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【摘要】目的研究低温等离子射频消融对下鼻甲减容的临床应用价值。方法选取本院2007年1月至2012年6月在门诊就诊的慢性鼻炎患者和下鼻甲后端肥大患者300例的资料进行临床研究。结果300例患者中，276例一次治疗效果满意，14例经过2次治疗后治愈，治愈率达100%，随访6-24个月无1例复发。结论低温等离子消融通过减容肥大下鼻甲组织，不损伤鼻粘膜正常生理功能，缓解鼻塞，并发症极少，提高了患者的治愈率，值得临床推广。
【关键词】低温等离子射频消融；下鼻甲减容；慢性鼻炎
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309096文章编号：1004-7484（2013）-09-4940-01
下鼻甲减容术可通过缩小双侧下鼻甲体积，改善鼻腔通气，缓解慢性鼻炎引起的鼻腔堵塞，低温等离子射频消融术在缩小机体组织体积时，不损伤粘膜组织，使术后机体粘膜组织功能趋于正常生理状态，具有操作简便，对周围组织损伤小，极少出现鼻出血、萎缩性鼻炎等并发症，安全性大等优点[1]。慢性肥厚性鼻炎和下鼻甲后端肥大为临床常见疾病，我科于2007年1月至2012年6月采用低温等离子射频消融系统对慢性肥厚性鼻炎和下鼻甲后端肥大导致的300例鼻塞患者进行下鼻甲减容治疗，取得了一定的临床效果和临床经验，现对临床应用分析总结如下。
1资料与方法
11一般资料患者选入标准，确诊为慢性肥厚性鼻炎、下鼻甲后端肥大，均符合郑中立主编《耳鼻咽喉科诊断》相关诊断标准[3]以双侧持续性鼻塞、粘涕为主，经1%麻黄素收缩反应不佳，各种保守治疗无效，疗程超过3个月。无药物性鼻炎。下鼻甲后端肥大表现为单侧或双侧下鼻甲后端肥厚性鼻炎表现，均排除鼻息肉，明显鼻中隔偏曲、鼻外伤、变应性鼻炎、鼻腔肿瘤等，按以上标准选择2007年1月至2012年6月在我院门诊就诊的慢性鼻炎患者和下鼻甲后端肥大患者300例，男146例，女154例，其中慢性肥厚性鼻炎248例，下鼻甲后端肥大52例。对所有患者进行低温等离子射频治疗。治疗和随访期间不应用任何鼻炎药物治疗。另外患有糖尿病、高血压、冠心病的病人宜在内科治疗血糖、血压、心电图等情况平稳时进行。
12治疗方法行低温等离子射频消融治疗时，患者取坐位以2%丁卡因加肾上腺素棉片置于鼻腔粘膜表面麻醉，每次粘膜表面麻醉10分，共2次，特别注意表麻时，充分表麻鼻腔外侧壁后部、嗅裂等处。将机器强度调至5档，刀头需要进入到生理盐水中，促进等离子薄层的形成，选择下鼻甲肥厚部位作为进入点，一般都是从下鼻甲中份平行下鼻甲粘膜下插入，从下鼻甲前端向后依次进行，停顿10秒左右，打孔数需要根据实际情况确定，应当保证孔道间具有足够的距离，从局部粘膜轻度变白收缩为度。下鼻甲后端肥大者主要消融肥大处鼻甲组织，致下鼻后端回缩，余操作细节同前述。术后根据消融范围大小适当口服抗生素3天。258例双侧鼻腔治疗，单侧治疗52例。
13疗效判定标准治愈：鼻腔通气良好，鼻塞完全消失，双下鼻甲缩小；好转：鼻腔通气较好，鼻塞情况改善，双下鼻甲稍微缩小；无效：症状与治疗之前没有什么变化[2]。
2结果
患者在接受本治疗后1-3天之内因鼻腔粘膜反应性肿胀会导致鼻腔分泌物增多和鼻塞加重等症状，如果使用前鼻镜进行检查，会发现下鼻甲粘膜反应性水肿、渗出，治疗创面有伪膜形成。一周之后，以上症状会明显好转，下鼻甲肿胀减轻，伪膜和坏死组织脱落，同时创面被粘膜上皮覆盖。约10-15天，部分患者40例，自觉鼻腔干燥，约4周左右自觉症状消失，鼻甲回缩，鼻腔通气良好，鼻腔粘膜色泽正常。300例患者中，276例一次治疗效果满意，14例经过2次治疗后治愈，治愈率达100%，随访6-24个月无1例复发。
3讨论
31原理和优点
311原理低温等离子射频消融术的基本原理：电解液在等离子射频电场（100KHZ）中变成低温等离子状态，并且在电极之前形成了一个厚度为100um的等离子层，在强电场下，等离子层中的带电粒子得到了足够的动能，分子键发生断裂，形成简单的分子、原子以及氢、氧等小分子量气体。相对于传统的热皱缩技术，等离子刀的温度比较低，能够控制在60度左右，不会对人体组织造成破坏，且当射频电场的能量作用到组织上的时候，血液与人体组织会在热效应下发生皱缩，不仅能够起到止血的作用，还可以确保细胞的活力，在低温下就能够形成切割和消融的临床效果。这就相当于等离子射频具备了“刀”一样的切割效果，而普通射频及微波是令靶组织内的水分子随着输出的磁场左右运动，使分子间摩擦产生了热量，又通过热能使蛋白发生凝固、坏死，没有切割能力，且会使得细胞功能丧失[3]。
312低温等离子射频消融术的优点低温等离子射频消融术创口小、操作简便、对鼻腔组织伤害小，且疼痛轻，被广泛应用在下鼻甲减容术中。其最大的优点在于缩小组织体积的同时并不会对粘膜组织造成损伤，术后粘膜能够恢复正常的生理状态。低温等离子射频消融术使用的是单针双极技术，只有电极之间存在电场，治疗温度低，准确性好，且治疗后几乎没有不良反应，发生并发症少，对机体组织的解剖结构也没有显著的影响，能被病人接受，需要时可以重复使用[4]。
32基础研究
321解剖与生理病理
3211下鼻甲增生肥大发生过程下鼻甲是一独立骨片，是三个鼻甲中最大者，其前方接近鼻前庭，后方距咽鼓管咽口仅1-15cm[5]。所以下鼻甲肿胀或肥厚时常引起鼻塞。下鼻甲分外粘膜层、下鼻甲骨层、内粘膜层。下鼻甲粘膜内富有血管组织，依据其功能分为3种。①容量血管：小静脉和海绵状血窦，它的张力决定血容量多少。②交换血管：就是毛细血管，支配血液和组织间的物质交换。③阻力血管：由小动脉和动静脉组成，对血液的流动量进行调节。当鼻粘膜受到刺激的时，下鼻甲中的血管网会发生炎症反应，具体表现为：阻力血管收缩，容量血管扩张，粘膜肿胀；阻力血管与容量血管都发生扩张，血管的通透性提升，组织出现水肿；容量血管和阻力血管都收缩，粘膜贫血，血管中产生过多的扩张物质，导致组织发生水肿。这些情况的直接表现为下鼻甲肿大。如果不及时治疗，血管周围的纤维组织、鼻甲骨膜与骨质都会发生增生，导致下鼻甲肥大。理论上认为，使用血管收缩剂可使肿大的下鼻甲缓解，但对肥大的下鼻甲无反应，下鼻甲肿大与下鼻甲肥大都是鼻炎的一种，只不过属于不同阶段。解剖因素和生理病理因素造成下鼻甲异常肥大。解剖因素如鼻中隔偏曲，鼻瓣膜区凹陷等，过去认为鼻中隔偏曲引起下鼻甲代偿性肥大是以粘膜增厚为主，但也有下鼻甲骨肥大内移因素影响。生理病理因素如药物性鼻炎，过敏性鼻炎，血管运动性鼻炎等[6]。
3212鼻腔粘膜表面麻醉理论基础鼻腔的感觉神经主要来自三叉神经第一支眼神经和第二支上颌神经的分支，眼神经的分支鼻睫神经分出筛前神经和筛后神经，进入鼻腔后分布在鼻中隔和鼻腔外侧壁上部的一小部分和前部。上颌神经绕过蝶腭神经节后分出蝶腭神经，经蝶腭孔进入鼻腔分为鼻后上外侧支和鼻后上内侧支，主要分布于鼻腔外侧壁后部、鼻腔顶和鼻中隔。鼻后上内侧支又有一较大分支称鼻腭神经，斜行于鼻中隔上。从蝶腭神经又分出腭神经；其又分出腭前神经，即腭大神经，入翼腭管内分出鼻后下神经进入鼻腔分布于中鼻道、下鼻甲和下鼻道。另外从上颌神经又分出眶下神经，其分支分布于鼻前庭、上颌窦、鼻腔底和下鼻道前段。所以我们行低温等离子射频消融术时非常重视粘膜表面麻醉效果，选择2%丁卡因，每人次不超过50毫克，以丁卡因肾上腺素棉片填满整个鼻腔，重点达鼻腔外侧壁后部及嗅裂区。每次10分，共2次，必要时1%利多卡因4-8毫升于下鼻甲中份由前向后粘膜下浸润麻醉，防止操作时因粘膜收缩变薄而损伤骨质。此方法治疗时患者无疼痛，临床效果好。
参考文献
[1]左晶，方淑平，姚晖，张苇臣，高小妹变应性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎的三种治疗方法疗效比较[J]上海医学，2002，25：522-523
[2]Back LJH ytonen M L，M almbergHo，et alSub mucosal bipolar radiofrequency them alablation of in
[3]肖水芳，王惠丽，王桂香，等离子下鼻甲部分消融术与吸割钻下鼻甲部分切除术[J]中国耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，13（5）：317-321
[4]林尚泽，郑黔源，李常江，杨燕，刘国华双侧下鼻甲低温等离子射频消融术治疗变应性鼻炎[J]临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，21：234-235
[5]吕春江，肖大江低温等离子射频消融术治疗慢性粘膜肥厚性鼻炎[J]交通医学，2006，20（4）：457-458
[6]王颖，范文焱，杜建新，等应用低温等离子射频消融进行下鼻甲减容术的疗效分析[J]第二军医大学学报，2010，31（6）：696，封3
【关键词】低温等离子射频消融；下鼻甲减容；慢性鼻炎
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309096文章编号：1004-7484（2013）-09-4940-01
下鼻甲减容术可通过缩小双侧下鼻甲体积，改善鼻腔通气，缓解慢性鼻炎引起的鼻腔堵塞，低温等离子射频消融术在缩小机体组织体积时，不损伤粘膜组织，使术后机体粘膜组织功能趋于正常生理状态，具有操作简便，对周围组织损伤小，极少出现鼻出血、萎缩性鼻炎等并发症，安全性大等优点[1]。慢性肥厚性鼻炎和下鼻甲后端肥大为临床常见疾病，我科于2007年1月至2012年6月采用低温等离子射频消融系统对慢性肥厚性鼻炎和下鼻甲后端肥大导致的300例鼻塞患者进行下鼻甲减容治疗，取得了一定的临床效果和临床经验，现对临床应用分析总结如下。
1资料与方法
11一般资料患者选入标准，确诊为慢性肥厚性鼻炎、下鼻甲后端肥大，均符合郑中立主编《耳鼻咽喉科诊断》相关诊断标准[3]以双侧持续性鼻塞、粘涕为主，经1%麻黄素收缩反应不佳，各种保守治疗无效，疗程超过3个月。无药物性鼻炎。下鼻甲后端肥大表现为单侧或双侧下鼻甲后端肥厚性鼻炎表现，均排除鼻息肉，明显鼻中隔偏曲、鼻外伤、变应性鼻炎、鼻腔肿瘤等，按以上标准选择2007年1月至2012年6月在我院门诊就诊的慢性鼻炎患者和下鼻甲后端肥大患者300例，男146例，女154例，其中慢性肥厚性鼻炎248例，下鼻甲后端肥大52例。对所有患者进行低温等离子射频治疗。治疗和随访期间不应用任何鼻炎药物治疗。另外患有糖尿病、高血压、冠心病的病人宜在内科治疗血糖、血压、心电图等情况平稳时进行。
12治疗方法行低温等离子射频消融治疗时，患者取坐位以2%丁卡因加肾上腺素棉片置于鼻腔粘膜表面麻醉，每次粘膜表面麻醉10分，共2次，特别注意表麻时，充分表麻鼻腔外侧壁后部、嗅裂等处。将机器强度调至5档，刀头需要进入到生理盐水中，促进等离子薄层的形成，选择下鼻甲肥厚部位作为进入点，一般都是从下鼻甲中份平行下鼻甲粘膜下插入，从下鼻甲前端向后依次进行，停顿10秒左右，打孔数需要根据实际情况确定，应当保证孔道间具有足够的距离，从局部粘膜轻度变白收缩为度。下鼻甲后端肥大者主要消融肥大处鼻甲组织，致下鼻后端回缩，余操作细节同前述。术后根据消融范围大小适当口服抗生素3天。258例双侧鼻腔治疗，单侧治疗52例。
13疗效判定标准治愈：鼻腔通气良好，鼻塞完全消失，双下鼻甲缩小；好转：鼻腔通气较好，鼻塞情况改善，双下鼻甲稍微缩小；无效：症状与治疗之前没有什么变化[2]。
2结果
患者在接受本治疗后1-3天之内因鼻腔粘膜反应性肿胀会导致鼻腔分泌物增多和鼻塞加重等症状，如果使用前鼻镜进行检查，会发现下鼻甲粘膜反应性水肿、渗出，治疗创面有伪膜形成。一周之后，以上症状会明显好转，下鼻甲肿胀减轻，伪膜和坏死组织脱落，同时创面被粘膜上皮覆盖。约10-15天，部分患者40例，自觉鼻腔干燥，约4周左右自觉症状消失，鼻甲回缩，鼻腔通气良好，鼻腔粘膜色泽正常。300例患者中，276例一次治疗效果满意，14例经过2次治疗后治愈，治愈率达100%，随访6-24个月无1例复发。
3讨论
31原理和优点
311原理低温等离子射频消融术的基本原理：电解液在等离子射频电场（100KHZ）中变成低温等离子状态，并且在电极之前形成了一个厚度为100um的等离子层，在强电场下，等离子层中的带电粒子得到了足够的动能，分子键发生断裂，形成简单的分子、原子以及氢、氧等小分子量气体。相对于传统的热皱缩技术，等离子刀的温度比较低，能够控制在60度左右，不会对人体组织造成破坏，且当射频电场的能量作用到组织上的时候，血液与人体组织会在热效应下发生皱缩，不仅能够起到止血的作用，还可以确保细胞的活力，在低温下就能够形成切割和消融的临床效果。这就相当于等离子射频具备了“刀”一样的切割效果，而普通射频及微波是令靶组织内的水分子随着输出的磁场左右运动，使分子间摩擦产生了热量，又通过热能使蛋白发生凝固、坏死，没有切割能力，且会使得细胞功能丧失[3]。
312低温等离子射频消融术的优点低温等离子射频消融术创口小、操作简便、对鼻腔组织伤害小，且疼痛轻，被广泛应用在下鼻甲减容术中。其最大的优点在于缩小组织体积的同时并不会对粘膜组织造成损伤，术后粘膜能够恢复正常的生理状态。低温等离子射频消融术使用的是单针双极技术，只有电极之间存在电场，治疗温度低，准确性好，且治疗后几乎没有不良反应，发生并发症少，对机体组织的解剖结构也没有显著的影响，能被病人接受，需要时可以重复使用[4]。
32基础研究
321解剖与生理病理
3211下鼻甲增生肥大发生过程下鼻甲是一独立骨片，是三个鼻甲中最大者，其前方接近鼻前庭，后方距咽鼓管咽口仅1-15cm[5]。所以下鼻甲肿胀或肥厚时常引起鼻塞。下鼻甲分外粘膜层、下鼻甲骨层、内粘膜层。下鼻甲粘膜内富有血管组织，依据其功能分为3种。①容量血管：小静脉和海绵状血窦，它的张力决定血容量多少。②交换血管：就是毛细血管，支配血液和组织间的物质交换。③阻力血管：由小动脉和动静脉组成，对血液的流动量进行调节。当鼻粘膜受到刺激的时，下鼻甲中的血管网会发生炎症反应，具体表现为：阻力血管收缩，容量血管扩张，粘膜肿胀；阻力血管与容量血管都发生扩张，血管的通透性提升，组织出现水肿；容量血管和阻力血管都收缩，粘膜贫血，血管中产生过多的扩张物质，导致组织发生水肿。这些情况的直接表现为下鼻甲肿大。如果不及时治疗，血管周围的纤维组织、鼻甲骨膜与骨质都会发生增生，导致下鼻甲肥大。理论上认为，使用血管收缩剂可使肿大的下鼻甲缓解，但对肥大的下鼻甲无反应，下鼻甲肿大与下鼻甲肥大都是鼻炎的一种，只不过属于不同阶段。解剖因素和生理病理因素造成下鼻甲异常肥大。解剖因素如鼻中隔偏曲，鼻瓣膜区凹陷等，过去认为鼻中隔偏曲引起下鼻甲代偿性肥大是以粘膜增厚为主，但也有下鼻甲骨肥大内移因素影响。生理病理因素如药物性鼻炎，过敏性鼻炎，血管运动性鼻炎等[6]。
3212鼻腔粘膜表面麻醉理论基础鼻腔的感觉神经主要来自三叉神经第一支眼神经和第二支上颌神经的分支，眼神经的分支鼻睫神经分出筛前神经和筛后神经，进入鼻腔后分布在鼻中隔和鼻腔外侧壁上部的一小部分和前部。上颌神经绕过蝶腭神经节后分出蝶腭神经，经蝶腭孔进入鼻腔分为鼻后上外侧支和鼻后上内侧支，主要分布于鼻腔外侧壁后部、鼻腔顶和鼻中隔。鼻后上内侧支又有一较大分支称鼻腭神经，斜行于鼻中隔上。从蝶腭神经又分出腭神经；其又分出腭前神经，即腭大神经，入翼腭管内分出鼻后下神经进入鼻腔分布于中鼻道、下鼻甲和下鼻道。另外从上颌神经又分出眶下神经，其分支分布于鼻前庭、上颌窦、鼻腔底和下鼻道前段。所以我们行低温等离子射频消融术时非常重视粘膜表面麻醉效果，选择2%丁卡因，每人次不超过50毫克，以丁卡因肾上腺素棉片填满整个鼻腔，重点达鼻腔外侧壁后部及嗅裂区。每次10分，共2次，必要时1%利多卡因4-8毫升于下鼻甲中份由前向后粘膜下浸润麻醉，防止操作时因粘膜收缩变薄而损伤骨质。此方法治疗时患者无疼痛，临床效果好。
参考文献
[1]左晶，方淑平，姚晖，张苇臣，高小妹变应性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎的三种治疗方法疗效比较[J]上海医学，2002，25：522-523
[2]Back LJH ytonen M L，M almbergHo，et alSub mucosal bipolar radiofrequency them alablation of in
[3]肖水芳，王惠丽，王桂香，等离子下鼻甲部分消融术与吸割钻下鼻甲部分切除术[J]中国耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，13（5）：317-321
[4]林尚泽，郑黔源，李常江，杨燕，刘国华双侧下鼻甲低温等离子射频消融术治疗变应性鼻炎[J]临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，21：234-235
[5]吕春江，肖大江低温等离子射频消融术治疗慢性粘膜肥厚性鼻炎[J]交通医学，2006，20（4）：457-458
[6]王颖，范文焱，杜建新，等应用低温等离子射频消融进行下鼻甲减容术的疗效分析[J]第二军医大学学报，2010，31（6）：696，封3