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[摘要]目的：探讨1450nm半导体激光治疗痤疮的疗效及不良反应。方法：应用1450nm 半导体激光治疗36例痤疮患者3次，治疗间隔时间3～4周。结果：总皮损和炎症性痤疮皮损分别减少57.1%与82.3%，随访6个月后皮损继续减少，与治疗前相比，差异有统计学意义。术后局部可出现红斑、炎症后色素沉着和局部水疱，但未发现色素减退。结论：1450nm半导体激光治疗炎症性痤疮安全、有效。
[关键词]痤疮；半导体激光；1450nm
[中图分类号]R758.73+3 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）03-0225-03
痤疮是慢性炎症性毛囊皮脂腺疾病，好发于青少年。一般以口服和外用药物治疗为主，由于用药周期长且有毒副作用，患者很难坚持用药，疗效不佳。1450nm半导体激光用于临床治疗痤疮取得了较好疗效，但目前1450nm半导体激光在中国应用尚不普遍，临床资料较少[1-3]，为探讨1450nm半导体激光对中国人面部痤疮的疗效及安全性，笔者采用该激光治疗轻、中、重度痤疮患者，观察疗效并进行随访，现将临床结果报道如下。
1 临床资料
1.1病例：入选标准：根据Pillsbury分类法选择，男女不限，年龄16～45岁。参阅Pillsbury分类法诊断标准：轻度（I级）：以粉刺为主要皮损，可有少量丘疹和脓疱，总病灶数少于30个；中度（II级）：有粉刺，并有中等数量的丘疹和脓疱，总病灶数在31～50之间；中度（III级）：大量丘疹和脓疱，偶见大的炎性皮损，分布广泛，总病灶数在51～100之间，结节小于3个；重度（IV级）：结节、囊肿性或聚合性座疮，多数有疼痛并形成囊肿，病灶数在100个以上，结节/囊肿在30个以上。排除标准：妊娠及哺乳期妇女、继发性痤疮、治疗前2周使用过其他药物治疗者、治疗前2周内暴晒过、有系统疾病者、精神或心理不正常者。
共入选患者36例，其中男11例，女25例，年龄16～45岁，平均为21.5岁。轻度（I级）14例，中度（II级）12例，中度（III级）8例，重度（IV级）2例。
1.2治疗设备：1450nm半导体激光（Smoothbeam ，美国Candela激光公司生产）。
1.3治疗方法：激光光斑直径为6mm，能量密度8～2J/cm2，动态冷却（DCD）时间为22～30ms。常规清洁皮肤后，外涂复方利多卡因乳膏，1h后用激光对皮损进行照射，光斑之间可略有重叠，重叠不超过10%。治疗过程中根据部位调整能量密度，面颊可适当调高能量密度，下巴、额头、颧部可适当调低能量密度，以防止水疱形成，治疗后冰敷20～40min。所有患者均进行治疗前后对照，共治疗3次，治疗间隔3～4周，如有明显色素沉着延长治疗间隔，待色素沉着减轻或消退后再进行下次治疗。
1.4疗效判定指标及标准：①皮损计数：于每次治疗前后，对皮损进行计数并拍照，由同一名医生对皮损进行计数，同时记录不良反应，第3次治疗后1周、3周及6个月分别进行随访；②患者自评：每次治疗前及治疗后均记录患者自评情况，自评结果分为：痊愈、显效、有效、无效、恶化；③疗效判定标准[4-5]：疗效指数=（治疗前皮损数-治疗后皮损数）/治疗前皮损数×100%。痊愈：皮损减少>90%；显效：皮损减少60%～89%；有效：皮损减少30%～59%；无效：皮损减少<30%；恶化：皮损增加。
1.5统计方法：应用SPSS11.5软件，治疗前后的疗效对比采用独立样本配对t检验。
2 结果
2.1 临床疗效：36例患者随着治疗次数的增加，疗效逐步提高。治疗3次后，总皮损减少57.1%，炎性丘疹减少了82.3%，有效率78.0%。患者自评：62.3%对疗效感到满意（皮损痊愈和显效），25.6%感到较满意（改善），12.1%感到无效，其中95.0%的患者皮肤质地得到改善。典型病例治疗前后图片见图1～2。
2.2不良反应：激光治疗后，由于应用能量密度大小不同，患者有不同程度的红斑、疼痛、水疱和色素沉着出现。其中93.5%患者出现红斑，治疗后1～3天消退；26.8%患者出现色素沉着，1～6个月后完全消退；2.6%患者出现浅表水疱，经过4～7天结痂掉痂；术中有不同程度的疼痛感，15%患者感觉疼痛较轻微，85%患者外涂利多卡因乳膏时间在1h以上才能完成整个治疗过程。术后冰敷3～5min可明显缓解疼痛感。
2.3随访结果：随访6个月， 36例患者，痊愈23例（63.9%），显效10例（27.8%），无效3例（8.3%）。
3 讨论
痤疮一般青春期开始发病，好发于面部、上胸及背部皮脂腺发达部位，对称分布；发病与性激素水平、皮脂腺毛囊口角化、毛囊内微生物及遗传有关，另外与饮食、生活习惯和心理也有很大关系。目前，临床上多以口服及外用药物治疗为主，需要系统治疗，一般而言抗生素治疗需要3～6个月、维A酸治疗需要4个月左右，而性激素治疗通常需要1年甚或更长时间。由于药物需要长期应用，可产生耐药性、肝肾功能损伤、皮肤色素改变等诸多毒副作用，导致患者难以坚持应用药物，疗效不佳[6]。
1450nm半导体激光以皮肤中水分子为靶色基，加热深度为200～500μm，通过光热效应对浅表的皮脂腺（200～600μm）造成微小的损伤，减少皮脂腺分泌，同时热效应亦有一定的消炎杀菌作用。1450nm半导体激光配有DCD冷却系统，可以在保护表皮的情况下，对真皮组织进行加热，从而提高治疗的安全性。本研究显示痤疮患者治疗后皮损明显减少，3次治疗后总皮损减少57.1%，炎性丘疹减少82.3%。临床观察对炎性痤疮有明显的治疗效果，治疗后患者的结节、脓疱、炎性丘疹等明显减少，而且随诊半年，半年后患者治疗效果与3次治疗后效果相近，临床复发率低。说明激光对炎性痤疮的治疗效果满意，在临床上值得推广。尤其对用药效果不佳者或不愿意应用药物治疗的患者，1450nm激光是一种比较理想的治疗方式，但对仅有闭合性痤疮（俗称白头粉刺）的3例患者治疗不佳，分析可能原因是闭合性痤疮角质层较厚，不与外界相通，激光热效应治疗虽然可以减少皮脂腺分泌，但是已经形成的白头粉刺不能排出，治疗效果不佳。治疗中，所有患者均有不同程度的疼痛感，通过增加外涂复方利多卡因乳膏的厚度和延长涂敷时间来减轻疼痛感。术后冰敷20～40min，以减轻红肿、疼痛等。术后出现色素沉着的几率比相关报道要高[1-3]，可能与患者皮肤以Fitzpatrick IV 型为主和深圳纬度低紫外线照射比较强烈有关。一般中国人皮肤以Fitzpatrick III、IV型为多，皮肤基底层黑素含量中等，临床观察体会皮肤黑素含量低的患者色素沉着发生的几率低，黑素含量高的患者色素沉着几率比较高。色素沉着与患者皮肤分型、能量密度大小、DCD冷喷时间长短、光斑重叠程度、紫外线照射等有关。根据患者不同部位选择不同能量密度、DCD冷喷时间，光斑重叠不超过10%，嘱患者术后严格防晒。如果一旦出现色素沉着，可延长治疗间隔时间。色素沉着经过1～6个月可完全消退。个别患者出现水疱与能量密度过高和DCD喷射时间短有关，水疱恢复后留有色素沉着在1个月左右可以恢复。通过临床观察采用8～12 J/cm2，DCD喷射时间为22～30ms，比较适合中国患者，并且能够取得很好的治疗效果。在治疗痤疮的过程中，因为对真皮的胶原蛋白轻微热损伤，皮肤的天然修复功能启动促进胶原的重构，对痤疮瘢痕也有一定的治疗作用，且95%的患者皮肤质地可得到改善，提高患者对治疗的满意度。 本研究有效率与文献[1-2]报道相近，但是低于杨青等文献报道[7-10]，说明 1450nm激光联合应用外用药物治疗可以提高疗效，而笔者仅应用1450nm半导体激光治疗。在以后的临床工作中也可尝试应用外用药物配合激光治疗和应用其他激光或强脉冲光治疗来提高疗效。
[参考文献]
[1]卢忠，丁蕙琳，项蕾红.1450nm半导体激光治疗痤疮临床疗效观察[J].临床皮肤科杂志，2007，36（7）：462-463.
[2]夏汝山，王秋枫，杨维玲，等.1450nm半导体激光治疗痤疮临床疗效观察[J].实用皮肤病学杂志，2010，3（1）：32-34.
[3]杨青，王金良，杜东红，等.1450nm激光联合外用药物治疗中度寻常性痤疮疗效观察[J]. 中国麻风皮肤病杂志，2006，22（9）：738-739.
[4]陈燕，赵小忠，李大铁.射频治疗面部寻常型痤疮[J].中国美容医学，2007，16（11）：1563-1565.
[5]刘 文.射频治疗中重度痤疮的疗效观察[J].中国美容医学，2012，21（1）：97.
[6]秦晓蕾，陈知英，余 珍，等.红蓝混合光联合倒模治疗痤疮效果分析[J].中国美容医学，2012，21（5）：796-798.
[7]薛丽华，金宇，王琳. 1540nm Er：glass 激光治疗痤疮临床疗效观察[J].组织工程与重建外科杂志，2009，5（5）：289-190.
[8]周展超.皮肤美容激光与光子技术[M].北京：人民卫生出版社，2009：285-291.
[9]卢忠.皮肤激光医学与美容[M].上海：复旦大学出版社，2008：232-240.
[10]Friedm an PM，Jih M H，Kim yai-A said A，et al.Treatment of inflammatory facial acne vulgaris with the 1450nm diode laser：apilot study [J].Dermatol Surg，2004，30（2 Pt 1）：147-151.
[收稿日期]2013-12-08 [修回日期]2014-02-11
编辑/李阳利
[关键词]痤疮；半导体激光；1450nm
[中图分类号]R758.73+3 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）03-0225-03
痤疮是慢性炎症性毛囊皮脂腺疾病，好发于青少年。一般以口服和外用药物治疗为主，由于用药周期长且有毒副作用，患者很难坚持用药，疗效不佳。1450nm半导体激光用于临床治疗痤疮取得了较好疗效，但目前1450nm半导体激光在中国应用尚不普遍，临床资料较少[1-3]，为探讨1450nm半导体激光对中国人面部痤疮的疗效及安全性，笔者采用该激光治疗轻、中、重度痤疮患者，观察疗效并进行随访，现将临床结果报道如下。
1 临床资料
1.1病例：入选标准：根据Pillsbury分类法选择，男女不限，年龄16～45岁。参阅Pillsbury分类法诊断标准：轻度（I级）：以粉刺为主要皮损，可有少量丘疹和脓疱，总病灶数少于30个；中度（II级）：有粉刺，并有中等数量的丘疹和脓疱，总病灶数在31～50之间；中度（III级）：大量丘疹和脓疱，偶见大的炎性皮损，分布广泛，总病灶数在51～100之间，结节小于3个；重度（IV级）：结节、囊肿性或聚合性座疮，多数有疼痛并形成囊肿，病灶数在100个以上，结节/囊肿在30个以上。排除标准：妊娠及哺乳期妇女、继发性痤疮、治疗前2周使用过其他药物治疗者、治疗前2周内暴晒过、有系统疾病者、精神或心理不正常者。
共入选患者36例，其中男11例，女25例，年龄16～45岁，平均为21.5岁。轻度（I级）14例，中度（II级）12例，中度（III级）8例，重度（IV级）2例。
1.2治疗设备：1450nm半导体激光（Smoothbeam ，美国Candela激光公司生产）。
1.3治疗方法：激光光斑直径为6mm，能量密度8～2J/cm2，动态冷却（DCD）时间为22～30ms。常规清洁皮肤后，外涂复方利多卡因乳膏，1h后用激光对皮损进行照射，光斑之间可略有重叠，重叠不超过10%。治疗过程中根据部位调整能量密度，面颊可适当调高能量密度，下巴、额头、颧部可适当调低能量密度，以防止水疱形成，治疗后冰敷20～40min。所有患者均进行治疗前后对照，共治疗3次，治疗间隔3～4周，如有明显色素沉着延长治疗间隔，待色素沉着减轻或消退后再进行下次治疗。
1.4疗效判定指标及标准：①皮损计数：于每次治疗前后，对皮损进行计数并拍照，由同一名医生对皮损进行计数，同时记录不良反应，第3次治疗后1周、3周及6个月分别进行随访；②患者自评：每次治疗前及治疗后均记录患者自评情况，自评结果分为：痊愈、显效、有效、无效、恶化；③疗效判定标准[4-5]：疗效指数=（治疗前皮损数-治疗后皮损数）/治疗前皮损数×100%。痊愈：皮损减少>90%；显效：皮损减少60%～89%；有效：皮损减少30%～59%；无效：皮损减少<30%；恶化：皮损增加。
1.5统计方法：应用SPSS11.5软件，治疗前后的疗效对比采用独立样本配对t检验。
2 结果
2.1 临床疗效：36例患者随着治疗次数的增加，疗效逐步提高。治疗3次后，总皮损减少57.1%，炎性丘疹减少了82.3%，有效率78.0%。患者自评：62.3%对疗效感到满意（皮损痊愈和显效），25.6%感到较满意（改善），12.1%感到无效，其中95.0%的患者皮肤质地得到改善。典型病例治疗前后图片见图1～2。
2.2不良反应：激光治疗后，由于应用能量密度大小不同，患者有不同程度的红斑、疼痛、水疱和色素沉着出现。其中93.5%患者出现红斑，治疗后1～3天消退；26.8%患者出现色素沉着，1～6个月后完全消退；2.6%患者出现浅表水疱，经过4～7天结痂掉痂；术中有不同程度的疼痛感，15%患者感觉疼痛较轻微，85%患者外涂利多卡因乳膏时间在1h以上才能完成整个治疗过程。术后冰敷3～5min可明显缓解疼痛感。
2.3随访结果：随访6个月， 36例患者，痊愈23例（63.9%），显效10例（27.8%），无效3例（8.3%）。
3 讨论
痤疮一般青春期开始发病，好发于面部、上胸及背部皮脂腺发达部位，对称分布；发病与性激素水平、皮脂腺毛囊口角化、毛囊内微生物及遗传有关，另外与饮食、生活习惯和心理也有很大关系。目前，临床上多以口服及外用药物治疗为主，需要系统治疗，一般而言抗生素治疗需要3～6个月、维A酸治疗需要4个月左右，而性激素治疗通常需要1年甚或更长时间。由于药物需要长期应用，可产生耐药性、肝肾功能损伤、皮肤色素改变等诸多毒副作用，导致患者难以坚持应用药物，疗效不佳[6]。
1450nm半导体激光以皮肤中水分子为靶色基，加热深度为200～500μm，通过光热效应对浅表的皮脂腺（200～600μm）造成微小的损伤，减少皮脂腺分泌，同时热效应亦有一定的消炎杀菌作用。1450nm半导体激光配有DCD冷却系统，可以在保护表皮的情况下，对真皮组织进行加热，从而提高治疗的安全性。本研究显示痤疮患者治疗后皮损明显减少，3次治疗后总皮损减少57.1%，炎性丘疹减少82.3%。临床观察对炎性痤疮有明显的治疗效果，治疗后患者的结节、脓疱、炎性丘疹等明显减少，而且随诊半年，半年后患者治疗效果与3次治疗后效果相近，临床复发率低。说明激光对炎性痤疮的治疗效果满意，在临床上值得推广。尤其对用药效果不佳者或不愿意应用药物治疗的患者，1450nm激光是一种比较理想的治疗方式，但对仅有闭合性痤疮（俗称白头粉刺）的3例患者治疗不佳，分析可能原因是闭合性痤疮角质层较厚，不与外界相通，激光热效应治疗虽然可以减少皮脂腺分泌，但是已经形成的白头粉刺不能排出，治疗效果不佳。治疗中，所有患者均有不同程度的疼痛感，通过增加外涂复方利多卡因乳膏的厚度和延长涂敷时间来减轻疼痛感。术后冰敷20～40min，以减轻红肿、疼痛等。术后出现色素沉着的几率比相关报道要高[1-3]，可能与患者皮肤以Fitzpatrick IV 型为主和深圳纬度低紫外线照射比较强烈有关。一般中国人皮肤以Fitzpatrick III、IV型为多，皮肤基底层黑素含量中等，临床观察体会皮肤黑素含量低的患者色素沉着发生的几率低，黑素含量高的患者色素沉着几率比较高。色素沉着与患者皮肤分型、能量密度大小、DCD冷喷时间长短、光斑重叠程度、紫外线照射等有关。根据患者不同部位选择不同能量密度、DCD冷喷时间，光斑重叠不超过10%，嘱患者术后严格防晒。如果一旦出现色素沉着，可延长治疗间隔时间。色素沉着经过1～6个月可完全消退。个别患者出现水疱与能量密度过高和DCD喷射时间短有关，水疱恢复后留有色素沉着在1个月左右可以恢复。通过临床观察采用8～12 J/cm2，DCD喷射时间为22～30ms，比较适合中国患者，并且能够取得很好的治疗效果。在治疗痤疮的过程中，因为对真皮的胶原蛋白轻微热损伤，皮肤的天然修复功能启动促进胶原的重构，对痤疮瘢痕也有一定的治疗作用，且95%的患者皮肤质地可得到改善，提高患者对治疗的满意度。 本研究有效率与文献[1-2]报道相近，但是低于杨青等文献报道[7-10]，说明 1450nm激光联合应用外用药物治疗可以提高疗效，而笔者仅应用1450nm半导体激光治疗。在以后的临床工作中也可尝试应用外用药物配合激光治疗和应用其他激光或强脉冲光治疗来提高疗效。
[参考文献]
[1]卢忠，丁蕙琳，项蕾红.1450nm半导体激光治疗痤疮临床疗效观察[J].临床皮肤科杂志，2007，36（7）：462-463.
[2]夏汝山，王秋枫，杨维玲，等.1450nm半导体激光治疗痤疮临床疗效观察[J].实用皮肤病学杂志，2010，3（1）：32-34.
[3]杨青，王金良，杜东红，等.1450nm激光联合外用药物治疗中度寻常性痤疮疗效观察[J]. 中国麻风皮肤病杂志，2006，22（9）：738-739.
[4]陈燕，赵小忠，李大铁.射频治疗面部寻常型痤疮[J].中国美容医学，2007，16（11）：1563-1565.
[5]刘 文.射频治疗中重度痤疮的疗效观察[J].中国美容医学，2012，21（1）：97.
[6]秦晓蕾，陈知英，余 珍，等.红蓝混合光联合倒模治疗痤疮效果分析[J].中国美容医学，2012，21（5）：796-798.
[7]薛丽华，金宇，王琳. 1540nm Er：glass 激光治疗痤疮临床疗效观察[J].组织工程与重建外科杂志，2009，5（5）：289-190.
[8]周展超.皮肤美容激光与光子技术[M].北京：人民卫生出版社，2009：285-291.
[9]卢忠.皮肤激光医学与美容[M].上海：复旦大学出版社，2008：232-240.
[10]Friedm an PM，Jih M H，Kim yai-A said A，et al.Treatment of inflammatory facial acne vulgaris with the 1450nm diode laser：apilot study [J].Dermatol Surg，2004，30（2 Pt 1）：147-151.
[收稿日期]2013-12-08 [修回日期]2014-02-11
编辑/李阳利