力，控制肾盂压力在安全范围，能有效的减少肾盂高压的发生，进而减少术中、术后并发症的发生。
参考文献：
[1] Porpiglia F，Destefanis P，Fiori C，et a1.Effectiveness of nifedipine and deflazacort in the management of distal ureter stones[J].Urology，2000，56：579—583.
[2] Lisowska-Myjak B.Serum and urinary biomarkers of acute kidney injury.Blood urification，2010，29（4）：357-365.
[3] Rosner MH.Urinary biomarkers for the detection of renal injury.Adv Clin Chem，2009，49（1）：73-97.
[4] Negrete Pulido O，Gutierrez Aceves J. Management of infectious complications in percutaneous nephrolithotomy [J ] . J Endourol，2009，23（10） ： 1757-1762.
作者簡介：
袁荫田，男，1957年6月出生，寿光市人民医院泌尿外科主任，主任医师，教授，硕士研究生导师。
泌尿系结石是一种常见病和多发病，以上尿路结石最为多见，随着饮食习惯及气候变化，呈不断上升趋势 [1]。输尿管结石的常见治疗方法有保守观察、药物排石治疗、体外碎石、手术治疗等，自上世纪60年代输尿管镜问世以来，输尿管镜术已成为输尿管结石的常规治疗方法，并被证实对上尿路结石处理是有效和安全的[2]。但临床上发现输尿管镜术后出现肾功能受损等并发症，其发生原因及与肾盂压力的关系研究较少。
我科选取2010年6月至2011年12月因输尿管中上段结石在我科行输尿管镜治疗的患者，术中结合尿动力学检查，研究肾盂压力对肾功能的影响，现汇报如下：
1.患者资料
本组35例患者，男17例，女18例，左侧结石16例，右侧19例。上段结石22例，中段13例。
2.研究方法
本组患者均采用输尿管镜治疗，术前检查患者肾功能情况，术中结合尿动力学检查，术后复查患者肾功能相关指标，将患者以术中肾盂压力大于生理压力（≥30mmHg）超过10min为界，分为高压组和低压组，比较不同压力下肾功能变化。
3.统计分析
对监测指标进行统计学分析。使用 SPSS17.0 统计软件包，计量数据以平均值±标准差表示，采用t检验。定性资料之间的比较采用卡方检验。P>0.05 无统计学差异，P<0.05有统计学差异，P<0.01 有显著统计学差异。
4.结果
手术前肌酐平均67.91±24.07μmol/L，术后平均78.97±21.19μmol/L，两者比较t=2.080，P=0.045，差异具有统计学意义。
高压组肌酐术后较术前平均增加13.59±5.68μmol/L，低压组术后较术前平均增加9.22±6.72μmol/L、两者比较P=0.045，差异具有统计学意义。
低压组手术前尿NAG平均6.91±3.72U/L，术后1d尿NAG平均8.32±4.84U/L，两者比较P=0.043，差异有统计学意义；高压组手术前尿NAG平均5.22±2.64U/L，术后1d尿NAG平均14.32±3.47U/L，两者比较P=0.004，差异具有显著统计学意义。高压组与低压组相比，手术前、后尿NAG差异具有统计学意义（P<0.05）。
讨论：
输尿管镜术中，为保持术野清晰需要进行高压灌注，使得肾盂返流产生，引发肾、输尿管超微病理结构改变，进而影响肾功能。本组患者选取了血肌酐及尿NAG作为监测肾功能的指标，手术后肌酐增加较术前相比，差异具有统计学意义（P=0.045），高压组与低压组相比，肌酐差异同样具有统计学意义（P=0.045）。尿N-乙酰β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）是肾功能损害较为敏感的指标[2-3]，本组患者研究发现，低压组手术前尿NAG与术后1天尿NAG比较P=0.043，差异有统计学意义；高压组比较差异具有显著统计学意义（P=0.004）。高压组与低压组相比，手术前、后尿NAG差异具有统计学意义（P<0.05）。因结石、肿瘤等因素造成上尿路梗阻时，早期肾血流量增加，肾小球率过滤增加，尿液生成增多，但因尿液流出通道受阻，在肾盂及梗阻以上输尿管内积聚，造成输尿管扩张及肾积水，肾盂内压增高。随着梗阻的持续及肾盂内压力的持续增高，肾血流量在数小时后恢复正常。肾盂内压持续的增高进一步导致肾血流量下降，尿液产生减少。肾脏血流量在18小时后降为正常的1/2左右，肾小球滤过率随肾血流量的减少而降低，滤如集合系统内的尿量开始减少。此后肾脏的自我保护机制开启，肾盂返流出现，肾盂内压开始下降，最终会维持在一个正常高值。在此过程中，肾盂压力的变化趋势为由低逐步增高，并达到肾盂返流的极限压力，此后在返流的作用下肾盂压力下降，并最终维持在正常值内，但此过程会引起输尿管扩张及肾积水，并导致肾脏出现集合系统内尿路上皮剥脱，肾单位破坏等病理学变化。因此我们推测，造成肾功能损害的原因可能为输尿管镜术中肾盂高压灌注引起。Schwalb DM[4]等对输尿管镜术中高压灌注的研究同时也证明了这一现象；同时，他在研究中发现，肾盂压力达到330mmHg（439cmH2O）时，集合系统出现自发性破裂。输尿管镜碎石术中肾盂高压造成肾单位损害，发生病理性改变，造成肾功能的一过性损伤，体现在肌酐及尿NAG的变化。本组患者手术前后肌酐及尿NAG的统计学分析结果也证实了这一结论。
因此，术中应合理监测肾盂压力，控制肾盂压力在安全范围，能有效的减少肾盂高压的发生，进而减少术中、术后并发症的发生。
参考文献：
[1] Porpiglia F，Destefanis P，Fiori C，et a1.Effectiveness of nifedipine and deflazacort in the management of distal ureter stones[J].Urology，2000，56：579—583.
[2] Lisowska-Myjak B.Serum and urinary biomarkers of acute kidney injury.Blood urification，2010，29（4）：357-365.
[3] Rosner MH.Urinary biomarkers for the detection of renal injury.Adv Clin Chem，2009，49（1）：73-97.
[4] Negrete Pulido O，Gutierrez Aceves J. Management of infectious complications in percutaneous nephrolithotomy [J ] . J Endourol，2009，23（10） ： 1757-1762.
作者簡介：
袁荫田，男，1957年6月出生，寿光市人民医院泌尿外科主任，主任医师，教授，硕士研究生导师。