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[摘要] 目的 探讨强化综合护理应用于重型颅脑损伤患者呼吸道护理的临床疗效。 方法 选取2012年1月～2013年7月期间92例重型颅脑损伤合并呼吸道感染患者随机分为观察组与对照组，每组46例，观察组给予强化综合护理措施，对照组给予常规护理措施，比较两组患者痰菌培养阳性率以及肺部感染评分。 结果 观察组患者痰菌培养阳性率液标本培养情况以及临床肺部感染评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 强化综合护理措施有利于重型颅脑外伤患者的呼吸道护理，可减少肺部感染，提高护理质量。
[关键词] 重型颅脑损伤；呼吸道感染；强化综合护理
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）06-110-03
Study on the respiratory tract nursing effect of severe craniocerebral injury with strengthened comprehensive nursing
LEI Guimei WANG Xiaofei HUANG Xinying DU Yin'e PENG Xiaona
Department of Neurosurgery，Luoding People's Hospital，Luoding 527200，China
[Abstract] Objective To discuss the respiratory tract managemen effect of severe craniocerebral injury with strengthened comprehensive nursing. Methods A total of 92 severe craniocerebralinjury patients complicated with respiratory tract infection in our hospital from January 2012 and July 2013 were divided into observation group（n=46） and control group （n=46） randomly.The patients in observation group received strengthened comprehensive nursing care，and the control group received routine nursing.The positive rate of sputum strains isolated and the score of clinical pulmonary infection between the two groups were compared. Results The positive rate of sputum strains isolated and the score of clinical pulmonary infection of observation group were lower than control group，with statistical significance as compared with the control group （P<0.05）. Conclusion Strengthened comprehensive nursing care is beneficial to the managemen of respiratory tract care.It can reduce the lung infections and improve the care quality.
[Key words] Severe craniocerebral injury；Respiratory tract nursing；Strengthened comprehensive nursing
重型颅脑损伤是指广泛性颅骨骨折、广泛性脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿、意识障碍6h以上，有明显的神经系统阳性体征和生命体征改变，Glasgow评分3～7分者[1]。由于其昏迷时间过长，病情变化快，治疗和护理较困难，外伤后伴发肺部感染机率较大，且致残率、死亡率均较高，因此临床上除采取及时治疗外，加强护理也是对重型颅脑损伤患者抢救的关键因素[2-3]。2012年1月～2013年7月期间，对46例重型颅脑损伤合并肺部感染患者采取有效的强化综合护理措施，有效地降低了患者肺部感染，现将经验与不足报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2012年1月～2013年7月期间，符合颅脑损伤诊断标准[4]并排除心脏病、肝肾功能衰竭、妊娠的92例重型颅脑损伤合并呼吸道感染患者作为研究对象，随机分成观察组和对照组，每组46例。两组患者在性别、年龄、平均GCS评分和疾病类型等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 方法
两组患者的采取相同的治疗方法。对照组实施常规护理措施，观察组实施强化综合护理措施，比较两组患者痰液标本培养情况以及肺部感染发生率。
1.2.1 对照组护理措施 对照组患者采取包括：病情观察；用药的护理：遵医嘱给药并观察用药的效果；做好基础护理；严格执行无菌操作技术；做好病室、物面的清洁；做好一次性用物的使用及管理等常规护理措施。
1.2.2 观察组护理措施 详细评估患者情况，分析呼吸道管理的的高危因素，针对性的制定综合护理措施，如：加强病室环境管理，严密病情观察，有效预防感染，保持呼吸道通畅、以及营养支持等护理干预。 1.2.2.1 加强环境管理 创建良好的室内环境，维持舒适的温湿度。病房内温度应控制在18～20℃之间，湿度50%左右[5]。定时通风，一般每隔3h通风一次，每次通风时间为30min；用紫外线空气消毒机对病房的空气进行空气消毒，并定期做空气培养，确保室内空气质量合格；早晚用含有效氯500mg/L的消毒液清洁病房的地板、床柜、内床等各一次。加强探视人员的管理，适当控制探视人员的数量及次数。
1.2.2.2 密切观察病情 密切观察患者生命体征变化，及时监控血氧饱和度等情况。护士要就患者肺部听诊情况，胸部X射线的情况，以及咳嗽、咳痰情况进行交班，以便下一班的护士能够仔细、全面了解患者情况。一旦患者表现出发热、咳痰、痰液黏稠的症状时，应及时进行痰培养和药敏试验，适度使用抗生素以控制肺部感染[6]。
1.2.2.3 有效预防感染 肺部感染发生率的高低与护理工作的质量密切相关[7]。护理人员应有效预防和控制感染因素，积极有效地治疗感染，提高患者的生存率和生活质量。如：（1）患者口腔有细菌感染危险， 护理人员应注意加强患者的口腔护理[8]。每天早晚两次口腔护理，根据患者口腔pH值选择漱口溶液，并采用抽吸式牙刷进行冲洗式的刷牙，加强口腔的清洁度。（2）张口呼吸患者感染发生率较高，可将无菌纱布用无菌生理盐水浸湿后遮盖口唇，以湿化空气并防止异物吸入。（3）对行气管切开术患者，气切敷料一般每天更换一次，如有污染及时更换。金属气管插管内套管用生理盐水及3%双氧水消毒清洗，导管口和切口周围用复合碘消毒[9]，清洁后煮沸消毒再套回。如使用呼吸机，要保持呼吸机清洁，每周清洗消毒1～2次。（4）翻身叩背，每2～3小时进行翻身叩背1次，频率每分钟超过100次；也可结合排痰理疗仪进行排痰，每次30min，每日2次，预防坠积性肺炎的发生。（5）在病情允许的情况下，降低胃内食物返流入下呼吸道的机率，床头予抬高15°～30°，或给予患者半卧位[10]。
1.2.2.4 保持呼吸道通畅 保持呼吸道通畅是抢救、治疗重型颅脑损伤患者的首要措施[11]。（1）为了预防痰痂形成而造成呼吸道阻塞，可以根据痰液的黏稠度进行持续或间断气道湿化。（2）及时清除呼吸道分泌物。（3）雾化吸入：超声雾化吸入生理盐水30mL、糜蛋白酶4000U、烟酸氨溴索30mg、庆大霉素8万U，每4～6 小时雾化1次，20min/次，雾化器要及时进行消毒处理，避免带细菌的雾粒终末细支气管及肺泡造成直接感染。
1.2.2.5 营养支持 对昏迷超过48h的患者，应采取鼻饲术来给予管饲饮食提供营养。进食高蛋白、高维生素且容易消化的饮食。每2小时进行一次鼻饲，每次200mL。为了防止胃内容物返流至气管，引起呼吸道阻塞及肺内感染，故在鼻饲后的30min内切忌翻身、叩背。
1.2.3 评价方法 2周后比较两组患者痰液标本培养情况及肺部感染情况。肺部感染情况评价使用临床肺部感染评分表（clinical pulmonary infection score，CPIS），CPIS是以临床表现、影像学和微生物学标准等评估感染严重程度的评分系统。是对体温、白细胞计数、气管分泌物、氧合指数（PaO2/FiO2）血压、胸部X线片、肺部浸润进展 及气管吸出物微生物培养等指标进行综合评分[12]。
1.3 统计学方法
使用SPSS17.0统计软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
观察组痰菌培养阳性率36.96%，明显低于对照组（P<0.05）；观察组与对照组肺部感染评分差异有统计学意义（P<0.05），且观察组得分明显低于对照组。见表2 ～ 3。
3 讨论
重型颅脑损伤患者的呼吸道感染的护理工作十分重要，直接影响患者的康复情况[13-14]。由于重型颅脑损伤后呼吸中枢、咳嗽反射中枢受到抑制，降低了排痰能力，加之伤后颅内压增高、昏迷，多有不同程度呕吐，易发生误吸，造成呼吸道梗阻或通气下降，很容易并发呼吸道感染[15-16]；如患者气管切开术后建立人工气道，呼吸道感染的机率更大。因此，护理人员应具备高度的责任心，严密观察患者病情发展情况。在操作中严格执行无菌操作原则，维持良好的室内环境，保持适宜的气道湿度，掌握正确的吸痰技术，以减少肺部感染。总之，做好重型颅脑外伤患者的呼吸道护理，可提高抢救率，减少肺部感染，提高医疗和护理质量，提高治愈率。
[参考文献]
[1] 李武平.外科护理学[M].人民卫生出版社，2003：248.
[2] 权明桃，江智霞，施庆军，等.重型颅脑损伤继发肺损伤的护理进展[J].护士进修杂志，2008，23（23）：2125.
[3] 沈春燕，汤莉伟，刘忆蓄.亚低温治疗中毒颅脑损伤并发肺部感染的原因分析及护理进展[J].解放军护理杂志，2009，26（2）：31-33.
[4] 赵培荣.重型颅脑损伤病人的呼吸道护理[J].护理研究，2009，23（2）：81.
[5] 李瑞华.强化综合护理措施对神经外科开颅术后肺部感染的效果分析[J].中国实用神经疾病杂志，2013，16（15）：110.
[6] 谭丽萍，朱文星，赵建琴，等.神经外科重症监护室肺部真菌感染高危因素分析及护理[J].中国实用护理杂志，2006，22（2）：25-26.
[7] 彭国英.强化综合护理措施对神经外科开颅术后肺部感染的护理效果分析[J].当代护士（下旬刊），2012，（7）：43-45.
[8] 史凤梅.脑出血并肺部感染的分析及护理[J].护士进修杂志，2008，23（2）：2098-2099.
[9] 李艳芳.强化综合护理措施对神经外科开颅术后肺部感染的护理效果分析[J].中国实用医药，2013，8（26）：224.
[10] 刘泉.神经外科的急性感染与抗生素应用的选择[J].中国急救医学，2006，3（1）：361-362.
[11] 谭桂娣.62例重型颅脑损伤患者呼吸道的预见性护理[J].现代医院，2011，11（6）：87-88.
[12] Anon.Diagnosis of ventilator-associated pneumonia by bacte-riologic analysis of bronchoscopic and nonbronchoscopi“lind”bronchoalveolar lavage fluid[J].Am Rev Respir Dis，1991，143：1121-1129.
[13] 李永华，厉为良，杨玉波.临床肺部感染评分干预对老年重症肺炎患者的疗效观察[J].临床肺科杂志，2009，14（3）：305-306.
[14] 王临.重型颅脑外伤182例呼吸道的护理[J].中国实用神经疾病杂志，2010，1（13）：87-86.
[15] 郭锦梅，李航，肖宏.高压氧综合护理模式对早期重型颅脑损伤的影响及护理对策[J].中国医药导报，2013，10（25）：137-139.
[16] 卓碧霞.超声雾化吸入对血氧饱和度影响的观察及分析[J].当代护士，2006，11（8）：24-25.
（收稿日期：2014-11-30）
[关键词] 重型颅脑损伤；呼吸道感染；强化综合护理
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）06-110-03
Study on the respiratory tract nursing effect of severe craniocerebral injury with strengthened comprehensive nursing
LEI Guimei WANG Xiaofei HUANG Xinying DU Yin'e PENG Xiaona
Department of Neurosurgery，Luoding People's Hospital，Luoding 527200，China
[Abstract] Objective To discuss the respiratory tract managemen effect of severe craniocerebral injury with strengthened comprehensive nursing. Methods A total of 92 severe craniocerebralinjury patients complicated with respiratory tract infection in our hospital from January 2012 and July 2013 were divided into observation group（n=46） and control group （n=46） randomly.The patients in observation group received strengthened comprehensive nursing care，and the control group received routine nursing.The positive rate of sputum strains isolated and the score of clinical pulmonary infection between the two groups were compared. Results The positive rate of sputum strains isolated and the score of clinical pulmonary infection of observation group were lower than control group，with statistical significance as compared with the control group （P<0.05）. Conclusion Strengthened comprehensive nursing care is beneficial to the managemen of respiratory tract care.It can reduce the lung infections and improve the care quality.
[Key words] Severe craniocerebral injury；Respiratory tract nursing；Strengthened comprehensive nursing
重型颅脑损伤是指广泛性颅骨骨折、广泛性脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿、意识障碍6h以上，有明显的神经系统阳性体征和生命体征改变，Glasgow评分3～7分者[1]。由于其昏迷时间过长，病情变化快，治疗和护理较困难，外伤后伴发肺部感染机率较大，且致残率、死亡率均较高，因此临床上除采取及时治疗外，加强护理也是对重型颅脑损伤患者抢救的关键因素[2-3]。2012年1月～2013年7月期间，对46例重型颅脑损伤合并肺部感染患者采取有效的强化综合护理措施，有效地降低了患者肺部感染，现将经验与不足报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2012年1月～2013年7月期间，符合颅脑损伤诊断标准[4]并排除心脏病、肝肾功能衰竭、妊娠的92例重型颅脑损伤合并呼吸道感染患者作为研究对象，随机分成观察组和对照组，每组46例。两组患者在性别、年龄、平均GCS评分和疾病类型等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 方法
两组患者的采取相同的治疗方法。对照组实施常规护理措施，观察组实施强化综合护理措施，比较两组患者痰液标本培养情况以及肺部感染发生率。
1.2.1 对照组护理措施 对照组患者采取包括：病情观察；用药的护理：遵医嘱给药并观察用药的效果；做好基础护理；严格执行无菌操作技术；做好病室、物面的清洁；做好一次性用物的使用及管理等常规护理措施。
1.2.2 观察组护理措施 详细评估患者情况，分析呼吸道管理的的高危因素，针对性的制定综合护理措施，如：加强病室环境管理，严密病情观察，有效预防感染，保持呼吸道通畅、以及营养支持等护理干预。 1.2.2.1 加强环境管理 创建良好的室内环境，维持舒适的温湿度。病房内温度应控制在18～20℃之间，湿度50%左右[5]。定时通风，一般每隔3h通风一次，每次通风时间为30min；用紫外线空气消毒机对病房的空气进行空气消毒，并定期做空气培养，确保室内空气质量合格；早晚用含有效氯500mg/L的消毒液清洁病房的地板、床柜、内床等各一次。加强探视人员的管理，适当控制探视人员的数量及次数。
1.2.2.2 密切观察病情 密切观察患者生命体征变化，及时监控血氧饱和度等情况。护士要就患者肺部听诊情况，胸部X射线的情况，以及咳嗽、咳痰情况进行交班，以便下一班的护士能够仔细、全面了解患者情况。一旦患者表现出发热、咳痰、痰液黏稠的症状时，应及时进行痰培养和药敏试验，适度使用抗生素以控制肺部感染[6]。
1.2.2.3 有效预防感染 肺部感染发生率的高低与护理工作的质量密切相关[7]。护理人员应有效预防和控制感染因素，积极有效地治疗感染，提高患者的生存率和生活质量。如：（1）患者口腔有细菌感染危险， 护理人员应注意加强患者的口腔护理[8]。每天早晚两次口腔护理，根据患者口腔pH值选择漱口溶液，并采用抽吸式牙刷进行冲洗式的刷牙，加强口腔的清洁度。（2）张口呼吸患者感染发生率较高，可将无菌纱布用无菌生理盐水浸湿后遮盖口唇，以湿化空气并防止异物吸入。（3）对行气管切开术患者，气切敷料一般每天更换一次，如有污染及时更换。金属气管插管内套管用生理盐水及3%双氧水消毒清洗，导管口和切口周围用复合碘消毒[9]，清洁后煮沸消毒再套回。如使用呼吸机，要保持呼吸机清洁，每周清洗消毒1～2次。（4）翻身叩背，每2～3小时进行翻身叩背1次，频率每分钟超过100次；也可结合排痰理疗仪进行排痰，每次30min，每日2次，预防坠积性肺炎的发生。（5）在病情允许的情况下，降低胃内食物返流入下呼吸道的机率，床头予抬高15°～30°，或给予患者半卧位[10]。
1.2.2.4 保持呼吸道通畅 保持呼吸道通畅是抢救、治疗重型颅脑损伤患者的首要措施[11]。（1）为了预防痰痂形成而造成呼吸道阻塞，可以根据痰液的黏稠度进行持续或间断气道湿化。（2）及时清除呼吸道分泌物。（3）雾化吸入：超声雾化吸入生理盐水30mL、糜蛋白酶4000U、烟酸氨溴索30mg、庆大霉素8万U，每4～6 小时雾化1次，20min/次，雾化器要及时进行消毒处理，避免带细菌的雾粒终末细支气管及肺泡造成直接感染。
1.2.2.5 营养支持 对昏迷超过48h的患者，应采取鼻饲术来给予管饲饮食提供营养。进食高蛋白、高维生素且容易消化的饮食。每2小时进行一次鼻饲，每次200mL。为了防止胃内容物返流至气管，引起呼吸道阻塞及肺内感染，故在鼻饲后的30min内切忌翻身、叩背。
1.2.3 评价方法 2周后比较两组患者痰液标本培养情况及肺部感染情况。肺部感染情况评价使用临床肺部感染评分表（clinical pulmonary infection score，CPIS），CPIS是以临床表现、影像学和微生物学标准等评估感染严重程度的评分系统。是对体温、白细胞计数、气管分泌物、氧合指数（PaO2/FiO2）血压、胸部X线片、肺部浸润进展 及气管吸出物微生物培养等指标进行综合评分[12]。
1.3 统计学方法
使用SPSS17.0统计软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
观察组痰菌培养阳性率36.96%，明显低于对照组（P<0.05）；观察组与对照组肺部感染评分差异有统计学意义（P<0.05），且观察组得分明显低于对照组。见表2 ～ 3。
3 讨论
重型颅脑损伤患者的呼吸道感染的护理工作十分重要，直接影响患者的康复情况[13-14]。由于重型颅脑损伤后呼吸中枢、咳嗽反射中枢受到抑制，降低了排痰能力，加之伤后颅内压增高、昏迷，多有不同程度呕吐，易发生误吸，造成呼吸道梗阻或通气下降，很容易并发呼吸道感染[15-16]；如患者气管切开术后建立人工气道，呼吸道感染的机率更大。因此，护理人员应具备高度的责任心，严密观察患者病情发展情况。在操作中严格执行无菌操作原则，维持良好的室内环境，保持适宜的气道湿度，掌握正确的吸痰技术，以减少肺部感染。总之，做好重型颅脑外伤患者的呼吸道护理，可提高抢救率，减少肺部感染，提高医疗和护理质量，提高治愈率。
[参考文献]
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[2] 权明桃，江智霞，施庆军，等.重型颅脑损伤继发肺损伤的护理进展[J].护士进修杂志，2008，23（23）：2125.
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[4] 赵培荣.重型颅脑损伤病人的呼吸道护理[J].护理研究，2009，23（2）：81.
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[6] 谭丽萍，朱文星，赵建琴，等.神经外科重症监护室肺部真菌感染高危因素分析及护理[J].中国实用护理杂志，2006，22（2）：25-26.
[7] 彭国英.强化综合护理措施对神经外科开颅术后肺部感染的护理效果分析[J].当代护士（下旬刊），2012，（7）：43-45.
[8] 史凤梅.脑出血并肺部感染的分析及护理[J].护士进修杂志，2008，23（2）：2098-2099.
[9] 李艳芳.强化综合护理措施对神经外科开颅术后肺部感染的护理效果分析[J].中国实用医药，2013，8（26）：224.
[10] 刘泉.神经外科的急性感染与抗生素应用的选择[J].中国急救医学，2006，3（1）：361-362.
[11] 谭桂娣.62例重型颅脑损伤患者呼吸道的预见性护理[J].现代医院，2011，11（6）：87-88.
[12] Anon.Diagnosis of ventilator-associated pneumonia by bacte-riologic analysis of bronchoscopic and nonbronchoscopi“lind”bronchoalveolar lavage fluid[J].Am Rev Respir Dis，1991，143：1121-1129.
[13] 李永华，厉为良，杨玉波.临床肺部感染评分干预对老年重症肺炎患者的疗效观察[J].临床肺科杂志，2009，14（3）：305-306.
[14] 王临.重型颅脑外伤182例呼吸道的护理[J].中国实用神经疾病杂志，2010，1（13）：87-86.
[15] 郭锦梅，李航，肖宏.高压氧综合护理模式对早期重型颅脑损伤的影响及护理对策[J].中国医药导报，2013，10（25）：137-139.
[16] 卓碧霞.超声雾化吸入对血氧饱和度影响的观察及分析[J].当代护士，2006，11（8）：24-25.
（收稿日期：2014-11-30）