【摘 要】
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目的:通过对180份重症护理记录单存在的问题进行分析,探讨改进方法及对策,提高书写质量.方法:根据《山西省病历书写规范》及我院《危重症护理记录单质量考核标准》对我院2017
【机 构】
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太原市第四人民医院 山西太原 030053
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目的:通过对180份重症护理记录单存在的问题进行分析,探讨改进方法及对策,提高书写质量.方法:根据《山西省病历书写规范》及我院《危重症护理记录单质量考核标准》对我院2017年01月～2017年10月收治的危重症住院患者180份重症护理记录单进行终末质量检查,针对记录单表现出的系列问题加以分析,并提出管理对策.结果:存在的主要问题是:1、记录内容不及时、不完整127例(70.67％);2、记录无重点,不能体现专科护理特点80例(44.44％);3、病情观察缺乏连续性82例(45.55);4、医护记录不一致52例(28.9％);5、书写不规范72例(40％).结论:加强危重患者护理记录的质量控制,加强对护理人员法律法规知识以及护理文书书写及专业知识的培训,提高护理人员的法律意识,提升专科业务素质,是提高护理文书书写质量的关键.
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