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【关键词】限制性液体复苏；失血性休克
20世纪60年代以来，人们一直认为快速恢复有效循环血容量、增加组织器官的有效灌注压是抢救休克的关键。但随着对失血性休克病理生理构成的深入研究，近年有的学者提出“有限复苏”的观点，对有活动性出血的休克患者，早期限制性液体的复苏可使机体代偿机制和液体复苏作用得到更充分的发挥，从而改善预后【1,2】。本文研究分析了我院急诊科48例失血性休克患者的液体复苏治疗方法及其疗效，现将相关情况报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 按照第6版《外科学》【3】中关于休克的诊断标准，除外孕妇、高血压和合并颅脑损伤的创伤性失血性休克患者48例，男性28例，女性20例；年龄14-74岁，平均年龄35.6岁；从受伤至来院就诊时间为15分钟到4小时，平均就诊时间为60分钟。其中闭合性损伤者为32例，开放性损伤者为16例。致伤原因包括：交通事故伤28例，锐器伤8例，高处坠落伤6例，挤压伤4例，其他伤2例；其中以肝、脾等实质器官破裂为主的腹部创伤为30例，胸部创伤为主8例，四肢或骨盆骨折创伤为10例。将此48例患者按入院顺序随机分为限制性液体复苏和充分性液体复苏两组，每组24例。两组患者间年龄、性别构成，伤后就诊时间、病因、创伤指数、休克程度及液体复苏开始时间等方面无显著性差异，具有可比性。
1.2处理方法 按照国际创伤急救复苏的ABC处理原则：①)快速评估伤情和失血量；②保持呼吸通畅，清除呼吸道内分泌物和血凝块，吸氧，必要时行气管插管和机械辅助通气；③迅速建立两条外周较大静脉通道，以便液体复苏和抽取血液行常规、生化检查及配血试验等；④尽早施行紧急确定性手术，控制活动性出血。所有患者治疗同时实施心电监护，血压、中心静脉压、血氧饱和度监测，凝血酶静推或肌注，对肉眼可见的活动性出血或骨折患者，早期包扎、固定、止血。限制性液体复苏组初期快速补充复苏液(晶/胶比为2-3：1)至收缩压≥70 mmHg后，减慢补液速度，限制复苏液的输入量，使血压保持在平稳水平，不急于将血压恢复至正常；充分性液体复苏组早期、快速、足量补充复苏液直至收缩压到达100mmHg后，改用维持补液量。
1.3统计学处理 采用SPSS11.0统计软件进行统计学处理，所有数据采用均数±标准差(x±s)表示，数据之间显著性检验采用t检验，计数资料采用χ2检验，检验标准为α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
限制性液体复苏组每名患者的复苏液输入总量为(1305±241)ml，治愈21人，占限制性液体复苏组总人数的87.5%，死亡3人，其死亡率为12.5%。充分性液体复苏组每名患者的复苏液输入总量为(2135±403)ml，其中治愈18人，占限制性液体复苏组总人数的75.0%，死亡6人，其死亡率为25.5%。结果表明：限制性液体复苏组不仅每人液体输入总量小于充分性液体复苏组，其治愈率也明显高于充分性液体复苏组，P均＜0.05，两组数据间差异有统计学意义。
3讨论
传统观念认为抢救创伤性失血性休克的关键在于尽快、尽早地补足体内液体，以迅速恢复有效循环血量，维持重要器官的血液灌流。但近年的大量动物实验和临床研究表明【4,5】：针对有活动性出血者，其中约79％的液体扩散到血管外组织，进入组织间隙，而仅有21％的液体保留在血液循环中，若在快速止血前大量、快速地输入液体，仅能少量增加重要脏器的供血供氧，而随着血液的进一步稀释，可引起稀释性血液凝血功能障碍，造成凝血块不易形成或已形成的凝血块发生脱落，最终导致出血增加、代谢紊乱，提高了患者的病死率。同时，随着对传统补液方式提出的疑问，国内外研究者对创伤性失血性休克的病理生理过程进行了系统的研究，对其补液方式和复苏标准进行了重新认识，提出了限制性液体复苏的新概念【6】。限制性液体复苏是指机体处于创伤性失血性休克时，若伴有继续活动性出血，早期通过控制输入液体速度和量使机体血压达到并维持在一个较低水平，直到止血完成的处理方式。它不仅可避免早期快速、大量液体输入伴发的有害作用，还可以将组织灌注压维持在一定合理水平，对恢复正常的生理功能的时间是有益的。限制性液体复苏的临床作用在许多动物实验和临床研究中同样得到了正式，如金春华【7】等用1/2失血量的代用品抢救出血的条件下的失血性休克动物，其24 h的存活率和存活时间明显优于等量或1.5倍失血量的动物；沈洪【8】等临床研究显示的限制性液体复苏对潜在出血的创伤患者可能更有利等报道。本研究结果也显示限制性液体复苏不仅可减少抢救早期的液体输入总量，较之充分性液体复苏还明显提高了治愈率，减低了死亡率，与近期关于限制性液体复苏在治疗失血性休克中的疗效的报道相似。
综上所述，限制性液体复苏能降低创伤性失血性休克患者病死率，提高存活率，且其并发症的发生率低，改善预后好，值得临床推广应用。
参考文献
[1] 李明.推管内肿瘤.见:王忠诚,主编.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社，1998,800-819．
[2] 杨树舔,洪国良.推管内肿瘤402例报告[J].中华神经外科杂志,2000,16（3）:162-164．
[3] 吴在德.吴肇汉.主编.外科学[M].北京:人民卫生出版社.2005.44-47
[4] Holmes JF,Sakeles jc，Lewis G，et a1.Effects of delaying fluid resuscitation on an injury to the systemic arterial vascultation[J]．Acad Emerg Med．2002，9(4)：267-274．
[5] Solomonov E，Hirsh M,Yahiya A，et a1.The effect of vigorous fluid resuscitation in uncontrolled hemorrhagic shock after massive splenic injury[J].Crit Care Med，2000，28(3)：749-754．
[6] 王钦存，肖南,刁有芳,等.出血未控制性休克限制性液体复苏机制的探讨[J].中国危重病急救医学,2004，16(8)：473-476．
[7] 金春华.休克的基础研究.见：赵克森，金丽娟.休克的细胞和分子基础[M].北京：科学出版社，2002.308．
[8] 沈洪.创伤早期限制性液体复苏的利与弊[J].中华急诊医学杂志,2002,11(2)：136．
20世纪60年代以来，人们一直认为快速恢复有效循环血容量、增加组织器官的有效灌注压是抢救休克的关键。但随着对失血性休克病理生理构成的深入研究，近年有的学者提出“有限复苏”的观点，对有活动性出血的休克患者，早期限制性液体的复苏可使机体代偿机制和液体复苏作用得到更充分的发挥，从而改善预后【1,2】。本文研究分析了我院急诊科48例失血性休克患者的液体复苏治疗方法及其疗效，现将相关情况报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 按照第6版《外科学》【3】中关于休克的诊断标准，除外孕妇、高血压和合并颅脑损伤的创伤性失血性休克患者48例，男性28例，女性20例；年龄14-74岁，平均年龄35.6岁；从受伤至来院就诊时间为15分钟到4小时，平均就诊时间为60分钟。其中闭合性损伤者为32例，开放性损伤者为16例。致伤原因包括：交通事故伤28例，锐器伤8例，高处坠落伤6例，挤压伤4例，其他伤2例；其中以肝、脾等实质器官破裂为主的腹部创伤为30例，胸部创伤为主8例，四肢或骨盆骨折创伤为10例。将此48例患者按入院顺序随机分为限制性液体复苏和充分性液体复苏两组，每组24例。两组患者间年龄、性别构成，伤后就诊时间、病因、创伤指数、休克程度及液体复苏开始时间等方面无显著性差异，具有可比性。
1.2处理方法 按照国际创伤急救复苏的ABC处理原则：①)快速评估伤情和失血量；②保持呼吸通畅，清除呼吸道内分泌物和血凝块，吸氧，必要时行气管插管和机械辅助通气；③迅速建立两条外周较大静脉通道，以便液体复苏和抽取血液行常规、生化检查及配血试验等；④尽早施行紧急确定性手术，控制活动性出血。所有患者治疗同时实施心电监护，血压、中心静脉压、血氧饱和度监测，凝血酶静推或肌注，对肉眼可见的活动性出血或骨折患者，早期包扎、固定、止血。限制性液体复苏组初期快速补充复苏液(晶/胶比为2-3：1)至收缩压≥70 mmHg后，减慢补液速度，限制复苏液的输入量，使血压保持在平稳水平，不急于将血压恢复至正常；充分性液体复苏组早期、快速、足量补充复苏液直至收缩压到达100mmHg后，改用维持补液量。
1.3统计学处理 采用SPSS11.0统计软件进行统计学处理，所有数据采用均数±标准差(x±s)表示，数据之间显著性检验采用t检验，计数资料采用χ2检验，检验标准为α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
限制性液体复苏组每名患者的复苏液输入总量为(1305±241)ml，治愈21人，占限制性液体复苏组总人数的87.5%，死亡3人，其死亡率为12.5%。充分性液体复苏组每名患者的复苏液输入总量为(2135±403)ml，其中治愈18人，占限制性液体复苏组总人数的75.0%，死亡6人，其死亡率为25.5%。结果表明：限制性液体复苏组不仅每人液体输入总量小于充分性液体复苏组，其治愈率也明显高于充分性液体复苏组，P均＜0.05，两组数据间差异有统计学意义。
3讨论
传统观念认为抢救创伤性失血性休克的关键在于尽快、尽早地补足体内液体，以迅速恢复有效循环血量，维持重要器官的血液灌流。但近年的大量动物实验和临床研究表明【4,5】：针对有活动性出血者，其中约79％的液体扩散到血管外组织，进入组织间隙，而仅有21％的液体保留在血液循环中，若在快速止血前大量、快速地输入液体，仅能少量增加重要脏器的供血供氧，而随着血液的进一步稀释，可引起稀释性血液凝血功能障碍，造成凝血块不易形成或已形成的凝血块发生脱落，最终导致出血增加、代谢紊乱，提高了患者的病死率。同时，随着对传统补液方式提出的疑问，国内外研究者对创伤性失血性休克的病理生理过程进行了系统的研究，对其补液方式和复苏标准进行了重新认识，提出了限制性液体复苏的新概念【6】。限制性液体复苏是指机体处于创伤性失血性休克时，若伴有继续活动性出血，早期通过控制输入液体速度和量使机体血压达到并维持在一个较低水平，直到止血完成的处理方式。它不仅可避免早期快速、大量液体输入伴发的有害作用，还可以将组织灌注压维持在一定合理水平，对恢复正常的生理功能的时间是有益的。限制性液体复苏的临床作用在许多动物实验和临床研究中同样得到了正式，如金春华【7】等用1/2失血量的代用品抢救出血的条件下的失血性休克动物，其24 h的存活率和存活时间明显优于等量或1.5倍失血量的动物；沈洪【8】等临床研究显示的限制性液体复苏对潜在出血的创伤患者可能更有利等报道。本研究结果也显示限制性液体复苏不仅可减少抢救早期的液体输入总量，较之充分性液体复苏还明显提高了治愈率，减低了死亡率，与近期关于限制性液体复苏在治疗失血性休克中的疗效的报道相似。
综上所述，限制性液体复苏能降低创伤性失血性休克患者病死率，提高存活率，且其并发症的发生率低，改善预后好，值得临床推广应用。
参考文献
[1] 李明.推管内肿瘤.见:王忠诚,主编.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社，1998,800-819．
[2] 杨树舔,洪国良.推管内肿瘤402例报告[J].中华神经外科杂志,2000,16（3）:162-164．
[3] 吴在德.吴肇汉.主编.外科学[M].北京:人民卫生出版社.2005.44-47
[4] Holmes JF,Sakeles jc，Lewis G，et a1.Effects of delaying fluid resuscitation on an injury to the systemic arterial vascultation[J]．Acad Emerg Med．2002，9(4)：267-274．
[5] Solomonov E，Hirsh M,Yahiya A，et a1.The effect of vigorous fluid resuscitation in uncontrolled hemorrhagic shock after massive splenic injury[J].Crit Care Med，2000，28(3)：749-754．
[6] 王钦存，肖南,刁有芳,等.出血未控制性休克限制性液体复苏机制的探讨[J].中国危重病急救医学,2004，16(8)：473-476．
[7] 金春华.休克的基础研究.见：赵克森，金丽娟.休克的细胞和分子基础[M].北京：科学出版社，2002.308．
[8] 沈洪.创伤早期限制性液体复苏的利与弊[J].中华急诊医学杂志,2002,11(2)：136．