破解新型农村合作医疗“集体扶持”筹资困局

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  〔摘要〕 “集体扶持”筹资制度是现行新型农村合作医疗制度明确的筹资制度之一,但是,由于“集体”筹资主体的制度性缺陷,以及集体筹资来源的不确定性和模糊性,导致新农合“集体扶持”筹资困局成为常态。破解新型农村合作医疗的集体筹资困局,需要明确农村集体经济组织的法律地位、财产范围和收益来源,同时将新型农村合作医疗的集体筹资主体、集体筹资来源和缴费方式制度化、规范化。
  〔关键词〕 新型农村合作医疗制度,“集体扶持”,筹资困局,制度变迁,制度完善
  〔中图分类号〕C916 〔文献标识码〕A  〔文章编号〕1004-4175(2012)04-0081-05
  一、问题的提出:新农合“集体扶持”筹资制度遭遇困局
  可持续的筹资制度是新型农村合作医疗制度(以下简称“新农合”)稳健运行的基础和关键。现行新农合制度建立了“农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制”①,规定“有条件的乡村集体经济组织应对新农合制度给予适当扶持,扶持新农合的乡村集体经济组织类型、出资标准由县级人民政府确定。”②政策关于“集体扶持”筹资的号召性、倡导性规定,缺乏明确性、强制性和操作性;加之,我国农村集体经济组织日趋边缘化和发展水平地域化,致使新农合“集体扶持”筹资制度在实践中遭遇困局:一是在东部集体经济发达地区,统筹地区政府虽然确定了“集体扶持”新农合,但集体扶持力度在下降,并与集体经济能力不符,或者集体干脆替代农民个人缴费。二是在中西部地区尤其是贫困地区,“集体扶持”新农合极其有限,甚至空白。三是对新农合“集体扶持”筹资的统计,仅在东部发达地区有相关统计数据,多数还将其归为“其他”筹资类别③,并无“集体扶持”筹资的具体统计数据;2010年卫生部制定的《全国新农合调查制度》就无“集体扶持”筹资统计项目。总之,新农合“集体扶持”筹资困局已成为常态。
  查阅现有文献,关于新农合“集体扶持”筹资困局的研究,多集中关注集体经济发展的地区差异以及集体经济弱化、空壳化等造成新农合“集体扶持”筹资困局的表征;〔1 〕有的研究则有意无意忽略 “集体扶持”筹资问题 〔2 〕 (P43-45 );少有研究“集体扶持”筹资困局的制度成因,更难见对“集体扶持”筹资的性质、地位、筹资主体、资金来源、筹资缴纳方式等制度内容做明晰界定和规范设计。有鉴于此,笔者试图将“集体扶持”筹资制度这一论题置于制度分析的框架加以解析,以求破解新农合“集体扶持”筹资困局,并设计可持续、可操作的“集体扶持”筹资制度规范。
  二、制度变迁:新农合“集体扶持”筹资制度源流
  新农合制度是对传统农村合作医疗制度(以下简称“旧农合”)的继承和创新,因而,对新农合“集体扶持”筹资制度及其困局的解析,直观的研究方法就是追溯“集体扶持”筹资制度的源流,从制度变迁中把握“集体扶持”筹资制度的性质和内容,以探寻新农合“集体扶持”筹资困局的实质。
  我国农村合作医疗集体筹资制度演进经历近六十年的变迁,大致可划分为四个阶段:一是20世纪50年代中期的农业合作化高潮阶段,伴随农业合作化运动产生了旧农合,其筹资以农民互助共济为主,由农民缴纳的“保健费”和农业社公益金中提取的15%~20%成立互助医疗金以分摊农民的全部医疗费用。〔3 〕 (P334 )这一时期的合作医疗“带有合作社性质,目的是通过农民个体间的自愿联合,共同抵御和分担医疗风险,是社区互助的医疗保障制度。” 〔4 〕 (P66 )二是20世纪60年代集体经济阶段,在人民公社“政社合一”体制下,合作医疗筹资逐步演变为以集体经济为主,大部分合作医疗基金来源于集体经济中的公益金和公积金。〔5 〕 (P8 )这一时期的农村合作医疗,是通过“政社合一”的人民公社集体强制性地将剩余产品分配用于医疗保障,是在集体经济公有制基础之上的、强制性的社区医疗保障制度。〔6 〕 (P174 )三是20世纪八九十年代,随着农村经济体制改革,原来的“三级所有、队为基础”的集体经济体制,变革为家庭联产承包责任制的“统分结合、双层经营”的集体经济体制,由于政策导向失误,又受集体经济体制改革的牵制,旧农合衰落下去,少数地区对旧农合进行各种形式的改革,筹资以农民为主,集体经济为辅。〔3 〕 (P343 )四是市场经济体制下产生的新农合,属个人、集体和政府多方筹资的社会保险制度,在实际筹资中,财政承担主要责任,农民以家庭为单位自愿参加,集体扶持。由于旧农合几起几落,特别是第一个阶段旧农合存在时间较短,第三阶段旧农合处于衰落时期,因而这两个阶段的旧农合都不具有代表性。当下,为了与新农合相区分,大多数文献结合1979年12月卫生部等部门制定的《农村合作医疗章程(试行草案)》,将上述前三个阶段的合作医疗统称为传统(旧)农村合作医疗,即指在人民公社制度下,依托集体经济和群众集资,按照参加者互助共济的原则,为农村人口提供粗放型的基本医疗保健服务的集资医疗保障制度。
  从旧农合到新农合集体筹资制度变迁的历史脉络可见,“农村合作医疗制度是我国农业生产集体化的产物,它随着农村集体经济的发展而发展,合作医疗的产生和发展与农村集体经济的发展具有天然的共生关系。” 〔3 〕 (P345 )因为,“社会保障是发生在国家或社会与受保障群体之间的一种分配关系。社会保障构成分配法律制度的一部分,表现为围绕社会保障权利的实现在包括国家、企业或者群体经济组织与个人等在内的不同社会主体之间进行的一种法律权利创设与合理配置。” 〔7 〕 (P344 )我国城乡经济社会长期以二元结构为特征,“在以农业为主要生产方式的社会,由于土地分配与收入分配是紧密相连的,土地所有者决定分配,地租是农业社会收入分配的重要模式。” 〔7 〕 (P345 )因此,以土地收入为主要模式的农村集体的收益,就是农村集体经济组织承担社会保障义务的筹资来源。总之,集体筹资是农民生存所依赖的集体经济组织对农民医疗风险的社会保障责任分担,这是集体经济组织当然的社会保障义务,也是集体筹资的本质所在。无论是旧农合还是新农合,无论是在集体经济发展的哪个阶段,集体筹资的性质和来源都没有改变。   当然,依存于不同经济体制的新、旧农合制度,其性质不同。新农合已在旧农合社区互助共济保障制度的基础上,经由政府责任的承担和政府筹资的加入而演进成为社会保险制度。自然,新旧农合集体筹资制度的内容、地位存在一定差异:一是“集体”筹资制度中的“集体”主体已发生变化,同是“集体”,旧农合中的“集体”是“政社合一”的合作社、村和人民公社;新农合中的“集体”,是以集体土地的家庭承包经营为基础、统分结合的双层经营体制下的乡村社区集体经济组织。二是集体在整个筹资制度中的地位不同,旧农合为农民社区互助医疗保障制度,以集体筹资为主;新农合是社会保险,集体筹资是政府、农民、集体等多元化社会筹资中的一部分。三是集体筹资缴纳方式不同,旧农合依赖“政社合一”的集体管理,筹集由集体统一财务支持,因而,集体筹资方式简便,即由集体内部强制预留公积金和公益金;而新农合不再依赖集体管理,属社会化管理,集体筹资的方式不可能再由集体内部预留,而是由社会化的新农合经办机构征缴了。
  新、旧农合集体筹资对农民医疗风险社会保障责任分担的性质,集体公益金的法定目的是为集体成员谋福利,这些都决定了集体筹资制度不可或缺。但是,新农合“集体扶持”筹资的主体——“集体”在改革和组织形式创新后主体范围的确定、筹资来源的测算、社会化的筹资方式等,正是新农合“集体扶持”筹资制度的关键环节,缺少这些制度环节,属强制性社会保险的新农合集体筹资就无法顺利征缴。正是这些制度盲区,造成了新农合筹资困局。
  三、制度成因:新农合“集体扶持”筹资困局的制度性缺陷
  新农合“集体扶持”筹资制度的建立,集体筹资主体、集体筹资来源和缴费方式都应是制度化的、确定的、有保证的。但是,现行新农合“集体扶持”筹资制度并没有明确建立,导致集体筹资出现困局,这根源于筹资主体——“集体”的制度性缺陷,以及集体筹资来源的模糊性。
  (一)集体的制度性缺陷。集体⑤指“农村集体经济组织”的惯用语,总结文献研究,多数学者认为,农村集体经济组织是以土地为核心的主要生产资料归组织内部农民集体所有的经济组织。人民公社“政社合一”时期的集体,是在土地集体公有制基础上,农民集体劳动、按劳分配的集体;改革开放后的集体,则是在家庭联产承包责任制、土地集体所有与土地的农户承包使用权分离基础上的集体。
  我国没有农村集体经济组织的专门立法,从现行法律规定来看,民法通则、1999年宪法修正案、土地管理法、农业法、土地承包法和物权法的相关规定都使用“农村集体经济组织”这一名称。但是,到目前为止,国家法律法规并没有对农村集体经济组织下一个明确规范的定义。法律概念的不明晰,也导致集体经济组织外延的不明确。农业部、监察部的《农村集体经济组织财务公开规定》规定,村集体经济组织包括:按村或者村民小组设置的集体经济组织、村集体经济组织产权制度改革后成立的股份合作经济组织。据此,也有不少学者认为,集体经济改革所创新的农民新型合作组织、股份合作组织等产业化龙头企业也为农村集体经济组织。〔8 〕笔者认为,作为农村集体经济组织创新形式的农村股份合作企业、农业合作社等,是农民或者集体以集资入股形式创立,其成员权按投入股份、按入社股金取得,与农村社区集体经济组织成员权以户籍为凭,以集体土地集体所有取得不同;二者财产权基础不同,前者是以农村集体土地为核心的集体所有的财产为基础,后者以要素产权入股组成的财产为基础,其中包括农民以私有财产(包括农民所有的土地承包经营权)投入的股金,也包括集体财产以折股形式投入的股金;前者没有自己独立的名称和独立的法人治理机构,后者有自己独立的名称、独立的财产权和独立的法人治理机构;后者与农村社区集体经济组织性质显然不同,应该适用股份合作制企业法和合作社法调整,不属于农村集体经济法调整,因而也就不属于法律上规定的农村集体经济组织。
  集体经济组织既然是民法通则规定的一种民事主体,就应该是独立的民事主体,应有独立的名称、财产、成员权和治理机构。但是,集体经济组织作为民事主体的这些应然因素,并没有为现行法律所明晰。根据《国务院关于加强农村集体资产管理工作的通知》的规定,农村集体组织被赋予农村集体土地的所有者和管理者身份。但是,我国《土地承包法》第12条和《村民委员会组织法》第2条,将农村集体经济组织和农村社区自治组织混同⑥。实践中,性质不同、职能不同的农村集体经济组织与农村社区组织共用一枚印章,共用一套治理机构——村民委员会,农村集体经济组织基本被农村社区组织替代,形成所谓的“政社合一”格局。“由于农村社区组织是国家的代理人,它替代农村集体经济组织的土地所有权主体,就等于国家是农村土地所有权主体,农民集体土地所有权事实上被剥夺了。” 〔9 〕“集体公有制是国家控制下的集体公有制”,〔10 〕 (P6 )作为国家代理人的农村社区组织对农村集体经济组织的替代,导致集体经济组织产权模糊,加之,集体经济组织的社员权与社区成员权的交叉、模糊,增大了农村集体经济组织法律地位的不确定性。
  (二)集体收益的不确定和流失。我国农村集体经济组织的主要收益以土地收入为主要模式,这是农村集体经济组织承担社会保障义务的筹资来源。但是,在现行法律制度体系下,我国农村集体的土地收益不确定。
  就农村集体经济组织主体来说,农村集体经济组织即为社区集体经济组织,它事实上已经被农村社区组织全面替代,国家通过其最底层的农村社区组织的村委会这一代表人实现了对农民的土地集体所有权的控制,从而获得制度收益。在城镇化、工业化、市场化过程中,国家“基本上堵住了农村集体土地权利进入建设用地市场的道路,使其理应包含的使用、收益权能与流转属性完全落空”,〔11 〕 (P49 )农民集体所有土地的收益被以土地征用方式大部分归国家(被地方政府控制)所得,导致农村集体经济组织的收益不确定。
  任何组织的运行都离不开治理机构,就社区集体经济组织的治理机构来说,农村社区组织的治理机构——村委会代理集体经济组织。加之,农村社区组织和集体经济组织成员权交叉、模糊,导致集体成员权缺失,监督权不完善,使得村委会这一代表机构事实上不受集体经济组织成员的监督。实践中,当出现大量村委会违背集体经济组织意志,滥用代理权利用集体土地牟取私利,集体经济组织却因为法人治理机构缺位和被代理,无能力向自己的代理人追讨损失,同时,集体经济组织的成员也不享有像公司法人之股东那样的股东代位诉讼权利。由于缺少集体成员的代位诉讼做最后的救济途径,致使代理人滥权侵吞集体收益的行为常常得逞,导致集体收益流失。
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