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【关键词】 肝脏海绵状血管瘤；半肝入肝血流阻断技术；选择性
文章编号：1003-1383(2010)06-0734-02 中图分类号：R 735.7 文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.06.044
肝脏海绵状血管瘤（hepatic cavernous hemangioma，HCH）是最常见的良性肝脏占位性病变之一。随着近年来彩超、CT的普及，其诊断率明显提高。手术切除是疗效最为确切的治疗方法［1,2］，包括血管瘤摘除术和规则性肝叶切除或肝段切除术。我院外科1996年1月至2009年6月共收治巨大肝脏海绵状血管瘤22例，采用选择性半肝入肝血流阻断技术进行手术切除治疗，疗效良好，现报告如下。
临床资料
1.一般资料 1996年1月至2009年6月间收治巨大肝脏海绵状血管瘤22例，均施行手术治疗。其中男性8例，女性14例；年龄22～71岁，平均51.2岁；22例中有6例平时无临床症状，为体检发现，其余16例均存在不同程度的上腹部胀痛不适、纳差、进食后饱胀感。4例肋下可触及瘤体。瘤体最大为18 cm×15 cm×10 cm,最小为7 cm×5 cm×5 cm。单发19例，2个瘤体3例。瘤体位于肝左外叶12例，肝右叶8例，中叶（第Ⅶ、Ⅷ段）2例。全组病例术前均经彩超、CT或MRI确诊为HCH。2例患者术前在外院行碘油栓塞治疗。22例术后病理均证实为HCH。
2.手术方法 全部病例均采用气管插管全麻。取上腹部右肋缘下切口并适当向左延伸或右上腹反“L”形切口，尽可能暴露肝脏病灶。仔细切开腹膜防止损伤瘤体而导致出血。根据术中需要充分游离肝周韧带，充分显露瘤体后，在第一肝门处，选择性解剖病侧的肝动脉和门静脉分支并予以阻断，在此基础上可行血管瘤包膜外摘除术（切除时以距离瘤体边缘1 cm肝包膜处用电刀电凝标出预切线，从正常肝组织进入，在血管瘤包膜外用血管钳沿瘤体表面剥离，在肿瘤包膜和肝组织之间推开剥离，遇管道结构则结扎或电凝，注意防止撕破肿瘤包膜而导致难以控制的大出血）。如行半肝部分切除，可采用半肝血流间隙性阻断或持续性阻断［3］。肝叶切除时可结扎切断支配相应肝叶肝动脉和门静脉分支，使瘤体缩小再进行相应的肝叶切除。本组行包膜外摘除术12例，规则性肝叶或肝段切除术10例，其中右半肝切除3例，左半肝切除4例，肝段切除2例，肝左外叶切除1例。常规于膈下、肝下放置乳胶管引流。
3.治疗结果 全组病例均成功在选择性半肝入肝血流阻断下行HCH包膜外摘除术、规则性肝叶或肝段切除术。手术出血量200～1200 ml,平均320 ml。输血300～1000 ml,平均400 ml。无手术死亡。未发生术中大出血及术后胆漏。并发右侧胸腔积液1例，右膈下积液1例，经穿刺抽液治疗痊愈。所有腹腔引流管均在术后3 d内拔除。术后均获随访，随访时间最短半年，最长已达13年，全组病例未发现复发情况。
讨论
肝脏海绵状血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤，通常发生于30～50岁，女性较男性多见［4］，本组患者中男女之比例为1∶1.7。传统上将直径≥5cm的称为巨大血管瘤。随着影像诊断学技术的进步，多数可以靠B超和CT明确诊断。
HCH的治疗方法很多，包括手术切除、肝动脉结扎栓塞、放射、射频治疗等［5］。目前手术切除仍是最佳治疗手段，血管瘤摘除术和肝切除术是两种主要的外科治疗方法。而减少和控制出血则是降低手术病死率和术后并发症的关键。肝血流控制可以减少和控制出血，其阻断方法种类繁多，包括入肝血流控制技术、肝静脉血流控制技术、下腔静脉血流控制与全肝血流阻断技术、绕肝提拉带肝实质血流隔断技术等。肝血流阻断方法选择的总原则是达到术中失血最少、对肝脏功能影响最小、对全身和相关器官功能影响最小的目标。肝蒂阻断法（又称Pringle法）仍是目前最常采用的肝血流阻断方法，适用于各种肝切除手术。为避免Pringle法引起的全肝血流再灌注损伤，有报道［6］采用半肝入肝血流阻断法，该法选择性阻断左或右半肝的入肝血流，健侧肝没有缺血之忧，缺点为断肝时会发生未阻断半肝平面的持续出血。常用的方法是于第一肝门处解剖病侧肝的门静脉干和肝动脉并予以阻断，半肝界面上出现清晰的分界线。鉴于肝血管瘤容易发生出血，对手术过程可能大量失血要有充分的准备。预先选择性阻断或切断主要病变侧入肝血流，使瘤体缩小，可减少术中出血。笔者治疗此类HCH的体会有以下几点：①术野要宽敞。采用右上腹反“L”形切口，便于操作。②首选血管瘤包膜外摘除术。根据肝血管瘤的膨胀性生长特性，在生长过程中压迫周围肝组织形成一完整的包膜，与正常肝组织有明确的界限，手术时以血管瘤边缘旁1 cm左右切开肝包膜，在切开浅层肝组织后可以方便的确认瘤体的边界，沿瘤体包膜和肝组织间推开剥离，清楚显露瘤体，肝组织及大血管间的交通血管支，予以上钳、结扎、切断，减少术中出血，尽可能最大程度地保留正常肝组织。③对病变范围较广，已占据肝叶或半肝的病例，可采用肝叶或半肝切除。切肝时距离瘤体约2 cm处用指断法或钳夹法离断正常肝组织，切除部分正常肝组织及血管瘤。切肝时选择性解剖支配病侧肝的门静脉干和肝动脉分支并切断，使瘤体缩小后再行肝切除。另外，由于残肝血流没有阻断，因此，规则性肝切除时间可以有效延长，使术者能够更从容地进行精细的解剖分离等操作，从而使肝叶段切除范围更精确，出血量更少，并发症更低。④手术水平的提高也有助于减少出血量。
总之，在严格掌握手术指征的基础上，手术治疗肝血管瘤是安全、有效的。熟练掌握肝脏外科各种技术是保障手术安全的重要因素。在处理巨大HCH时，选择性的入肝血流阻断和解剖技术显得尤为重要，可以大大降低血管瘤手术的出血量，减少对正常肝脏的损伤。
参考文献
［1］Alper A,Ariogul O,Emre A.Tretment of liver Hemangioma by enucleation［J］.Arch Surg,1988,123(5):660-662.
［2］Belli L, Carlisl D,Beatic N,et al.Surgical treatment Of symptomatic giant hemangioma of the liver［J］.Surg Crynecol Obstet,1992,174(6):474-476.
［3］闵 军，徐鋆耀.肝血流阻断技术在肝切除术中的应用［J］.临床外科杂志，2008，16（9）：635-636.
［4］Hamaloglu E,Altun H,Ozdemir A,et al.Giant Liver Hemangioma: Therapy by Enucleation or Liver Resection［J］.World Surg,2005, 29(7):890-893.
［5］刘祥德，董家鸿.成人肝血管瘤的处理对策［J］.消化外科，2004，3（5）：380.
［6］Makuuchi M,Mori T,Gunven M.Safety of hemihepatic vascular occlusion duning resction of the liver［J］.Surg Gynecal Obstet, 1987,146(2):155-158.
(收稿日期：2010-07-19 修回日期：2010-10-25)
(編辑：梁明佩)
文章编号：1003-1383(2010)06-0734-02 中图分类号：R 735.7 文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.06.044
肝脏海绵状血管瘤（hepatic cavernous hemangioma，HCH）是最常见的良性肝脏占位性病变之一。随着近年来彩超、CT的普及，其诊断率明显提高。手术切除是疗效最为确切的治疗方法［1,2］，包括血管瘤摘除术和规则性肝叶切除或肝段切除术。我院外科1996年1月至2009年6月共收治巨大肝脏海绵状血管瘤22例，采用选择性半肝入肝血流阻断技术进行手术切除治疗，疗效良好，现报告如下。
临床资料
1.一般资料 1996年1月至2009年6月间收治巨大肝脏海绵状血管瘤22例，均施行手术治疗。其中男性8例，女性14例；年龄22～71岁，平均51.2岁；22例中有6例平时无临床症状，为体检发现，其余16例均存在不同程度的上腹部胀痛不适、纳差、进食后饱胀感。4例肋下可触及瘤体。瘤体最大为18 cm×15 cm×10 cm,最小为7 cm×5 cm×5 cm。单发19例，2个瘤体3例。瘤体位于肝左外叶12例，肝右叶8例，中叶（第Ⅶ、Ⅷ段）2例。全组病例术前均经彩超、CT或MRI确诊为HCH。2例患者术前在外院行碘油栓塞治疗。22例术后病理均证实为HCH。
2.手术方法 全部病例均采用气管插管全麻。取上腹部右肋缘下切口并适当向左延伸或右上腹反“L”形切口，尽可能暴露肝脏病灶。仔细切开腹膜防止损伤瘤体而导致出血。根据术中需要充分游离肝周韧带，充分显露瘤体后，在第一肝门处，选择性解剖病侧的肝动脉和门静脉分支并予以阻断，在此基础上可行血管瘤包膜外摘除术（切除时以距离瘤体边缘1 cm肝包膜处用电刀电凝标出预切线，从正常肝组织进入，在血管瘤包膜外用血管钳沿瘤体表面剥离，在肿瘤包膜和肝组织之间推开剥离，遇管道结构则结扎或电凝，注意防止撕破肿瘤包膜而导致难以控制的大出血）。如行半肝部分切除，可采用半肝血流间隙性阻断或持续性阻断［3］。肝叶切除时可结扎切断支配相应肝叶肝动脉和门静脉分支，使瘤体缩小再进行相应的肝叶切除。本组行包膜外摘除术12例，规则性肝叶或肝段切除术10例，其中右半肝切除3例，左半肝切除4例，肝段切除2例，肝左外叶切除1例。常规于膈下、肝下放置乳胶管引流。
3.治疗结果 全组病例均成功在选择性半肝入肝血流阻断下行HCH包膜外摘除术、规则性肝叶或肝段切除术。手术出血量200～1200 ml,平均320 ml。输血300～1000 ml,平均400 ml。无手术死亡。未发生术中大出血及术后胆漏。并发右侧胸腔积液1例，右膈下积液1例，经穿刺抽液治疗痊愈。所有腹腔引流管均在术后3 d内拔除。术后均获随访，随访时间最短半年，最长已达13年，全组病例未发现复发情况。
讨论
肝脏海绵状血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤，通常发生于30～50岁，女性较男性多见［4］，本组患者中男女之比例为1∶1.7。传统上将直径≥5cm的称为巨大血管瘤。随着影像诊断学技术的进步，多数可以靠B超和CT明确诊断。
HCH的治疗方法很多，包括手术切除、肝动脉结扎栓塞、放射、射频治疗等［5］。目前手术切除仍是最佳治疗手段，血管瘤摘除术和肝切除术是两种主要的外科治疗方法。而减少和控制出血则是降低手术病死率和术后并发症的关键。肝血流控制可以减少和控制出血，其阻断方法种类繁多，包括入肝血流控制技术、肝静脉血流控制技术、下腔静脉血流控制与全肝血流阻断技术、绕肝提拉带肝实质血流隔断技术等。肝血流阻断方法选择的总原则是达到术中失血最少、对肝脏功能影响最小、对全身和相关器官功能影响最小的目标。肝蒂阻断法（又称Pringle法）仍是目前最常采用的肝血流阻断方法，适用于各种肝切除手术。为避免Pringle法引起的全肝血流再灌注损伤，有报道［6］采用半肝入肝血流阻断法，该法选择性阻断左或右半肝的入肝血流，健侧肝没有缺血之忧，缺点为断肝时会发生未阻断半肝平面的持续出血。常用的方法是于第一肝门处解剖病侧肝的门静脉干和肝动脉并予以阻断，半肝界面上出现清晰的分界线。鉴于肝血管瘤容易发生出血，对手术过程可能大量失血要有充分的准备。预先选择性阻断或切断主要病变侧入肝血流，使瘤体缩小，可减少术中出血。笔者治疗此类HCH的体会有以下几点：①术野要宽敞。采用右上腹反“L”形切口，便于操作。②首选血管瘤包膜外摘除术。根据肝血管瘤的膨胀性生长特性，在生长过程中压迫周围肝组织形成一完整的包膜，与正常肝组织有明确的界限，手术时以血管瘤边缘旁1 cm左右切开肝包膜，在切开浅层肝组织后可以方便的确认瘤体的边界，沿瘤体包膜和肝组织间推开剥离，清楚显露瘤体，肝组织及大血管间的交通血管支，予以上钳、结扎、切断，减少术中出血，尽可能最大程度地保留正常肝组织。③对病变范围较广，已占据肝叶或半肝的病例，可采用肝叶或半肝切除。切肝时距离瘤体约2 cm处用指断法或钳夹法离断正常肝组织，切除部分正常肝组织及血管瘤。切肝时选择性解剖支配病侧肝的门静脉干和肝动脉分支并切断，使瘤体缩小后再行肝切除。另外，由于残肝血流没有阻断，因此，规则性肝切除时间可以有效延长，使术者能够更从容地进行精细的解剖分离等操作，从而使肝叶段切除范围更精确，出血量更少，并发症更低。④手术水平的提高也有助于减少出血量。
总之，在严格掌握手术指征的基础上，手术治疗肝血管瘤是安全、有效的。熟练掌握肝脏外科各种技术是保障手术安全的重要因素。在处理巨大HCH时，选择性的入肝血流阻断和解剖技术显得尤为重要，可以大大降低血管瘤手术的出血量，减少对正常肝脏的损伤。
参考文献
［1］Alper A,Ariogul O,Emre A.Tretment of liver Hemangioma by enucleation［J］.Arch Surg,1988,123(5):660-662.
［2］Belli L, Carlisl D,Beatic N,et al.Surgical treatment Of symptomatic giant hemangioma of the liver［J］.Surg Crynecol Obstet,1992,174(6):474-476.
［3］闵 军，徐鋆耀.肝血流阻断技术在肝切除术中的应用［J］.临床外科杂志，2008，16（9）：635-636.
［4］Hamaloglu E,Altun H,Ozdemir A,et al.Giant Liver Hemangioma: Therapy by Enucleation or Liver Resection［J］.World Surg,2005, 29(7):890-893.
［5］刘祥德，董家鸿.成人肝血管瘤的处理对策［J］.消化外科，2004，3（5）：380.
［6］Makuuchi M,Mori T,Gunven M.Safety of hemihepatic vascular occlusion duning resction of the liver［J］.Surg Gynecal Obstet, 1987,146(2):155-158.
(收稿日期：2010-07-19 修回日期：2010-10-25)
(編辑：梁明佩)