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[摘要]目的 探讨腹腔镜治疗粘连性肠梗阻的应用价值和适应证。方法 利用腹腔镜粘连松解术治疗粘连性肠梗阻54例,其中因束带粘连致小肠梗阻者,在腹腔镜下切除束带;小肠与腹壁粘连成角及小肠、网膜与腹壁粘连者,用电凝分离剪、分离钳或超声刀分离与腹壁的粘连。结果 50例在腹腔镜下成功完成肠粘连松解术。4例因肠粘连广泛中转开腹手术。全部经腹腔镜行粘连松解术病例,均无手术并发症发生,随访24个月,无一例肠梗阻复发。结论 腹腔镜治疗粘连性肠梗阻安全可行,具有创伤小、恢复快、再粘连机会少等优点。
[关键词] 腹腔镜;粘连性肠梗阻;肠粘连松解
[中图分类号] R574.2[中图分类号] A[文章编号] 1673-9701(2009)24-249-02
粘连性肠梗阻是外科常见病,占全部肠梗阻的40%～60%,开放手术是发生粘连性肠梗阻最常见的原因,约占全部粘连性肠梗阻的80%[1]。开腹手术确实可以松解粘连处,但是发生再粘连率比较高[2],而这种开腹松解手术次数越多,粘连就越严重。不过自腹腔镜诞生以来,用其治疗粘连性肠梗阻不失为一种较好的手术方法。我院于2002年1月1日～2006年12月31日在腹腔镜下行肠粘连松解术54例,现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
54例中男36例,女18例。年龄28～71岁,平均44.4岁。既往皆有开腹手术史。手术种类:阑尾切除术18例。胆囊切除术15例,胆总管探查并胆囊切除术6例,胃大部切除术6例,结肠癌手术1例,剖宫产术4例,小肠部分切除术2例,直肠癌手术2例。其中6例有2次开腹手术史。粘连类别:肠管与切口或腹壁粘连成角14例,大网膜和原手术切口形成粘连索带勒住肠管形成梗阻25例,肠管之间的纤维索带勒住肠管8例,肠管腹壁网膜间广泛粘连4例,肠管间粘连成角3例。
1.2手术方法
术前准备同常规开腹手术,术前常规置放鼻胃管。采用全麻进行手术。根据原手术切口位置或临床症状或B超下提示的腹内安全区,先选取离粘连部位或原手术切口6～7cm处为操作孔。膜性粘连和纤维素带用超声刀、剪刀、分离钳松解。术中如损伤肠管浆肌层,则用可吸收线间断缝合修补。充分止血,大创面用移动度良好、光滑的大网膜间隔覆盖,置入医用生物蛋白胶或透明质酸钠3～4支。这些操作中应慎用高频电刀,尽可能用超声刀或剪刀松解后应以无损伤抓钳探查肠管,解除其他粘连。
2结果
50例在腹腔镜下完成松解术。4例因肠粘连广泛行开腹手术。腹腔镜手术后4～8d出院,平均6.5d,开腹者10d后出院。全部病例随访24个月,无一例发生再次粘连。
3讨论
肠粘连所致肠梗阻是外科常见疾病。我们认为若原手术后不久出现肠粘连,应尽早作腹腔镜手术探查。腹腔手术后,反复并渐进性加重的腹痛,也应早作腹腔镜手术。腹部手术后很长一段时间内无腹痛,若突发呕吐、剧烈腹痛,应尽早行腹腔镜手术。手术最佳时期是原手术后6个月,粘连性肠梗阻非急性发作期。有人主张在非急性期手术,将急性期列为手术禁忌。但非急性期患者一般不愿接受手术,且此时手术剥离面积较大,反而会引起可能的粘连,且有时会遗漏引起梗阻的部位。本组54例中32例为急性期做的手术,除1例腹腔内广泛粘连行开腹手术,未出现一例肠穿孔,手术成功。我们认为在梗阻早期应积极地争取手术机会,此时肠内容物较少,肠管扩张之程序较轻,且全麻后肠管松弛,腹腔内有足够的空间可供手术,或在梗阻晚期选择合适的体位,手术操作轻柔小心,尽量不用电切、电凝。急性期手术亦可安全进行。手术难以完成的常见原因:(1)腹腔内粘连致密、广泛,难以进腹;(2)不能明确病变部位或粘连难以松解;(3)探查过程中发生严重的医源性损伤,如活动性出血难以控制或肠穿孔;(4)梗阻肠袢坏死、破裂、狭窄;(5)肠梗阻由肿瘤等需要开腹手术的原因所导致等[3]。Slim等[4]认为,腹腔镜治疗粘连性肠梗阻失败的原因主要是多发性粘连、医源性损伤及肿瘤性肠梗阻的误诊。
肠梗阻的常见原因系肠粘连,而手术创伤又是肠粘连最直接的诱发因素。文献报道,腹腔内手术后约有70%～86%的患者出现腹腔内粘连,虽60%～70%的患者可用非手术疗法缓解梗阻,但因粘连并未去除,肠梗阻仍会发生,此时手术疗效不佳,有效率不超过50%,且手术次数愈多,粘连越严重,所以开腹手术后肠梗阻复发率高。腹腔镜下肠粘连松解术因创口小、腹膜创面小、操作相对轻柔、干扰腹腔少,所以能有效减少再粘连再复发的可能,近年来临床应用率已大大上升。适合这一手术的有:①反复发作的腹胀、腹痛,经治疗后可好转。②X线检查显示为局限性梗阻或伴局限性包块,固定于腹内一处。③有1～2次腹部手术史的单纯性肠梗阻,估计粘连不广泛、不严重的患者。④粘连性肠梗阻经保守治疗可缓解,但仍有迁延性腹痛、腹胀的患者。⑤腹部手术后无明显肠梗阻,但常有腹胀、腹内牵拉感、甚至腹痛的患者。
预防再粘连,我们认为应注意以下几点:①术后留置防粘连的药物:几丁糖或生物蛋白胶等。②分离时动作一定要轻柔。记住“宁可伤腹壁,切不可伤肠管的原则。”③彻底冲洗腹腔。④术中止血一定要彻底。
[参改文献]
[1] 吴阶平,裘法祖. 黄家驷外科学[M]. 北京:人民卫生出版社,2000:1074.
[2] Nagle A. Laparoscopic adhesiolysis for small bowel obstruction[J]. Am J Surg,2004,187(4):464.
[3] Slim K. Laparoscopic treatment ofsmallintestinal obstruction[J].Chirurgie,1999,124(2):177.
[4] 黄志强. 现代腹部外科学[M]. 长沙:湖南科学技术出版社,1995:127.
(收稿日期:2009-03-03)
[关键词] 腹腔镜;粘连性肠梗阻;肠粘连松解
[中图分类号] R574.2[中图分类号] A[文章编号] 1673-9701(2009)24-249-02
粘连性肠梗阻是外科常见病,占全部肠梗阻的40%～60%,开放手术是发生粘连性肠梗阻最常见的原因,约占全部粘连性肠梗阻的80%[1]。开腹手术确实可以松解粘连处,但是发生再粘连率比较高[2],而这种开腹松解手术次数越多,粘连就越严重。不过自腹腔镜诞生以来,用其治疗粘连性肠梗阻不失为一种较好的手术方法。我院于2002年1月1日～2006年12月31日在腹腔镜下行肠粘连松解术54例,现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
54例中男36例,女18例。年龄28～71岁,平均44.4岁。既往皆有开腹手术史。手术种类:阑尾切除术18例。胆囊切除术15例,胆总管探查并胆囊切除术6例,胃大部切除术6例,结肠癌手术1例,剖宫产术4例,小肠部分切除术2例,直肠癌手术2例。其中6例有2次开腹手术史。粘连类别:肠管与切口或腹壁粘连成角14例,大网膜和原手术切口形成粘连索带勒住肠管形成梗阻25例,肠管之间的纤维索带勒住肠管8例,肠管腹壁网膜间广泛粘连4例,肠管间粘连成角3例。
1.2手术方法
术前准备同常规开腹手术,术前常规置放鼻胃管。采用全麻进行手术。根据原手术切口位置或临床症状或B超下提示的腹内安全区,先选取离粘连部位或原手术切口6～7cm处为操作孔。膜性粘连和纤维素带用超声刀、剪刀、分离钳松解。术中如损伤肠管浆肌层,则用可吸收线间断缝合修补。充分止血,大创面用移动度良好、光滑的大网膜间隔覆盖,置入医用生物蛋白胶或透明质酸钠3～4支。这些操作中应慎用高频电刀,尽可能用超声刀或剪刀松解后应以无损伤抓钳探查肠管,解除其他粘连。
2结果
50例在腹腔镜下完成松解术。4例因肠粘连广泛行开腹手术。腹腔镜手术后4～8d出院,平均6.5d,开腹者10d后出院。全部病例随访24个月,无一例发生再次粘连。
3讨论
肠粘连所致肠梗阻是外科常见疾病。我们认为若原手术后不久出现肠粘连,应尽早作腹腔镜手术探查。腹腔手术后,反复并渐进性加重的腹痛,也应早作腹腔镜手术。腹部手术后很长一段时间内无腹痛,若突发呕吐、剧烈腹痛,应尽早行腹腔镜手术。手术最佳时期是原手术后6个月,粘连性肠梗阻非急性发作期。有人主张在非急性期手术,将急性期列为手术禁忌。但非急性期患者一般不愿接受手术,且此时手术剥离面积较大,反而会引起可能的粘连,且有时会遗漏引起梗阻的部位。本组54例中32例为急性期做的手术,除1例腹腔内广泛粘连行开腹手术,未出现一例肠穿孔,手术成功。我们认为在梗阻早期应积极地争取手术机会,此时肠内容物较少,肠管扩张之程序较轻,且全麻后肠管松弛,腹腔内有足够的空间可供手术,或在梗阻晚期选择合适的体位,手术操作轻柔小心,尽量不用电切、电凝。急性期手术亦可安全进行。手术难以完成的常见原因:(1)腹腔内粘连致密、广泛,难以进腹;(2)不能明确病变部位或粘连难以松解;(3)探查过程中发生严重的医源性损伤,如活动性出血难以控制或肠穿孔;(4)梗阻肠袢坏死、破裂、狭窄;(5)肠梗阻由肿瘤等需要开腹手术的原因所导致等[3]。Slim等[4]认为,腹腔镜治疗粘连性肠梗阻失败的原因主要是多发性粘连、医源性损伤及肿瘤性肠梗阻的误诊。
肠梗阻的常见原因系肠粘连,而手术创伤又是肠粘连最直接的诱发因素。文献报道,腹腔内手术后约有70%～86%的患者出现腹腔内粘连,虽60%～70%的患者可用非手术疗法缓解梗阻,但因粘连并未去除,肠梗阻仍会发生,此时手术疗效不佳,有效率不超过50%,且手术次数愈多,粘连越严重,所以开腹手术后肠梗阻复发率高。腹腔镜下肠粘连松解术因创口小、腹膜创面小、操作相对轻柔、干扰腹腔少,所以能有效减少再粘连再复发的可能,近年来临床应用率已大大上升。适合这一手术的有:①反复发作的腹胀、腹痛,经治疗后可好转。②X线检查显示为局限性梗阻或伴局限性包块,固定于腹内一处。③有1～2次腹部手术史的单纯性肠梗阻,估计粘连不广泛、不严重的患者。④粘连性肠梗阻经保守治疗可缓解,但仍有迁延性腹痛、腹胀的患者。⑤腹部手术后无明显肠梗阻,但常有腹胀、腹内牵拉感、甚至腹痛的患者。
预防再粘连,我们认为应注意以下几点:①术后留置防粘连的药物:几丁糖或生物蛋白胶等。②分离时动作一定要轻柔。记住“宁可伤腹壁,切不可伤肠管的原则。”③彻底冲洗腹腔。④术中止血一定要彻底。
[参改文献]
[1] 吴阶平,裘法祖. 黄家驷外科学[M]. 北京:人民卫生出版社,2000:1074.
[2] Nagle A. Laparoscopic adhesiolysis for small bowel obstruction[J]. Am J Surg,2004,187(4):464.
[3] Slim K. Laparoscopic treatment ofsmallintestinal obstruction[J].Chirurgie,1999,124(2):177.
[4] 黄志强. 现代腹部外科学[M]. 长沙:湖南科学技术出版社,1995:127.
(收稿日期:2009-03-03)