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摘 要 目的：评价十二指肠镜联合手术对胆囊结石合并胆总管扩张、结石治疗的临床应用效果。方法：行腹腔镜、胰十二指肠镜联合手术治愈胆囊结石合并胆总管结石43例，分别采用先内镜逆行胰胆管造影（ERCP），镜括约肌切开术（EST），再序贯以腹腔镜胆囊切除术（LC）39例，另4例是在大量择期LC后出现急腹症而采取治疗性ERCP/EST。结果：39例选择现行ERCP/EST术，再行LC术，4例因LC术后诊断有胆总管结石而行EST术治疗。手术时间：ERCP/EST平均时间为90分钟，LC术平均时间为40分钟，两种手术几乎无出血。ERCP/EST术后第1天开始进半流食，LC后当晚便可进半流食，未出现术后严重并发症如：肠穿孔、出血、胰腺炎等，第二步手术后平均住院5.4天，43例中37例随访时间2个月～1年，未出现不适症状，复查腹部彩超无胆总管结石复发。结论：胆囊结石合并胆总管扩张、结石疾病选择腹腔镜、胰十二指肠镜联合手术是一种安全、有效的微创治疗方式，有着良好的临床应用价值。
关键词 ERCP EST ENBD 胆总管结石 胆道疾病
良性和恶性胆管狭窄在临床上一般以梗阻性黄疸和（或）胆管炎为主要表现，通过血液检验和常用的一线影像学检查，一般可以确立诊断。ERCP作为二线检查手段，在不能确诊或需要进一步介入治疗时起到重要的作用，ERCP联合EST、ENBD术越来越受到广泛的应用。
资料与方法
对我科2010年1～12月收住的43例胆囊结石合并胆总管结石患者行十二指肠镜操作联合手术治疗，分别采用先内镜逆行胰胆管造影（ERCP），内镜括约肌切开术（EST），再序贯以腹腔镜胆囊切除术（LC）39例。另4例是胆囊切除术后结石复发出现胆管炎而采取治疗性ERCP/EST/ENBD。
43例患者中，男32例，女11例。年龄31～66岁，平均41.7岁。临床症状主要是反复上腹或右上腹部疼痛，部分患者伴有皮肤巩膜黄染。入院后分别给予完善术前检查，确认无手术禁忌证。经术前准备后行ERCP/EST/ENBD术。
ERCP/EST/ENBD术后监测手术当晚、术后第1天、第2天血尿淀粉酶水平。
结 果
39例选择先行ERCP/EST/ENBD术，再行LC术，4例是胆囊切除术后结石复发出现胆管炎而行ERCP/EST/ENBD术治疗。手术时间：ERCP/EST平均时间为90分钟，LC术平均时间为40分钟，两种手术几乎无出血。ERCP/EST术后第1天开始进流质饮食，LC后第1天便可进半流质饮食，未出现术后严重并发症，如肠穿孔、出血、胰腺炎等，第二步手术后平均住院5.4天，43例中37例随访时间2个月～1年，未出现不适症状，复查彩超无胆总管结石复发。
讨 论
自从内镜胰胆管造影（ERCP）在我国应用以来，ERCP已成为肝胆胰疾病的重要诊断方法之一，并逐步成为某些肝胆胰疾病的重要治疗手段，使原来需要外科手术的某些肝胆胰疾病患者避免了手术的痛苦，并取得了满意的疗效，从而开创了我国肝胆胰疾病治疗的新格局。
ERCP作为新兴技术，其优势主要表现在对肝胆胰良恶性疾病的诊断与治疗两方面。
⑴诊断性ERCP：ERCP诊断梗阻性黄疸是一种既准确又安全的方法。ERCP诊断的价值在于确定梗阻的性质、部位和范围，梗阻性黄疸常见病因为总胆管结石和肿瘤。其中胆道完全梗阻可分为不规则状、杯口状、平直状和圆钝状四种类型；不全梗阻可分为充盈缺损型与狭窄型两种类型。对于肝胆胰疾病，B超诊断率为26.20%；CT诊断率为66.70%；ERCP诊断率为97.60%［1］。ERCP目前已成为肝胆胰疾病诊断的最佳选择。
胆管结石是我国的常见病，ERCP是确诊胆管结石的最佳方法，主要表现为胆管充盈缺损，不同于肿瘤之不规则狭窄，ERCP不仅可直观胆石的大小、数目、部位等，而且可进行活检及细胞学检查。
Oddi括约肌功能紊乱是胆囊切除手术后出现的一系列临床症状，过去被笼统称为“胆囊切除术后综合征”，现归为Oddi括约肌功能紊乱，ERCP可为87%的患者找到其阳性病变。如胆总管和（或）肝内、外胆管残余结石、胆总管炎性扩张或狭窄、胆囊管残留过长以及胆道损伤等。ERCP检查对继发性Oddi括约肌功能紊乱的病因的诊断可作为首选方法。
胰腺疾病：①慢性胰腺炎：ERCP不但能诊断重度慢性胰腺炎，而且可以诊断中度、轻度慢性胰腺炎，不仅可作出质的诊断，同时还可以作出量的诊断，如病变部位、范围和程度，其阳性率和准确率均高。胰腺炎的ERCP表现有胰管不整、扩张和结石、胰管梗阻、狭窄和（或）囊肿及总胆管胰腺部狭窄等。目前认为ERCP对慢性胰腺炎的诊断，特别是轻度慢性胰腺炎和局限性胰腺炎的诊断有较高价值，是一种比较可靠的最佳诊断方法［1］。②胰腺癌：由于胰腺癌多起源于胰管上皮细胞，故早期就可引起胰管狭窄或梗阻、扩张和移位，所以ERCP对发观早期胰腺癌有重要意义，胰头癌时可引起胆总管、主胰管梗阻，出现“双管征”影象。ERCP诊断准确率高于超声或CT，為胰腺癌的早期诊断开辟了一条新途径。③胰腺分裂症（Pancreaticdivisum）：是胰腺先天性发育异常，为腹侧和背侧胰管未融合，分别引流胰液，大部分胰液通过一个很小的副乳头排泄，引起排泄不畅、阻塞，导致胰腺炎反复发作。ERCP显示腹侧胰管长度与背侧胰营长度相比明显短小，是诊断胰腺分裂症的唯一方法［2］。
乳头壶腹部病变ERCP是确诊乳头壶腹癌首选方法，可见乳头不规则隆起、糜烂、坏死、溃疡及呈菜花样改变等，并可进行活检及内镜直视下刷取细胞取得病理证实，乳头部良性病最常见为十二指肠乳头旁憩室，ERCP可直视憩室的大小、形态、乳头及开口方位，其实用价值更突出，憩室的存在可能和某些胰胆疾病的发生有关，而不同类型乳头旁憩室间胰胆疾病的发生无显著差异，乳头旁憩室在一定情况下并不影响插管成功率。
⑵治疗性ERCP：胆道疾病：①胆总管结石：我国是胆道结石的高发国家，乳头括约肌切开术（EST）已在我国广泛开展。EST治疗总管结石的最佳适应证是胆囊已切除，不伴有明显胆管狭窄的中老年患者，对于胆囊在位的患者，EST适合于高龄患者，合并胆囊结石的患者，在EST取石后，再实施腹腔镜胆囊切除术（LC）。目前治疗性ERCP、EST己成为一种安全、有效的胆道结石的一线治疗方法。②胆道梗阻性疾病：良恶性原因引起的胆道梗阻在临床十分常见，不同程度的梗阻性黄疸是其主要表现，内镜下胆管引流既可作为手术或其他治疗前的准备，对于无法根治的恶性肿瘤又可作为姑息治疗的手段。内镜下胆管引流术有外引流和内引流两种，外引流即鼻胆管引流（ENBD）、内引流为经内镜放置胆道支架（ERBD）。ENBD通常作为一种临时性引流措施，适合于术前短期引流，急性胆管炎的胆道减压和预防性引流。内引流主要用于恶性胆管梗阻的姑息引流，也可用于良性胆道狭窄、胆瘘，暂时不宜手术或EST取石后的治疗。内镜下胆管引流水可解除梗阻性黄疸，治疗急性化脓性胆管炎，预防ERCP后感染及防止结石嵌顿。
胰腺疾病：①胆源性胰腺炎：在我国胆石症仍是急性胰腺炎的主要因素。近年来，对疑有胆源性胰腺炎患者实行早期（发病后24～72小时）ERCP检查及治疗已达成共识［2］。其首选治疗是经内镜下行Oddi括约肌切开或放置鼻胆管引流术，这一点也已写入我国重症胰腺炎的防治规范。治疗性ERCP可清除胆道结石，恢复胆流，减少胆汁胰管反流，从而使重症胆源胰腺炎患者病情迅速改善并减少复发，疗效明显优于传统常规治疗，而且未发生与操作相关的并发症，显示急性胰腺炎早期ERCP及内镜治疗是安全有效的，强调对胆源性胰腺炎应尽早行ERCP及内镜治疗。②慢性胰腺炎：慢性胰腺炎的治疗仍较困难，ERCP可发现胰管结石、胰管狭窄或胰腺假性囊肿。内镜治疗主要为EST，清除结石，扩张胰管，支架置入和外引流等，从而达到去除胰石，解除梗阻，引流胰液，缓解疼痛等治疗目的，目前国外学者已作了一些探索，也取得了一定的成果，但胰腺疾病的内镜治疗还处于发展与完善阶段，很多方面还是空白。与胆道疾病相比，国内胰腺疾病的发病率较低，开展内镜治疗的单位甚少，目前仅见个别报道。③胰腺分裂症：胰腺分裂症的内镜治疗有经副乳头扩张，副乳头切开及置管引流。此病发病率较低，我院近年未收住此类患者，尚无此疾病临床经验。
⑶并发症防治：ERCP目前已公认为是一项比较安全有效的诊断和治疗手段，并发症少，死亡率低，我院43例诊断和治疗性ERCP者共发生并发症者3例次，发生率为6.98%，无患者发生死亡。
诊断性ERCP并发症［3］主要为急性胰腺炎，其次为化脓性胆管炎。此并发症与术中插管困难，反复显影，注入造影剂过量及过多有关，为预防化学性胰腺炎发生，应严格控制造影次数及造影剂用量，对已有胰腺疾病的患者，可术前注射生长抑素等予以预防，治疗性ERCP并发症主要为出血、穿孔与化脓性胆管炎，与操作，黄疸及糖尿病有关，长期（副）胰管内支架引流患者可发生支架阻塞、移位、胰管破裂及假性囊肿形成等并发症，也可导致胰管不规则、变窄、侧支胰管扩张、胰管周围纤维化、萎缩等。绝大多数发生并发症患者可经内镜治疗及内科保守治疗得以痊愈，仅极少数患者需外科手术治疗。
经过近多年的临床实践，ERCP诊断和治疗水平有了较大提高，积累了丰富的经验，但应用规模和技术开发等方面仍显不够，有些领域仅是少数专家的尝试，特别是治疗性ERCP有些领域尚未开发。随着内镜技术及附属器械的日益推广，诊断和治疗性ERCP不断受到重视与实践，从而获得更加广阔的前景。
参考文献
1 吴子刚,叶红军,李伏娥,等.诊断及治疗性ERCP在肝胆管疾病中的应用［J］.中国内镜杂志,2006,9（9）:945-948.
2 刘金有.ERCP联合手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床应用［J］.现代医药卫生,2010,（23）.
3 龚镭,唐学军,尤智英.ERCP相关并发症与处理［J］.中华现代内科学杂志,2004,11（4）:351-353.
关键词 ERCP EST ENBD 胆总管结石 胆道疾病
良性和恶性胆管狭窄在临床上一般以梗阻性黄疸和（或）胆管炎为主要表现，通过血液检验和常用的一线影像学检查，一般可以确立诊断。ERCP作为二线检查手段，在不能确诊或需要进一步介入治疗时起到重要的作用，ERCP联合EST、ENBD术越来越受到广泛的应用。
资料与方法
对我科2010年1～12月收住的43例胆囊结石合并胆总管结石患者行十二指肠镜操作联合手术治疗，分别采用先内镜逆行胰胆管造影（ERCP），内镜括约肌切开术（EST），再序贯以腹腔镜胆囊切除术（LC）39例。另4例是胆囊切除术后结石复发出现胆管炎而采取治疗性ERCP/EST/ENBD。
43例患者中，男32例，女11例。年龄31～66岁，平均41.7岁。临床症状主要是反复上腹或右上腹部疼痛，部分患者伴有皮肤巩膜黄染。入院后分别给予完善术前检查，确认无手术禁忌证。经术前准备后行ERCP/EST/ENBD术。
ERCP/EST/ENBD术后监测手术当晚、术后第1天、第2天血尿淀粉酶水平。
结 果
39例选择先行ERCP/EST/ENBD术，再行LC术，4例是胆囊切除术后结石复发出现胆管炎而行ERCP/EST/ENBD术治疗。手术时间：ERCP/EST平均时间为90分钟，LC术平均时间为40分钟，两种手术几乎无出血。ERCP/EST术后第1天开始进流质饮食，LC后第1天便可进半流质饮食，未出现术后严重并发症，如肠穿孔、出血、胰腺炎等，第二步手术后平均住院5.4天，43例中37例随访时间2个月～1年，未出现不适症状，复查彩超无胆总管结石复发。
讨 论
自从内镜胰胆管造影（ERCP）在我国应用以来，ERCP已成为肝胆胰疾病的重要诊断方法之一，并逐步成为某些肝胆胰疾病的重要治疗手段，使原来需要外科手术的某些肝胆胰疾病患者避免了手术的痛苦，并取得了满意的疗效，从而开创了我国肝胆胰疾病治疗的新格局。
ERCP作为新兴技术，其优势主要表现在对肝胆胰良恶性疾病的诊断与治疗两方面。
⑴诊断性ERCP：ERCP诊断梗阻性黄疸是一种既准确又安全的方法。ERCP诊断的价值在于确定梗阻的性质、部位和范围，梗阻性黄疸常见病因为总胆管结石和肿瘤。其中胆道完全梗阻可分为不规则状、杯口状、平直状和圆钝状四种类型；不全梗阻可分为充盈缺损型与狭窄型两种类型。对于肝胆胰疾病，B超诊断率为26.20%；CT诊断率为66.70%；ERCP诊断率为97.60%［1］。ERCP目前已成为肝胆胰疾病诊断的最佳选择。
胆管结石是我国的常见病，ERCP是确诊胆管结石的最佳方法，主要表现为胆管充盈缺损，不同于肿瘤之不规则狭窄，ERCP不仅可直观胆石的大小、数目、部位等，而且可进行活检及细胞学检查。
Oddi括约肌功能紊乱是胆囊切除手术后出现的一系列临床症状，过去被笼统称为“胆囊切除术后综合征”，现归为Oddi括约肌功能紊乱，ERCP可为87%的患者找到其阳性病变。如胆总管和（或）肝内、外胆管残余结石、胆总管炎性扩张或狭窄、胆囊管残留过长以及胆道损伤等。ERCP检查对继发性Oddi括约肌功能紊乱的病因的诊断可作为首选方法。
胰腺疾病：①慢性胰腺炎：ERCP不但能诊断重度慢性胰腺炎，而且可以诊断中度、轻度慢性胰腺炎，不仅可作出质的诊断，同时还可以作出量的诊断，如病变部位、范围和程度，其阳性率和准确率均高。胰腺炎的ERCP表现有胰管不整、扩张和结石、胰管梗阻、狭窄和（或）囊肿及总胆管胰腺部狭窄等。目前认为ERCP对慢性胰腺炎的诊断，特别是轻度慢性胰腺炎和局限性胰腺炎的诊断有较高价值，是一种比较可靠的最佳诊断方法［1］。②胰腺癌：由于胰腺癌多起源于胰管上皮细胞，故早期就可引起胰管狭窄或梗阻、扩张和移位，所以ERCP对发观早期胰腺癌有重要意义，胰头癌时可引起胆总管、主胰管梗阻，出现“双管征”影象。ERCP诊断准确率高于超声或CT，為胰腺癌的早期诊断开辟了一条新途径。③胰腺分裂症（Pancreaticdivisum）：是胰腺先天性发育异常，为腹侧和背侧胰管未融合，分别引流胰液，大部分胰液通过一个很小的副乳头排泄，引起排泄不畅、阻塞，导致胰腺炎反复发作。ERCP显示腹侧胰管长度与背侧胰营长度相比明显短小，是诊断胰腺分裂症的唯一方法［2］。
乳头壶腹部病变ERCP是确诊乳头壶腹癌首选方法，可见乳头不规则隆起、糜烂、坏死、溃疡及呈菜花样改变等，并可进行活检及内镜直视下刷取细胞取得病理证实，乳头部良性病最常见为十二指肠乳头旁憩室，ERCP可直视憩室的大小、形态、乳头及开口方位，其实用价值更突出，憩室的存在可能和某些胰胆疾病的发生有关，而不同类型乳头旁憩室间胰胆疾病的发生无显著差异，乳头旁憩室在一定情况下并不影响插管成功率。
⑵治疗性ERCP：胆道疾病：①胆总管结石：我国是胆道结石的高发国家，乳头括约肌切开术（EST）已在我国广泛开展。EST治疗总管结石的最佳适应证是胆囊已切除，不伴有明显胆管狭窄的中老年患者，对于胆囊在位的患者，EST适合于高龄患者，合并胆囊结石的患者，在EST取石后，再实施腹腔镜胆囊切除术（LC）。目前治疗性ERCP、EST己成为一种安全、有效的胆道结石的一线治疗方法。②胆道梗阻性疾病：良恶性原因引起的胆道梗阻在临床十分常见，不同程度的梗阻性黄疸是其主要表现，内镜下胆管引流既可作为手术或其他治疗前的准备，对于无法根治的恶性肿瘤又可作为姑息治疗的手段。内镜下胆管引流术有外引流和内引流两种，外引流即鼻胆管引流（ENBD）、内引流为经内镜放置胆道支架（ERBD）。ENBD通常作为一种临时性引流措施，适合于术前短期引流，急性胆管炎的胆道减压和预防性引流。内引流主要用于恶性胆管梗阻的姑息引流，也可用于良性胆道狭窄、胆瘘，暂时不宜手术或EST取石后的治疗。内镜下胆管引流水可解除梗阻性黄疸，治疗急性化脓性胆管炎，预防ERCP后感染及防止结石嵌顿。
胰腺疾病：①胆源性胰腺炎：在我国胆石症仍是急性胰腺炎的主要因素。近年来，对疑有胆源性胰腺炎患者实行早期（发病后24～72小时）ERCP检查及治疗已达成共识［2］。其首选治疗是经内镜下行Oddi括约肌切开或放置鼻胆管引流术，这一点也已写入我国重症胰腺炎的防治规范。治疗性ERCP可清除胆道结石，恢复胆流，减少胆汁胰管反流，从而使重症胆源胰腺炎患者病情迅速改善并减少复发，疗效明显优于传统常规治疗，而且未发生与操作相关的并发症，显示急性胰腺炎早期ERCP及内镜治疗是安全有效的，强调对胆源性胰腺炎应尽早行ERCP及内镜治疗。②慢性胰腺炎：慢性胰腺炎的治疗仍较困难，ERCP可发现胰管结石、胰管狭窄或胰腺假性囊肿。内镜治疗主要为EST，清除结石，扩张胰管，支架置入和外引流等，从而达到去除胰石，解除梗阻，引流胰液，缓解疼痛等治疗目的，目前国外学者已作了一些探索，也取得了一定的成果，但胰腺疾病的内镜治疗还处于发展与完善阶段，很多方面还是空白。与胆道疾病相比，国内胰腺疾病的发病率较低，开展内镜治疗的单位甚少，目前仅见个别报道。③胰腺分裂症：胰腺分裂症的内镜治疗有经副乳头扩张，副乳头切开及置管引流。此病发病率较低，我院近年未收住此类患者，尚无此疾病临床经验。
⑶并发症防治：ERCP目前已公认为是一项比较安全有效的诊断和治疗手段，并发症少，死亡率低，我院43例诊断和治疗性ERCP者共发生并发症者3例次，发生率为6.98%，无患者发生死亡。
诊断性ERCP并发症［3］主要为急性胰腺炎，其次为化脓性胆管炎。此并发症与术中插管困难，反复显影，注入造影剂过量及过多有关，为预防化学性胰腺炎发生，应严格控制造影次数及造影剂用量，对已有胰腺疾病的患者，可术前注射生长抑素等予以预防，治疗性ERCP并发症主要为出血、穿孔与化脓性胆管炎，与操作，黄疸及糖尿病有关，长期（副）胰管内支架引流患者可发生支架阻塞、移位、胰管破裂及假性囊肿形成等并发症，也可导致胰管不规则、变窄、侧支胰管扩张、胰管周围纤维化、萎缩等。绝大多数发生并发症患者可经内镜治疗及内科保守治疗得以痊愈，仅极少数患者需外科手术治疗。
经过近多年的临床实践，ERCP诊断和治疗水平有了较大提高，积累了丰富的经验，但应用规模和技术开发等方面仍显不够，有些领域仅是少数专家的尝试，特别是治疗性ERCP有些领域尚未开发。随着内镜技术及附属器械的日益推广，诊断和治疗性ERCP不断受到重视与实践，从而获得更加广阔的前景。
参考文献
1 吴子刚,叶红军,李伏娥,等.诊断及治疗性ERCP在肝胆管疾病中的应用［J］.中国内镜杂志,2006,9（9）:945-948.
2 刘金有.ERCP联合手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床应用［J］.现代医药卫生,2010,（23）.
3 龚镭,唐学军,尤智英.ERCP相关并发症与处理［J］.中华现代内科学杂志,2004,11（4）:351-353.