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【摘 要】 目的 观察腹腔镜诊治异位妊娠的临床效果。方法 108 例使用腹腔镜治疗的异位妊娠患者，依据术中情况，患者有无生育要求选择最佳手术方法，观察临床效果。结果 本组 108 例患者腹腔镜手术成功率 98.15%。术中因 1 例止血困难，1 例有二次开腹手术史盆腔粘连严重，经中转开腹治疗成功，余均在腹腔镜下明确诊断、治疗。结论 腹腔镜用于异位妊娠的早期诊断和治疗，具有明显优越性，创伤小、外观美、术后恢复快、并发症少等优点，值得临床广泛应用。
【关键词】 异位妊娠 腹腔镜 诊断 治疗
异位妊娠破裂出血是妇科最常见的急腹症之一，是指受精卵在子宫外着床而引起的妊娠，其危害极大，严重者引发大出血死亡，故早发现、早治疗非常重要。特別是未婚未生育而要求保留生育功能的异位妊娠患者，对手术的要求需微创化，对手术的质量也有了更高要求，传统的治疗方法包括保守治疗[保守治疗包括中药治疗及甲氨蝶呤 （MTX） 治疗、米非司酮治疗、氟尿嘧啶治疗等，腹式剖腹探查术。近年来随着诊断技术不断提高及腹腔镜的临床应用，本院 2013年 6 月 ～2016 年 5 月使用腹腔镜诊治异位妊娠患者 108 例，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择 2013年6月 ～2016 年 5 月在本院使用腹腔镜诊治的异位妊娠患者 108 例，年龄 20～43 岁，平均年龄 （28.5±5.6） 岁，未产妇 42 例，经产妇 66 例；有剖宫产史25 例，有节育史 34 例，有明显停经史 92 例，停经 34～55 d，平均停经 （41±5）d，有阴道不规则出血史 97 例，腹痛史 87 例，B 超示：子宫大小正常或稍大，子宫腔内均未见孕囊，附件区见混合性包块，其中 16 例见类孕囊，5 例有孕囊、胚芽，90 例盆腔积液，后穹窿穿刺，64 例抽出不凝血，26 例抽不出不凝血；尿、血人绒毛膜促性腺激素 （HCG） 定性阳性 108 例，血 β-HCG 定量检查 95 例。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 常规术前准备，生命体征平稳，无腹腔镜手术禁忌证，脐部及手术区域常规备皮，清洁处理。术前禁食水 6 h。
1.2.2 手术方法 器械使用德国艾克松XION，麻醉方式均选择全身麻醉，取膀胱截石位，常规消毒，铺巾，留置导尿管，取脐部正中横行切口，长约 10 mm，插入 10 mm Trocar 建立气腹，腹压维持在 10～13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），置入腹腔镜，于左髂前上刺1CM及左侧腹相当于麦氏点处各做一个 0.5 cm 切口。吸除盆腔积血及血凝块，并钝性或锐性分离可能的粘连后，仔细检查子宫，双附件，盆腔，根据术中情况明确诊断，并决定手术方式。
2 结果
本组 108 例其中 2 例因止血困难、盆腔粘连严重中转开腹治疗成功，其余均在腹腔镜下明确诊断并完成手术，90 例诊断早期未破裂输卵管妊娠，18 例为陈旧性输卵管妊娠；输卵管间质部妊娠 2 例，输卵管峡部及壶腹部妊娠 101 例，伞部妊娠 4 例，卵巢妊娠 1 例；51 例合并有盆腔粘连。手术时间 40～105 min，平均手术时间 58 min，术后 6～8 h 可下床活动，6 h 进水，12 h 进流质饮食，留置尿管 12～24 h，排尿时间12～24 h，术后肛门排气时间 8～20 h，平均肛门排气时间 15.5 h，住院天数 4～5 d，术后脐部及其他小切口均Ⅰ期甲级愈合，术中检查及术后常规病理示：符合异位妊娠诊断。术后持续监测血 β-HCG，108 例患者均未发生持续性异位妊娠及其他并发症。
3 讨论
随着超声检查在早孕期的普遍应用，血、尿 β-HCG 的测定以及临床医生对异位妊娠认识的提高，使异位妊娠得以早期诊断和治疗，异位妊娠发生率占妊娠的 1%，其中 95% 为输卵管妊娠，常与输卵管炎、盆腔术后 （ 输卵管、卵巢手术后，剖宫产、子宫肌瘤剔除术后 ） 不同程度的粘连、受精管的移行不畅有关系。腹腔镜手术用于异位妊娠的早期诊断治疗，有独特的优越性，对于拯救生命、降低医疗风险、减少损失有重要意义。
注意事项：①术中取出输卵管腔内的妊娠组织，但对管壁肌层的滋养细胞无法彻底清除，局部注射 MTX 可降低持续异位妊娠的发生率；②术中创面止血，避免过度炭化，加重出血及术后炭痂脱落出血；③术中保守治疗的患者，经 3～5 d 后行输卵管通液术；④术中取胚胎或绒毛时避免反复钳夹及吸引，损伤输卵管黏膜；从腹腔取出标本时用袋装取出，或 10 mm 输卵管勺取出，或用 5 mm的抓钳直视下夹持标本拖至穿刺鞘内，拧开 Trocar 封帽便于标本取出，避免绒毛种植；⑤术中孕囊有凝血块附着，观察妊娠着床部有困难时，腹腔内用生理盐水充分洗净，将血液及血凝块吸净，确保良好视野。另腹腔内用大量 0.9% 生理盐水冲洗干净后，避免绒毛种植，必要时腹腔注入防粘连药物；⑥术中探查卵巢妊娠或间质部妊娠者，因血运丰富易大出血，建议腹壁共打 4 个穿刺孔，利用术者操作，尽量缩短手术时间； ⑦胚胎挤出方式，可能导致滋养细胞进入肌层或系膜血肿，慎重仔细操作；⑧术前血HCG 明显高值时或术后血 HCG 下降缓慢患者，可口服消症杀胚中药，米非司酮口服或 MTX 化疗，减少术中出血，利于手术操作及术后避免持续异位妊娠发生。
作者认为随着腹腔镜技术的发展和普及；人们对腹腔镜的逐步了解，认识，接受；医生腔镜技术的不断娴熟；近年来，随着人工流产及剖宫产率的增高，异位妊娠患者人数的逐渐上升，使用腹腔镜诊断治疗异位妊娠为较好的手术方法，根据术中不同情况采取不同的手术方式治疗。其具有创伤小、出血少、外观美、住院时间短、术后疼痛轻、恢复快、感染机会小、最大限度的减轻术后盆腔粘连的几率、并发症少的优点，值得临床推广。
参考文献
[1] 乐杰 . 妇产科学 . 第 6 版 . 北京 ： 人民卫生出版社，2004：110-200.
[2] 吴银雪 . 异位妊娠的保守治疗 . 实用妇产科杂志，2006，12（4）：188.
[3] 丁俊青 . 腹腔镜诊治异位妊娠 106 例分析 . 医药论坛杂志，2010，31（11）：82-83.
【关键词】 异位妊娠 腹腔镜 诊断 治疗
异位妊娠破裂出血是妇科最常见的急腹症之一，是指受精卵在子宫外着床而引起的妊娠，其危害极大，严重者引发大出血死亡，故早发现、早治疗非常重要。特別是未婚未生育而要求保留生育功能的异位妊娠患者，对手术的要求需微创化，对手术的质量也有了更高要求，传统的治疗方法包括保守治疗[保守治疗包括中药治疗及甲氨蝶呤 （MTX） 治疗、米非司酮治疗、氟尿嘧啶治疗等，腹式剖腹探查术。近年来随着诊断技术不断提高及腹腔镜的临床应用，本院 2013年 6 月 ～2016 年 5 月使用腹腔镜诊治异位妊娠患者 108 例，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择 2013年6月 ～2016 年 5 月在本院使用腹腔镜诊治的异位妊娠患者 108 例，年龄 20～43 岁，平均年龄 （28.5±5.6） 岁，未产妇 42 例，经产妇 66 例；有剖宫产史25 例，有节育史 34 例，有明显停经史 92 例，停经 34～55 d，平均停经 （41±5）d，有阴道不规则出血史 97 例，腹痛史 87 例，B 超示：子宫大小正常或稍大，子宫腔内均未见孕囊，附件区见混合性包块，其中 16 例见类孕囊，5 例有孕囊、胚芽，90 例盆腔积液，后穹窿穿刺，64 例抽出不凝血，26 例抽不出不凝血；尿、血人绒毛膜促性腺激素 （HCG） 定性阳性 108 例，血 β-HCG 定量检查 95 例。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 常规术前准备，生命体征平稳，无腹腔镜手术禁忌证，脐部及手术区域常规备皮，清洁处理。术前禁食水 6 h。
1.2.2 手术方法 器械使用德国艾克松XION，麻醉方式均选择全身麻醉，取膀胱截石位，常规消毒，铺巾，留置导尿管，取脐部正中横行切口，长约 10 mm，插入 10 mm Trocar 建立气腹，腹压维持在 10～13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），置入腹腔镜，于左髂前上刺1CM及左侧腹相当于麦氏点处各做一个 0.5 cm 切口。吸除盆腔积血及血凝块，并钝性或锐性分离可能的粘连后，仔细检查子宫，双附件，盆腔，根据术中情况明确诊断，并决定手术方式。
2 结果
本组 108 例其中 2 例因止血困难、盆腔粘连严重中转开腹治疗成功，其余均在腹腔镜下明确诊断并完成手术，90 例诊断早期未破裂输卵管妊娠，18 例为陈旧性输卵管妊娠；输卵管间质部妊娠 2 例，输卵管峡部及壶腹部妊娠 101 例，伞部妊娠 4 例，卵巢妊娠 1 例；51 例合并有盆腔粘连。手术时间 40～105 min，平均手术时间 58 min，术后 6～8 h 可下床活动，6 h 进水，12 h 进流质饮食，留置尿管 12～24 h，排尿时间12～24 h，术后肛门排气时间 8～20 h，平均肛门排气时间 15.5 h，住院天数 4～5 d，术后脐部及其他小切口均Ⅰ期甲级愈合，术中检查及术后常规病理示：符合异位妊娠诊断。术后持续监测血 β-HCG，108 例患者均未发生持续性异位妊娠及其他并发症。
3 讨论
随着超声检查在早孕期的普遍应用，血、尿 β-HCG 的测定以及临床医生对异位妊娠认识的提高，使异位妊娠得以早期诊断和治疗，异位妊娠发生率占妊娠的 1%，其中 95% 为输卵管妊娠，常与输卵管炎、盆腔术后 （ 输卵管、卵巢手术后，剖宫产、子宫肌瘤剔除术后 ） 不同程度的粘连、受精管的移行不畅有关系。腹腔镜手术用于异位妊娠的早期诊断治疗，有独特的优越性，对于拯救生命、降低医疗风险、减少损失有重要意义。
注意事项：①术中取出输卵管腔内的妊娠组织，但对管壁肌层的滋养细胞无法彻底清除，局部注射 MTX 可降低持续异位妊娠的发生率；②术中创面止血，避免过度炭化，加重出血及术后炭痂脱落出血；③术中保守治疗的患者，经 3～5 d 后行输卵管通液术；④术中取胚胎或绒毛时避免反复钳夹及吸引，损伤输卵管黏膜；从腹腔取出标本时用袋装取出，或 10 mm 输卵管勺取出，或用 5 mm的抓钳直视下夹持标本拖至穿刺鞘内，拧开 Trocar 封帽便于标本取出，避免绒毛种植；⑤术中孕囊有凝血块附着，观察妊娠着床部有困难时，腹腔内用生理盐水充分洗净，将血液及血凝块吸净，确保良好视野。另腹腔内用大量 0.9% 生理盐水冲洗干净后，避免绒毛种植，必要时腹腔注入防粘连药物；⑥术中探查卵巢妊娠或间质部妊娠者，因血运丰富易大出血，建议腹壁共打 4 个穿刺孔，利用术者操作，尽量缩短手术时间； ⑦胚胎挤出方式，可能导致滋养细胞进入肌层或系膜血肿，慎重仔细操作；⑧术前血HCG 明显高值时或术后血 HCG 下降缓慢患者，可口服消症杀胚中药，米非司酮口服或 MTX 化疗，减少术中出血，利于手术操作及术后避免持续异位妊娠发生。
作者认为随着腹腔镜技术的发展和普及；人们对腹腔镜的逐步了解，认识，接受；医生腔镜技术的不断娴熟；近年来，随着人工流产及剖宫产率的增高，异位妊娠患者人数的逐渐上升，使用腹腔镜诊断治疗异位妊娠为较好的手术方法，根据术中不同情况采取不同的手术方式治疗。其具有创伤小、出血少、外观美、住院时间短、术后疼痛轻、恢复快、感染机会小、最大限度的减轻术后盆腔粘连的几率、并发症少的优点，值得临床推广。
参考文献
[1] 乐杰 . 妇产科学 . 第 6 版 . 北京 ： 人民卫生出版社，2004：110-200.
[2] 吴银雪 . 异位妊娠的保守治疗 . 实用妇产科杂志，2006，12（4）：188.
[3] 丁俊青 . 腹腔镜诊治异位妊娠 106 例分析 . 医药论坛杂志，2010，31（11）：82-83.