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【关键词】右室间隔部起搏;临床研究;进展
【中图分类号】R541.7+6【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)10-027-1
国外几个大规模的循证医学实验研究如MosT研究、cToPP研究和uKPace研究结果都一致认为总死亡率、心血管事件在DDD组和VVI组之间无统计学差异[1]。究其原因,非生理性起搏是其主要危害,生理性起搏是指人工心脏起搏器通过改变起搏方式、起搏部位等获得各心腔之间最好的同步性、最佳的心输出量、最理想的电生理稳定性,使起搏节律和血流动力学达到最接近心脏的正常生理状态。目前越来越多的研究关注于选择右心室内接近正常传导系统的起搏位点,右室间隔部起搏是其研究的亮点。
1电极固定方法的优势
由于右室间隔部起搏电极采用螺旋固定,其脱位率低,效果好,操作安全,费用相对较低,己逐渐在临床上得到推广运用。起搏导线经左锁骨下静脉,上腔静脉进入右房后,容易跨过三尖瓣达RVOT;可根据心电图判定导线的位置,临床可操作性强。
2对心脏功能的优势
右室间隔部起搏和右室心尖部相比,能改善血流动力学和患者心功能,Buckingham等[2]证实RVOT起搏较RVA起搏心排出量增加。在不同起搏频率下RVOT起搏的心脏指数明显高于RVA起搏[3]已有多项研究表明脑钠素(BNP)水平的升高是反映心室功能不良的敏感指标,而RVOT起搏较RVA而言BNP降低的差异具有统计学意义[4]。王蔚等[5].研究证明RVOT起搏患者比RVA起搏患者心室收缩达峰时间短,一致性好,心室同步性好。QRS波群的时限与反映心室收缩功能的指标之间具有良好的相关性(Mer等,1999)。
3防治心律失常的优势
近年来BNP的测定应用于心脏起搏,血液BNP水平可预测VVI起搏后慢性心房颤动的发生;多数研究认为生理性起搏后BNP的水平较非生理性起搏低[6]RVOT起搏对血浆BNP水平影响小,对慢性心功能不全患者的心脏功能影响较小。
4问题及展望
4.1电极植入部位的标准化问题
目前关于RVOT起搏电极植入的精确部位,尚没有一个统一的标准RVOT有多种分区方法,其中最常用的为4分区法即高位室间隔区、低位室间隔区、高位游离壁区和低位游离壁区,从现有临床研究分析可以看出,高位室间隔区可能是RVOT起搏中QRS波群的时限最短,对心脏结构和功能影响最小的区域。其原因可能是,高位室间隔距离希氏束较近,起搏电流能够通过希氏束迅速到达左右心室,进而使心室间机械活动的同步性增加。同时高位室间隔起搏与RVA起搏相比,可能具有较低的电极穿孔和膈肌刺激的发生率。因此,为了使RVOT起搏获得最好的临床疗效、发挥最大的优势,应该将起搏电极的植入部位限定在高位室间隔区域。
4.2证据仍有待充实
RVOT起搏并不能彻底纠正左右室不同步收缩和左室激动延迟。有学者报道在射血分数EF<40%的患者中,RvoT起搏并未显示出比RvA起搏更好的血流动力学效果。因此其确切效果及其适应证范围仍需要大规模的临床试验进一步阐明。
4.3技术操作的局限性
与右心室心尖部起搏相比技术难度较大,操作时间长,手术风险,尤其高螺旋钢丝的旋出要恰当,过松易导致电极脱位,过紧会使电极头过度压迫心壁,有引起心壁穿孔的危险。但我们相信随着起搏技术和相关产品的发展,该技术目前所存在的问题将会长期RVOT起搏对心脏结构和功能的影响尚不明确,需要大规模的随机对照临床研究进行评价。
4.4展望
虽然目前关于RVOT起搏在对心脏结构和功能影响方面的认识尚不一致,但随着RVOT起搏电极植入方法和部位的标准化,特别是高位室间隔起搏的广泛应用以及相关研究随访时间的延长,RVOT起搏的潜在优势正逐渐得以显现,相信不久的将来,RVOT特别是高位室间隔将成为右室起搏的首选部位。
参考文献
[1] Lamas GA,LeeKL,Sweeny MO,et al.Ventricular Pacing or dual ehamberPacing for sinusnode dysfunction[J].NEngl J Med,2002,346(11):1854一1862.
[2] Buckingham TA,Cardinas R. Systolic and diastolic function with alternate and combined site pacing in the right ventricle[J]. PACE,1998,21:1077
[3] Michael C,Giudici S,Serge Barold,et al.Right ventricular outflow tract Placement of defibrillation leads:five year experienee[J].Pacing Clin ElectroPhysiol,2004,27(4):443一446.
[4] Guidici M,Thornberg GA,Buck DL,eta.l Comparision of rightven
-tricular outflow tract and apical lead permanent pacing on cardiac output[J].AM JCardio,l 1997,79:2098.
[5] 王蔚,孟素荣,陈哲明,等.组织多普勒成像评价右室心尖部起搏与右室流出道起搏对心功能的影响[J].心脏杂志,2007,19(2):226-229.
[6] 王如兴,李肖蓉,邵力正,等.心脏起搏后B型利纳肽的变化及临床意义[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2004,18(5):392.
【中图分类号】R541.7+6【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)10-027-1
国外几个大规模的循证医学实验研究如MosT研究、cToPP研究和uKPace研究结果都一致认为总死亡率、心血管事件在DDD组和VVI组之间无统计学差异[1]。究其原因,非生理性起搏是其主要危害,生理性起搏是指人工心脏起搏器通过改变起搏方式、起搏部位等获得各心腔之间最好的同步性、最佳的心输出量、最理想的电生理稳定性,使起搏节律和血流动力学达到最接近心脏的正常生理状态。目前越来越多的研究关注于选择右心室内接近正常传导系统的起搏位点,右室间隔部起搏是其研究的亮点。
1电极固定方法的优势
由于右室间隔部起搏电极采用螺旋固定,其脱位率低,效果好,操作安全,费用相对较低,己逐渐在临床上得到推广运用。起搏导线经左锁骨下静脉,上腔静脉进入右房后,容易跨过三尖瓣达RVOT;可根据心电图判定导线的位置,临床可操作性强。
2对心脏功能的优势
右室间隔部起搏和右室心尖部相比,能改善血流动力学和患者心功能,Buckingham等[2]证实RVOT起搏较RVA起搏心排出量增加。在不同起搏频率下RVOT起搏的心脏指数明显高于RVA起搏[3]已有多项研究表明脑钠素(BNP)水平的升高是反映心室功能不良的敏感指标,而RVOT起搏较RVA而言BNP降低的差异具有统计学意义[4]。王蔚等[5].研究证明RVOT起搏患者比RVA起搏患者心室收缩达峰时间短,一致性好,心室同步性好。QRS波群的时限与反映心室收缩功能的指标之间具有良好的相关性(Mer等,1999)。
3防治心律失常的优势
近年来BNP的测定应用于心脏起搏,血液BNP水平可预测VVI起搏后慢性心房颤动的发生;多数研究认为生理性起搏后BNP的水平较非生理性起搏低[6]RVOT起搏对血浆BNP水平影响小,对慢性心功能不全患者的心脏功能影响较小。
4问题及展望
4.1电极植入部位的标准化问题
目前关于RVOT起搏电极植入的精确部位,尚没有一个统一的标准RVOT有多种分区方法,其中最常用的为4分区法即高位室间隔区、低位室间隔区、高位游离壁区和低位游离壁区,从现有临床研究分析可以看出,高位室间隔区可能是RVOT起搏中QRS波群的时限最短,对心脏结构和功能影响最小的区域。其原因可能是,高位室间隔距离希氏束较近,起搏电流能够通过希氏束迅速到达左右心室,进而使心室间机械活动的同步性增加。同时高位室间隔起搏与RVA起搏相比,可能具有较低的电极穿孔和膈肌刺激的发生率。因此,为了使RVOT起搏获得最好的临床疗效、发挥最大的优势,应该将起搏电极的植入部位限定在高位室间隔区域。
4.2证据仍有待充实
RVOT起搏并不能彻底纠正左右室不同步收缩和左室激动延迟。有学者报道在射血分数EF<40%的患者中,RvoT起搏并未显示出比RvA起搏更好的血流动力学效果。因此其确切效果及其适应证范围仍需要大规模的临床试验进一步阐明。
4.3技术操作的局限性
与右心室心尖部起搏相比技术难度较大,操作时间长,手术风险,尤其高螺旋钢丝的旋出要恰当,过松易导致电极脱位,过紧会使电极头过度压迫心壁,有引起心壁穿孔的危险。但我们相信随着起搏技术和相关产品的发展,该技术目前所存在的问题将会长期RVOT起搏对心脏结构和功能的影响尚不明确,需要大规模的随机对照临床研究进行评价。
4.4展望
虽然目前关于RVOT起搏在对心脏结构和功能影响方面的认识尚不一致,但随着RVOT起搏电极植入方法和部位的标准化,特别是高位室间隔起搏的广泛应用以及相关研究随访时间的延长,RVOT起搏的潜在优势正逐渐得以显现,相信不久的将来,RVOT特别是高位室间隔将成为右室起搏的首选部位。
参考文献
[1] Lamas GA,LeeKL,Sweeny MO,et al.Ventricular Pacing or dual ehamberPacing for sinusnode dysfunction[J].NEngl J Med,2002,346(11):1854一1862.
[2] Buckingham TA,Cardinas R. Systolic and diastolic function with alternate and combined site pacing in the right ventricle[J]. PACE,1998,21:1077
[3] Michael C,Giudici S,Serge Barold,et al.Right ventricular outflow tract Placement of defibrillation leads:five year experienee[J].Pacing Clin ElectroPhysiol,2004,27(4):443一446.
[4] Guidici M,Thornberg GA,Buck DL,eta.l Comparision of rightven
-tricular outflow tract and apical lead permanent pacing on cardiac output[J].AM JCardio,l 1997,79:2098.
[5] 王蔚,孟素荣,陈哲明,等.组织多普勒成像评价右室心尖部起搏与右室流出道起搏对心功能的影响[J].心脏杂志,2007,19(2):226-229.
[6] 王如兴,李肖蓉,邵力正,等.心脏起搏后B型利纳肽的变化及临床意义[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2004,18(5):392.