【摘 要】
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护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的未预计到的或通常不希望发生的事件,包括病人在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与病人安全
【机 构】
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山西省吕梁市人民医院,山西医科大学第一医院
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护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的未预计到的或通常不希望发生的事件,包括病人在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与病人安全相关的、非正常的护理意外事件。20世纪末,日本医疗事故委员会提出了 SHEL模型,认为医疗事故的形成主要受以下4个方面的影响,包括软件部分（soft,S）、硬件部分（hard,H）、临床环境（environment,E）、当事人及他人（litigant,L）。国外研究将该模型用于分析医疗行业微系统,如急诊室、手术室等发生的不良事件。
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