论文部分内容阅读
【摘要】目的：归纳肾上腺肿瘤的CT表现及特征，结合多层螺旋CT的优势，对肾上腺肿瘤的定位以及定性做出较准确的诊断。方法：检查使用西门子Sensatipn 16层螺旋CT机，回顾性分析20例经手术证实的肾上腺肿瘤患者：根据其多期扫描图像，结合临床资料，对肾上腺肿瘤特点进行分析。结果：肾上腺髓质脂肪瘤2例，肾上腺皮质腺瘤3例，无功能腺瘤6例，神经纤维瘤1例，嗜铬细胞瘤4例，肾上腺皮质增生症1例，转移瘤3例。均为手术病理证实。结论：MSCT对不同形态肾上腺肿瘤具有一定的临床应用价值。
关键词：肾上腺肿瘤；计算机体层技术；多层面重建
中图分类号：R445.2文献标识码：B文献编号：1671-4954（2010）11-774-03
Doi：10.3969/j.issn.1671-4954.2010.11.005
肾上腺组织结构复杂，体积小旦位于腹膜后间隙，与周围器官关系密切。肾上腺肿瘤种类多样，既往文献多为肾上腺腺瘤和非腺瘤鉴别诊断的研究，而对肾上腺腺瘤具体分型研究较少。多层螺旋CT（multislice spiral computed tomography，MSCT）具有较高的时间、空间及密度分辨率，本文主要是利用MSCT上述特点对常见的几种肾上腺肿瘤的CT特点作进一步探讨。
1 材料与方法
1.1 研究对象本组对象：男性8例，女12例，年龄26～74岁，平均年龄47岁。病程10天到7年不等。为体检或其它疾病影像检查中偶然发现，或刻意排查发现的肾上腺肿瘤。其中以皮质醇增多症表现者2例，高血压病史及内分泌功能紊乱者8例，第二性征异常者1例，腰腹痛6例，无任何症状者3例。
1.2 研究准备使用8号套管针，尽量选择较粗大的前臂外周静脉，静脉穿刺应一次成功，注射方向与静脉回流一致，注射前对比剂须加热至37℃左右。
1.3 扫描及后处理CT检查使用西门子Sensatipn 16层螺旋CT机。扫描前对患者进行呼吸训练，保证各期相扫描均在患者最大吸气幅度下进行。仰卧位扫描，范围从T11椎体上缘至L2椎体下缘。扫描电压130kV，200mA，层厚2.5mm，螺距1.3，其中增强扫描19例；对比剂为碘帕醇80－100ml，使用全自动高压注射器，流速2.5－3ml/s。动脉期注药后25—30s扫描，静脉期60—90s延迟3—5min。对原始图像进行多层面重建（Multi—planner reformation，MPR）、层厚2mm，间隔lmm测量平扫、动脉期、静脉期及延时扫描的正常肾上腺组织和肾上腺肿瘤的CT值。将上述横断面扫描图像传至与之配套的工作站后处理，并行图像重建、观察、测量等数据分析。
1.4 观察及诊断根据各个方位影像数据，按照肾上腺正常解剖，观察其病变情况，包括密度、大小、形态、边缘及周围脏器情况等。
2 结果
肾上腺髓质脂肪瘤2例，肾上腺皮质腺瘤3例，无功能腺瘤6例，神经纤维瘤1例，嗜铬细胞瘤4例，肾上腺皮质增生症1例，转移瘤3例。均为手术病理证实。
2.1 髓质脂肪瘤2例均为左侧；呈椭圆形或不规则形，边界清楚，直径约 3.2~6.1cm。以软组织分为主1例，平扫CT值约23Hu，注入造影剂1min后平均CT值达35Hu，5min后平均CT值30Hu。其内见少量斑点状脂肪密度，CT值约－80HU，一直无明显强化，另1例病灶表现为大部为脂肪成分（图1）：间杂有条状、斑片状及点状软组织密度影，CT值-34—13HU。
2.2 肾上腺皮质腺瘤3例病灶光滑，密度均匀，瘤体直径约1.2—3.4cm（图2A，B），CT值7—14Hu。增强后不均匀强化，增强后1min平均CT值约35Hu，5min后平均CT值约23Hu。
2.3 肾上腺神经纤维瘤1例左侧肾上腺占位呈类圆形结节，边界清晰，大小约10.1—15.4cm，病灶密度不均匀，中央呈片状低密度区，实性部分平扫CT值约23Hu，增强后1minCT值29Hu，5min后CT值25Hu。术后病理显示肿瘤有广泛粘液样变性。
2.4嗜铬细胞瘤4例 单侧3例（左2右1），双侧1例，圆形或者卵圆形，密度均匀2例，CT值25—31Hu，不均匀2例，CT值16—35Hu，大小3.0—9.4cm，较大肿瘤内可见坏死囊变，呈现密度不均匀。增强后呈明显多房强化（图3），1minCT值达66—72Hu，5min后CT值约56Hu左右，类似厚囊壁肿瘤，腔内不规则，病灶中囊变区强化不明显。
2.5 无功能腺瘤6例左侧4例，右侧2例，体检或其他检查无意中发现，单发，类圆形或者圆形。内部密度较低，CT值约10—36Hu，大小约2.3—4.8cm，边缘光整。
2.6 转移瘤3例肺癌转移2例，甲状腺癌转移1例，转移瘤形态不一，单侧或者双侧，直径3.5—11.2cm，内部密度不均匀，CT值7—35Hu，增强后强化程度不一，实质部分CT值有增加。
2.7 肾上腺皮质增生1例双侧肾上腺均匀增大，短径明显大于同层面膈肌角，肾上腺肢体增粗和延长，CT值25Hu。
3 讨论
3.1MSCT薄层图像及MPR对肾上腺占位病灶定位的诊断价值
肾上腺位于腹膜后Gerota筋膜内，右侧肾上腺扁平，呈三角形居多（69％），贴近下腔静脉及肝脏，左恻肾上腺呈逗点状或半月形，贴近胰尾及脾血管。肾上腺皮质按细胞形态分为：球状带、束状带、网状带，依次由外向内排列；肾上腺髓质为嗜铬细胞。有研究显示，平扫 CT值＜ 10 Hu可以鉴别肾上腺腺瘤与非腺瘤，肿瘤的大小也可以帮助判断肿瘤的良恶性。国内苏丹柯[1]认为以肿瘤平扫值≤20 Hu作为诊断肾上腺腺瘤的阈值标准具有敏感性和特异性均较高的优点，肾上腺肿瘤中呈负值表现，对于醛固酮腺瘤的定性诊断具有特别重要的价值，肿瘤内出现负值区的表现可作为诊断醛固酮腺瘤的特异性征象，由于其他类型肿瘤的平扫值范围互相重叠，故平扫值对于醛固酮腺瘤以外的其他类型肿瘤鉴别诊断价值有限。
3.2MSCT多期相扫描对肾上腺肿瘤定性的诊断价值
3.2.1 肾上腺增生肾上腺增生以皮质增生为主，占皮质醇增多症（Cushig Syndrome）的70％左右，CT是目前公认的一种优选的影像学检查方法。（1）双侧肾上腺CT所见“正常”；（2）双侧肾上腺均匀增大，肢体增粗和延长，轮廓饱满，外缘隆凸；（3）结节状增生，是在均匀增大的同时，其一肢或两肢上有局限一个或两个等密度小结节或突起，少数形态正常；（4）少数病例，略高密度结节局限一侧肾上腺或肢体的某一部分；（5）易合并垂体微腺瘤。原发性醛固酮性肾上腺皮质增生，通常为双侧性，儿童少见，也可出现一侧性皮质增生，其形态与Cushing综合征的肾上腺皮质增生不易区别，应结合临床和实验室进一步检查。
3.2.2 肾上腺皮质腺瘤肾上腺腺瘤发生率为2％－9％，（1）多单发且体积较小，直径多在1－3cm之间。（2）绝大部分为功能性肿瘤，非功能性占位病灶只占3 ％，肾上腺功能性腺瘤临床主要表现皮质醇增多症及原发性醛固酮增多症，少数为性变态综合症。（3） CT影像上表现为结节或肿块形，边界清晰，密度均匀，形态规则。（4）其中醛固酮瘤相对较小，一般1cm左右，增强扫描轻度强化。
CT有助于鉴别肾上腺腺瘤和非腺瘤，但仍有多达30％左右的腺瘤与非腺瘤难以鉴别，而MSCT检查成为最有效的检查手段。与分泌皮质醇的肾上腺腺癌鉴别肿瘤的大小和重量对判断良恶性有重要的参考价值，肿瘤直径＞10 cm应警惕恶性的可能性[2]。
3.2.3 嗜铬细胞瘤为肾上腺髓质的嗜铬细胞发生的肿瘤。（1）CT扫描为圆形或者椭圆形，边界清晰，边缘光整，CT值接近软组织密度，部分肿块较大，密度均匀或者不均匀，与肿瘤的大小有关系（2）增强后多有明显实质部分强化，以边缘强化为主。（3）10％异位性，多在交感神经节链走行区，主要为腹主动脉旁。（4）恶性率约10％。（5）双侧发生率约10％，大部分嗜铬细胞瘤为单侧性。（6）少数嗜铬细胞瘤可同时有多发性皮下神经纤维瘤，其中大约25％与Hippel—Lindau综合征有关联。
3.2.4 髓质脂肪瘤
肾上腺髓质脂肪瘤是一种无功能的良性肿瘤，组织学上由成熟的脂肪组织和骨髓造血组织构成。其尸检发现率为0.02％～0.08％[3]。本病的特征性CT征象表现为（1）肾上腺区可见圆形或类圆形的肿块影，有包膜，内有散在分布数量不等的条索状或分隔状较高密度影。（2）肿瘤因成分含量不同而CT值亦不同，一般CT值在—25～110Hu之间，增强扫描后肿块条索状较高密度影略有强化。（3）肿块直径>3cm的20％的病例可见钙化[4]。（4）肿瘤出血与肿瘤的大小有显著的关系，较大的肾上腺髓质脂肪瘤更容易伴有出血[5]。
3.2.5 肾上腺转移瘤肾上腺是转移性肿瘤较常发生的部位之一，其中以肺癌和乳腺癌最常见，其次为肾癌，胰腺癌，胃癌和黑色素瘤等。
CT显示转移灶可分单侧或双侧，后者占50％，有学者搜集病例，双侧转移占42．3％，病灶一般较小，1－3 cm多见，圆形或椭圆形，边界清晰，密度均匀，瘤灶较大，出现坏死，密度可不均匀．一般无钙化，增强呈中等度强化，有时出现边缘强化，无特征性。
总之，肾上腺疾病临床表现缺乏特异性，往往依靠影像检查手段，MSCT多期相扫描及MPR能够提高体积较小肿瘤的检出率，降低诊断的假阳性率，提高肿瘤定位诊断的准确性。功能性肾上腺肿瘤平扫CT扫描特点对于影像诊断价值不大，只有综合分析肾上腺肿瘤各个扫描期相和参数特点，才能对肾上腺肿瘤作出较为准确的定性诊断。因此，MSCT多期相扫描及MPR对功能性肾上腺肿瘤的诊断具有一定临床应用价值。为手术及治疗提供可靠依据，对疾病预后及随访都具有重要意义。
【参考文献】
[1]苏丹柯，谢东，金观桥.肾上腺常见肿瘤的鉴别诊断［J］.实用放射学杂志，2005，21（2）：27209.
[2]陈杰，刘彤华1皮质醇增多症－216例手术切除肾上腺的病理分析[J］.1中华病理学，2000，29（6）：416－420.
[3]Bednarek Tupikowska G，Tupikowski K，Akinpelumi BF.Adrenal myelolipma ［J］.Pol Merkuriusz Lek，2005，18（103）：107－110.
[4]周康荣.腹部CT［M］.上海：上海医科大学出版社，2000：223.5
[5]Robbani L，Shah L，Shoh OJ，et al.Diagnosis of adrenal myelolipoma by imaging and guided biopsy ［J］.Ceylon Med J，2003，48（1）：24－25.
关键词：肾上腺肿瘤；计算机体层技术；多层面重建
中图分类号：R445.2文献标识码：B文献编号：1671-4954（2010）11-774-03
Doi：10.3969/j.issn.1671-4954.2010.11.005
肾上腺组织结构复杂，体积小旦位于腹膜后间隙，与周围器官关系密切。肾上腺肿瘤种类多样，既往文献多为肾上腺腺瘤和非腺瘤鉴别诊断的研究，而对肾上腺腺瘤具体分型研究较少。多层螺旋CT（multislice spiral computed tomography，MSCT）具有较高的时间、空间及密度分辨率，本文主要是利用MSCT上述特点对常见的几种肾上腺肿瘤的CT特点作进一步探讨。
1 材料与方法
1.1 研究对象本组对象：男性8例，女12例，年龄26～74岁，平均年龄47岁。病程10天到7年不等。为体检或其它疾病影像检查中偶然发现，或刻意排查发现的肾上腺肿瘤。其中以皮质醇增多症表现者2例，高血压病史及内分泌功能紊乱者8例，第二性征异常者1例，腰腹痛6例，无任何症状者3例。
1.2 研究准备使用8号套管针，尽量选择较粗大的前臂外周静脉，静脉穿刺应一次成功，注射方向与静脉回流一致，注射前对比剂须加热至37℃左右。
1.3 扫描及后处理CT检查使用西门子Sensatipn 16层螺旋CT机。扫描前对患者进行呼吸训练，保证各期相扫描均在患者最大吸气幅度下进行。仰卧位扫描，范围从T11椎体上缘至L2椎体下缘。扫描电压130kV，200mA，层厚2.5mm，螺距1.3，其中增强扫描19例；对比剂为碘帕醇80－100ml，使用全自动高压注射器，流速2.5－3ml/s。动脉期注药后25—30s扫描，静脉期60—90s延迟3—5min。对原始图像进行多层面重建（Multi—planner reformation，MPR）、层厚2mm，间隔lmm测量平扫、动脉期、静脉期及延时扫描的正常肾上腺组织和肾上腺肿瘤的CT值。将上述横断面扫描图像传至与之配套的工作站后处理，并行图像重建、观察、测量等数据分析。
1.4 观察及诊断根据各个方位影像数据，按照肾上腺正常解剖，观察其病变情况，包括密度、大小、形态、边缘及周围脏器情况等。
2 结果
肾上腺髓质脂肪瘤2例，肾上腺皮质腺瘤3例，无功能腺瘤6例，神经纤维瘤1例，嗜铬细胞瘤4例，肾上腺皮质增生症1例，转移瘤3例。均为手术病理证实。
2.1 髓质脂肪瘤2例均为左侧；呈椭圆形或不规则形，边界清楚，直径约 3.2~6.1cm。以软组织分为主1例，平扫CT值约23Hu，注入造影剂1min后平均CT值达35Hu，5min后平均CT值30Hu。其内见少量斑点状脂肪密度，CT值约－80HU，一直无明显强化，另1例病灶表现为大部为脂肪成分（图1）：间杂有条状、斑片状及点状软组织密度影，CT值-34—13HU。
2.2 肾上腺皮质腺瘤3例病灶光滑，密度均匀，瘤体直径约1.2—3.4cm（图2A，B），CT值7—14Hu。增强后不均匀强化，增强后1min平均CT值约35Hu，5min后平均CT值约23Hu。
2.3 肾上腺神经纤维瘤1例左侧肾上腺占位呈类圆形结节，边界清晰，大小约10.1—15.4cm，病灶密度不均匀，中央呈片状低密度区，实性部分平扫CT值约23Hu，增强后1minCT值29Hu，5min后CT值25Hu。术后病理显示肿瘤有广泛粘液样变性。
2.4嗜铬细胞瘤4例 单侧3例（左2右1），双侧1例，圆形或者卵圆形，密度均匀2例，CT值25—31Hu，不均匀2例，CT值16—35Hu，大小3.0—9.4cm，较大肿瘤内可见坏死囊变，呈现密度不均匀。增强后呈明显多房强化（图3），1minCT值达66—72Hu，5min后CT值约56Hu左右，类似厚囊壁肿瘤，腔内不规则，病灶中囊变区强化不明显。
2.5 无功能腺瘤6例左侧4例，右侧2例，体检或其他检查无意中发现，单发，类圆形或者圆形。内部密度较低，CT值约10—36Hu，大小约2.3—4.8cm，边缘光整。
2.6 转移瘤3例肺癌转移2例，甲状腺癌转移1例，转移瘤形态不一，单侧或者双侧，直径3.5—11.2cm，内部密度不均匀，CT值7—35Hu，增强后强化程度不一，实质部分CT值有增加。
2.7 肾上腺皮质增生1例双侧肾上腺均匀增大，短径明显大于同层面膈肌角，肾上腺肢体增粗和延长，CT值25Hu。
3 讨论
3.1MSCT薄层图像及MPR对肾上腺占位病灶定位的诊断价值
肾上腺位于腹膜后Gerota筋膜内，右侧肾上腺扁平，呈三角形居多（69％），贴近下腔静脉及肝脏，左恻肾上腺呈逗点状或半月形，贴近胰尾及脾血管。肾上腺皮质按细胞形态分为：球状带、束状带、网状带，依次由外向内排列；肾上腺髓质为嗜铬细胞。有研究显示，平扫 CT值＜ 10 Hu可以鉴别肾上腺腺瘤与非腺瘤，肿瘤的大小也可以帮助判断肿瘤的良恶性。国内苏丹柯[1]认为以肿瘤平扫值≤20 Hu作为诊断肾上腺腺瘤的阈值标准具有敏感性和特异性均较高的优点，肾上腺肿瘤中呈负值表现，对于醛固酮腺瘤的定性诊断具有特别重要的价值，肿瘤内出现负值区的表现可作为诊断醛固酮腺瘤的特异性征象，由于其他类型肿瘤的平扫值范围互相重叠，故平扫值对于醛固酮腺瘤以外的其他类型肿瘤鉴别诊断价值有限。
3.2MSCT多期相扫描对肾上腺肿瘤定性的诊断价值
3.2.1 肾上腺增生肾上腺增生以皮质增生为主，占皮质醇增多症（Cushig Syndrome）的70％左右，CT是目前公认的一种优选的影像学检查方法。（1）双侧肾上腺CT所见“正常”；（2）双侧肾上腺均匀增大，肢体增粗和延长，轮廓饱满，外缘隆凸；（3）结节状增生，是在均匀增大的同时，其一肢或两肢上有局限一个或两个等密度小结节或突起，少数形态正常；（4）少数病例，略高密度结节局限一侧肾上腺或肢体的某一部分；（5）易合并垂体微腺瘤。原发性醛固酮性肾上腺皮质增生，通常为双侧性，儿童少见，也可出现一侧性皮质增生，其形态与Cushing综合征的肾上腺皮质增生不易区别，应结合临床和实验室进一步检查。
3.2.2 肾上腺皮质腺瘤肾上腺腺瘤发生率为2％－9％，（1）多单发且体积较小，直径多在1－3cm之间。（2）绝大部分为功能性肿瘤，非功能性占位病灶只占3 ％，肾上腺功能性腺瘤临床主要表现皮质醇增多症及原发性醛固酮增多症，少数为性变态综合症。（3） CT影像上表现为结节或肿块形，边界清晰，密度均匀，形态规则。（4）其中醛固酮瘤相对较小，一般1cm左右，增强扫描轻度强化。
CT有助于鉴别肾上腺腺瘤和非腺瘤，但仍有多达30％左右的腺瘤与非腺瘤难以鉴别，而MSCT检查成为最有效的检查手段。与分泌皮质醇的肾上腺腺癌鉴别肿瘤的大小和重量对判断良恶性有重要的参考价值，肿瘤直径＞10 cm应警惕恶性的可能性[2]。
3.2.3 嗜铬细胞瘤为肾上腺髓质的嗜铬细胞发生的肿瘤。（1）CT扫描为圆形或者椭圆形，边界清晰，边缘光整，CT值接近软组织密度，部分肿块较大，密度均匀或者不均匀，与肿瘤的大小有关系（2）增强后多有明显实质部分强化，以边缘强化为主。（3）10％异位性，多在交感神经节链走行区，主要为腹主动脉旁。（4）恶性率约10％。（5）双侧发生率约10％，大部分嗜铬细胞瘤为单侧性。（6）少数嗜铬细胞瘤可同时有多发性皮下神经纤维瘤，其中大约25％与Hippel—Lindau综合征有关联。
3.2.4 髓质脂肪瘤
肾上腺髓质脂肪瘤是一种无功能的良性肿瘤，组织学上由成熟的脂肪组织和骨髓造血组织构成。其尸检发现率为0.02％～0.08％[3]。本病的特征性CT征象表现为（1）肾上腺区可见圆形或类圆形的肿块影，有包膜，内有散在分布数量不等的条索状或分隔状较高密度影。（2）肿瘤因成分含量不同而CT值亦不同，一般CT值在—25～110Hu之间，增强扫描后肿块条索状较高密度影略有强化。（3）肿块直径>3cm的20％的病例可见钙化[4]。（4）肿瘤出血与肿瘤的大小有显著的关系，较大的肾上腺髓质脂肪瘤更容易伴有出血[5]。
3.2.5 肾上腺转移瘤肾上腺是转移性肿瘤较常发生的部位之一，其中以肺癌和乳腺癌最常见，其次为肾癌，胰腺癌，胃癌和黑色素瘤等。
CT显示转移灶可分单侧或双侧，后者占50％，有学者搜集病例，双侧转移占42．3％，病灶一般较小，1－3 cm多见，圆形或椭圆形，边界清晰，密度均匀，瘤灶较大，出现坏死，密度可不均匀．一般无钙化，增强呈中等度强化，有时出现边缘强化，无特征性。
总之，肾上腺疾病临床表现缺乏特异性，往往依靠影像检查手段，MSCT多期相扫描及MPR能够提高体积较小肿瘤的检出率，降低诊断的假阳性率，提高肿瘤定位诊断的准确性。功能性肾上腺肿瘤平扫CT扫描特点对于影像诊断价值不大，只有综合分析肾上腺肿瘤各个扫描期相和参数特点，才能对肾上腺肿瘤作出较为准确的定性诊断。因此，MSCT多期相扫描及MPR对功能性肾上腺肿瘤的诊断具有一定临床应用价值。为手术及治疗提供可靠依据，对疾病预后及随访都具有重要意义。
【参考文献】
[1]苏丹柯，谢东，金观桥.肾上腺常见肿瘤的鉴别诊断［J］.实用放射学杂志，2005，21（2）：27209.
[2]陈杰，刘彤华1皮质醇增多症－216例手术切除肾上腺的病理分析[J］.1中华病理学，2000，29（6）：416－420.
[3]Bednarek Tupikowska G，Tupikowski K，Akinpelumi BF.Adrenal myelolipma ［J］.Pol Merkuriusz Lek，2005，18（103）：107－110.
[4]周康荣.腹部CT［M］.上海：上海医科大学出版社，2000：223.5
[5]Robbani L，Shah L，Shoh OJ，et al.Diagnosis of adrenal myelolipoma by imaging and guided biopsy ［J］.Ceylon Med J，2003，48（1）：24－25.