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妊娠是母体承受胎儿在其体内发育成长的过程。卵子受精为妊娠的开始，胎儿及其附属物即胎盘、胎膜自母体内排出是妊娠的终止。妊娠全程为280天，28天为1个妊娠月，故全程为10个妊娠月或40周，由于卵子受精的日期不易准确确定，故有预产期(EDC)之称。妊娠期间胎儿及其附属组织在孕妇体内发育，母体也发生许多变化。这些是生理性的变化，但变化超过一定限度就成为病理现象。随着辅助生殖技术的不断发展和促排卵药物的广泛应用，多胎妊娠发生率逐年增高。同时，双胎之一胎死宫内的病例也越来越多，如果处理不当，可威胁母儿健康，甚至出现生命危险。随着围生医学的发展，B超等检测手段的进步，在严密监视下，适时选择相应方式终止妊娠，可改善存活胎儿的预后。现对我院1997年1月～2006年12月收治的18例双胎之一死亡病例，进行回顾性分析，以探讨终止妊娠的时机和方式。
临床资料
一般资料：18例中，初产妇12例，经产妇6例；年龄23～32岁，平均26．8岁；双胎之一胎死宫内的时间，<28周者4例，28～33周者5例，≥34周者9例；全部经B超检测确诊为双胎妊娠一胎死亡。原因：脐带因素7例(其中脐带缠绕2例，脐带扭转3例，打结1例，脐带根部狭窄变细1例)，帆状胎盘3例，原因不明8例。单卵双胎15例，雙卵双胎3例。
方法与结果
临产时入院3例，产时发现为纸样儿。1例于孕24周合并羊水过多，于孕26周时胎膜早破而难免流产。2例孕27周时发现双胎之一胎死宫内，经期待疗法至孕34周时剖宫产终止妊娠。1例孕26周时发现其中1胎死亡，家属坚决要求放弃治疗而行利凡诺引产。其他均保胎至孕34～36周时经注射地塞米松3天后终止妊娠，新生儿均存活，无畸形，体重1900～2500g，平均2150g。新生儿窒息4例，母亲产后出血5例，均经治疗后痊愈。母儿预后良好，期待治疗最长时间为53天。
讨 论
双胎之一胎死宫内的原因：双胎之一胎死宫内，以单绒毛膜双胎较常见，约为双绒毛膜双胎的3倍［1］。其原因为单绒毛膜双胎的胎盘间有血液循环相通，其动静脉吻合可引起严重的双胎输血综合征，使供血方胎儿的血容量减少，营养物质缺乏、贫血，宫内发育迟缓而致死亡。双胎输血综合征的发生率在单绒毛膜双羊膜腔胎盘中为25％～30％，纸样胎儿死亡主要是双胎输血综合征所致［2］。本组有3例纸样胎儿和5例死因不明，是否为双胎输血综合征，因本院病理科条件所限，不能对胎盘进行详细检查，不能确诊。其次为脐带因素，主要为脐带绕颈、过度扭转、绞窄、打结、脱垂等致胎儿血液循环中断而死亡，本组胎儿因脐带因素而死亡者6例（33．3％）。其他如脐带血管附着异常、脐血管畸形、宫内感染等也可致胎儿宫内死亡。
对存活胎儿的影响：与发生1胎死亡的孕周及本身双胎的类别有关，妊娠早期1胎死亡宫内可自行吸收消失，生存儿预后良好。妊娠3～4个月1胎死宫内后，因其躯干尚未骨化，组织水分、羊水吸收后，被存活儿挤压成纸样儿。妊娠晚期1胎死宫内对生存儿的影响最大。单绒毛膜双胎特别是双胎输血综合征致1胎死亡者，对存活儿脑、肾的囊性损害可达17％～26%［3］。原因主要为1胎死亡后血压下降，使双胎间的血管压力平衡发生变化，引起存活儿向死胎逆输血，使脑、肾出现急性局部缺血梗死。本组存活儿有2例多囊肾，未见其他异常。
对母体的影响：众所周知，单胎妊娠中、晚期，胎死宫内后死胎滞留会对母体凝血功能造成很大影响，易导致弥漫性血管内凝血（DIC）。但双胎之1胎死宫内则不同，据国外文献报道，双胎中一胎死亡后很少或几乎不影响母体的凝血功能［4］。本组资料显示，期待治疗时间最长达53天，所有患者均未发现母体凝血功能变化，提示中、晚期妊娠双胎之一死亡后不像单胎妊娠死胎那样会造成母体凝血功能的严重障碍，母体发生DIC的危险性很低。
期待治疗：当双胎之一胎死宫内的孕周尚不足34周时，因胎龄小，胎肺不成熟，胎儿娩出存活率低，故主张在严密观察下综合治疗，延长孕龄，以降低围生儿死亡率。其间对孕妇除常规定期进行产前检查内容之外，每1～2周检测血常规、凝血酶原时间、3P试验、纤维蛋白原测定，每2～3周做B超检查1次，了解存活儿生长发育情况、羊水及胎盘成熟度，及早发现胎儿畸形、宫内窘迫和脑、肾囊性病变，如有异常应酌情终止妊娠。必要时根据病情给予子宫松弛剂缓解宫缩及预防性应用抗生素，在准备终止妊娠前3天，应用地塞米松5mg肌注，每日2次，连续3天，以促胎肺成熟。
终止妊娠时机及方式：本组资料中，>34周9例入院后给予期待治疗3～7天后，行剖宫产，新生儿均存活。<34周9例，除1例难免流产，1例放弃保胎给予利凡诺引产终止妊娠外，其余7例均期待治疗至孕34周后终止妊娠，最早分娩孕周为35-2周，最晚分娩孕周为36+1周。期待过程中均未发现有死胎的促凝物质进入母体及存活儿体内的迹象，未发生DIC，母儿预后良好。笔者认为，确诊双胎之一胎死宫内后，可给予期待治疗至孕34周，在促胎肺成熟治疗后终止妊娠，在无母婴并发症的前提下，可适当延长孕龄至足月或接近足月，以提高围生儿存活率。根据产科指征决定分娩方式，并尽力取得儿科医师的积极配合。
参考文献
1 苏琦枫．双胎之一胎死宫内监测与处理．中国实用妇科与产科杂志，2002，18(2)：75.
2 刘伯宁．双胎妊娠的胎盘病理．实用妇产科杂志，1993,9(3)：12.
3 Carlson NJ，ToWers CV．Multiple gestation compl icated by the death of one fetus. Am obstet and Gynecol，1989，73：685．
4 Zorlu CG，Yalcin HR，Caglar T，et al．Conservative management of twin pregnancies with one dead fetus：is it safe?Acta Obstet Gynecol Scand，1998，77：473-475．
临床资料
一般资料：18例中，初产妇12例，经产妇6例；年龄23～32岁，平均26．8岁；双胎之一胎死宫内的时间，<28周者4例，28～33周者5例，≥34周者9例；全部经B超检测确诊为双胎妊娠一胎死亡。原因：脐带因素7例(其中脐带缠绕2例，脐带扭转3例，打结1例，脐带根部狭窄变细1例)，帆状胎盘3例，原因不明8例。单卵双胎15例，雙卵双胎3例。
方法与结果
临产时入院3例，产时发现为纸样儿。1例于孕24周合并羊水过多，于孕26周时胎膜早破而难免流产。2例孕27周时发现双胎之一胎死宫内，经期待疗法至孕34周时剖宫产终止妊娠。1例孕26周时发现其中1胎死亡，家属坚决要求放弃治疗而行利凡诺引产。其他均保胎至孕34～36周时经注射地塞米松3天后终止妊娠，新生儿均存活，无畸形，体重1900～2500g，平均2150g。新生儿窒息4例，母亲产后出血5例，均经治疗后痊愈。母儿预后良好，期待治疗最长时间为53天。
讨 论
双胎之一胎死宫内的原因：双胎之一胎死宫内，以单绒毛膜双胎较常见，约为双绒毛膜双胎的3倍［1］。其原因为单绒毛膜双胎的胎盘间有血液循环相通，其动静脉吻合可引起严重的双胎输血综合征，使供血方胎儿的血容量减少，营养物质缺乏、贫血，宫内发育迟缓而致死亡。双胎输血综合征的发生率在单绒毛膜双羊膜腔胎盘中为25％～30％，纸样胎儿死亡主要是双胎输血综合征所致［2］。本组有3例纸样胎儿和5例死因不明，是否为双胎输血综合征，因本院病理科条件所限，不能对胎盘进行详细检查，不能确诊。其次为脐带因素，主要为脐带绕颈、过度扭转、绞窄、打结、脱垂等致胎儿血液循环中断而死亡，本组胎儿因脐带因素而死亡者6例（33．3％）。其他如脐带血管附着异常、脐血管畸形、宫内感染等也可致胎儿宫内死亡。
对存活胎儿的影响：与发生1胎死亡的孕周及本身双胎的类别有关，妊娠早期1胎死亡宫内可自行吸收消失，生存儿预后良好。妊娠3～4个月1胎死宫内后，因其躯干尚未骨化，组织水分、羊水吸收后，被存活儿挤压成纸样儿。妊娠晚期1胎死宫内对生存儿的影响最大。单绒毛膜双胎特别是双胎输血综合征致1胎死亡者，对存活儿脑、肾的囊性损害可达17％～26%［3］。原因主要为1胎死亡后血压下降，使双胎间的血管压力平衡发生变化，引起存活儿向死胎逆输血，使脑、肾出现急性局部缺血梗死。本组存活儿有2例多囊肾，未见其他异常。
对母体的影响：众所周知，单胎妊娠中、晚期，胎死宫内后死胎滞留会对母体凝血功能造成很大影响，易导致弥漫性血管内凝血（DIC）。但双胎之1胎死宫内则不同，据国外文献报道，双胎中一胎死亡后很少或几乎不影响母体的凝血功能［4］。本组资料显示，期待治疗时间最长达53天，所有患者均未发现母体凝血功能变化，提示中、晚期妊娠双胎之一死亡后不像单胎妊娠死胎那样会造成母体凝血功能的严重障碍，母体发生DIC的危险性很低。
期待治疗：当双胎之一胎死宫内的孕周尚不足34周时，因胎龄小，胎肺不成熟，胎儿娩出存活率低，故主张在严密观察下综合治疗，延长孕龄，以降低围生儿死亡率。其间对孕妇除常规定期进行产前检查内容之外，每1～2周检测血常规、凝血酶原时间、3P试验、纤维蛋白原测定，每2～3周做B超检查1次，了解存活儿生长发育情况、羊水及胎盘成熟度，及早发现胎儿畸形、宫内窘迫和脑、肾囊性病变，如有异常应酌情终止妊娠。必要时根据病情给予子宫松弛剂缓解宫缩及预防性应用抗生素，在准备终止妊娠前3天，应用地塞米松5mg肌注，每日2次，连续3天，以促胎肺成熟。
终止妊娠时机及方式：本组资料中，>34周9例入院后给予期待治疗3～7天后，行剖宫产，新生儿均存活。<34周9例，除1例难免流产，1例放弃保胎给予利凡诺引产终止妊娠外，其余7例均期待治疗至孕34周后终止妊娠，最早分娩孕周为35-2周，最晚分娩孕周为36+1周。期待过程中均未发现有死胎的促凝物质进入母体及存活儿体内的迹象，未发生DIC，母儿预后良好。笔者认为，确诊双胎之一胎死宫内后，可给予期待治疗至孕34周，在促胎肺成熟治疗后终止妊娠，在无母婴并发症的前提下，可适当延长孕龄至足月或接近足月，以提高围生儿存活率。根据产科指征决定分娩方式，并尽力取得儿科医师的积极配合。
参考文献
1 苏琦枫．双胎之一胎死宫内监测与处理．中国实用妇科与产科杂志，2002，18(2)：75.
2 刘伯宁．双胎妊娠的胎盘病理．实用妇产科杂志，1993,9(3)：12.
3 Carlson NJ，ToWers CV．Multiple gestation compl icated by the death of one fetus. Am obstet and Gynecol，1989，73：685．
4 Zorlu CG，Yalcin HR，Caglar T，et al．Conservative management of twin pregnancies with one dead fetus：is it safe?Acta Obstet Gynecol Scand，1998，77：473-475．