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[摘要] 目的 探讨婴幼儿伤寒的临床特征，以提高对该病的认识和诊断、治疗水平。方法 对笔者所在医院收治的22例误诊为呼吸道感染的婴幼儿伤寒的临床、实验室检查资料及治疗结果进行回顾性分析。 结果 全部病例于门诊均以呼吸道感染收治，其中5例误诊为支气管肺炎，9例急性支气管炎，5例化脓性扁桃体炎，3例传染性单核细胞增多症。 结论 婴幼儿伤寒早期临床特征不典型，误诊率高。
[关键词]伤寒；婴幼儿；误诊；呼吸道感染
[中图分类号] R725.159???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）20-171-02
伤寒是伤寒杆菌引起的一种急性消化道传染病，主要表现为持续高热、全身中毒症状、肝脾肿大、白细胞减少、相对缓脉和玫瑰疹等，严重者可出现肠出血、肠穿孔等并发症。近年来伤寒的临床表现不典型，尤其儿童伤寒的临床表现极不典型，部分患儿以并发症为主要表现，易误诊、漏诊。现将笔者所在科室2006～2011年间以呼吸道感染收治，最终确诊为伤寒的22例患儿报道如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
男12例，女10例，≤1岁者4例；>1岁，≤2岁者11例；>2岁，≤3岁者7例。均否认伤寒接触史。
1.2?临床表现
全部患儿均以发热为首发症状，入院前病程2～8 d，其中不规则热16例，弛张热6例。咳嗽17例，其中气促6例，咽部充血22例，扁桃体表面脓性分泌物6例，肺部听诊呼吸音粗糙及痰鸣音9例，肺部固定湿啰音5例。19例有不同程度的食欲下降，恶心、呕吐6例，腹泻9例（均为黄绿色稀便，无粘液脓血便），腹痛5例，肝肿大6例。
1.3?辅助检查
实验室检查：血培养均阳性，其中伤寒杆菌生长18例，副伤寒杆菌生长4例。血肥达试验阳性17例。血白细胞<5×109/L 者3例，（5～10）×109/L者5例，（10～20）×109/L者10例，>20×109/L者4例。嗜酸性粒细胞分类计数为0者3例，绝对值计数<50×106/L者6例。尿常规异常4例（为蛋白尿和镜下血尿），全部病例肾功能均正常。肝功能、心肌酶检查：血浆总蛋白降低者2例，转氨酶升高8例，乳酸脱氢酶（LDH）升高10例，肌酸激酶同工酶（CKMB）升高5例。胸片示双肺内小片状阴影5例。心电图异常4例，表现为ST-T波改变。
1.4?误诊情况
全部病例于门诊均以呼吸道感染收治，其中5例误诊为支气管肺炎，9例急性支气管炎，5例化脓性扁桃体炎，3例传染性单核细胞增多症。
2?结果
所有患儿最终确诊后，予以隔离，结合血培养药敏情况，选用1或2种有效抗生素治疗，发热及相关症状均很快被控制，3～5 d内体温恢复正常，1例出现严重合并症者转传染病院治疗，全部治愈。
3?讨论
3.1?婴幼儿伤寒特点
典型伤寒病例以持续高热：稽留热为主要热型、全身中毒症状、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大及白细胞减少为特征，而婴幼儿伤寒临床表现极不典型：（1）几乎所有病例均有发热，以不规则热为主，稽留热比例<25%[1-2]。（2）在发热的基础上出现恶心、呕吐、腹胀等消化道症状和/或出现咳嗽为主的呼吸道症状，常是伤寒的早期表现，余荣华等[2]报道儿童伤寒表现为呼吸道症状者占56.8%。（3）相对缓脉、表情淡漠及玫瑰疹很少出现或不出现。（4）肝脾肿大比例低于年长儿及成年人，且多为轻中度肿大。（5）实验室检查：外周血白细胞多不降低，多在正常范围或高于正常，部分病例甚至明显升高[2-3]；肥达反应阳性率不高[4]；细菌培养是伤寒诊断的金标准，其阳性率在病程的第1周最高，第2周后逐步下降[5]。
3.2?婴幼儿伤寒误诊为呼吸道感染的原因
（1）由于婴幼儿解剖生理特点，呼吸道抵抗力差，易继发病毒或其他细菌的感染，伤寒杆菌易经口咽部淋巴组织扁桃腺侵入到达全身，造成多脏器损害，导致并发症增多。婴幼儿患者因反应性高，伤寒仍以发热为主要症状，病程中上呼吸道症状出现早而快，一些患儿入院时已并发支气管炎或支气管肺炎，咳嗽较明显，此期伤寒的特征性临床表现往往还不明显，因而早期误诊率很高，常误诊为上呼吸道感染、支气管炎、支气管肺炎。（2）近年由于抗生素的滥用，大部分患儿在就诊及入院前早期及不规则使用抗生素，使其临床表现不典型，加之伤寒菌株的自然变异，体内形成L型细菌，致病性发生改变， 这是导致临床误漏诊的另一个重要原因[6]。
3.3?减少误诊的对策
（1）强化临床医师对婴幼儿伤寒的不典型性、复杂性的认识，详细询问病史及查体是避免误诊的重要措施。（2）对不明原因的发热患儿，病程超过5 d者，要及时行血培养或肥达氏反应，对可疑病例可检查。（3）临床上对热程较长，常规抗感染治疗疗效不佳的呼吸道感染患儿，应警惕伤寒的可能。
[参考文献]
[1]王伟.小儿伤寒108例临床分析[J].浙江预防医学，2005，9，17（9）：45.
[2] 余荣华，梁洁，许红梅.儿童伤寒125例临床分析[J].中国实用儿科杂志，2010，7，25（7）：539-542.
[3] 钟政武，周招美，严小荣.小儿伤寒46例临床分析[J].现代中西医结合杂志，2007，12，16（32）：4817-4818.
[4] 赵国昌，王晓红.儿童伤寒的临床表现和实验室检查[J].新医学，2006，37（8）： 548-549.
[5] Bhutta ZA.Current concepts in the diagnosis and treatment of typhoid fever[J].BMJ，2006，333（7558）：78-82.
[6] 刘小兵.临床表现不典型伤寒误诊三例原因分析[J].临床误诊误治，2009，22（7）：25-26.
（收稿日期：2012-07-16）
[关键词]伤寒；婴幼儿；误诊；呼吸道感染
[中图分类号] R725.159???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）20-171-02
伤寒是伤寒杆菌引起的一种急性消化道传染病，主要表现为持续高热、全身中毒症状、肝脾肿大、白细胞减少、相对缓脉和玫瑰疹等，严重者可出现肠出血、肠穿孔等并发症。近年来伤寒的临床表现不典型，尤其儿童伤寒的临床表现极不典型，部分患儿以并发症为主要表现，易误诊、漏诊。现将笔者所在科室2006～2011年间以呼吸道感染收治，最终确诊为伤寒的22例患儿报道如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
男12例，女10例，≤1岁者4例；>1岁，≤2岁者11例；>2岁，≤3岁者7例。均否认伤寒接触史。
1.2?临床表现
全部患儿均以发热为首发症状，入院前病程2～8 d，其中不规则热16例，弛张热6例。咳嗽17例，其中气促6例，咽部充血22例，扁桃体表面脓性分泌物6例，肺部听诊呼吸音粗糙及痰鸣音9例，肺部固定湿啰音5例。19例有不同程度的食欲下降，恶心、呕吐6例，腹泻9例（均为黄绿色稀便，无粘液脓血便），腹痛5例，肝肿大6例。
1.3?辅助检查
实验室检查：血培养均阳性，其中伤寒杆菌生长18例，副伤寒杆菌生长4例。血肥达试验阳性17例。血白细胞<5×109/L 者3例，（5～10）×109/L者5例，（10～20）×109/L者10例，>20×109/L者4例。嗜酸性粒细胞分类计数为0者3例，绝对值计数<50×106/L者6例。尿常规异常4例（为蛋白尿和镜下血尿），全部病例肾功能均正常。肝功能、心肌酶检查：血浆总蛋白降低者2例，转氨酶升高8例，乳酸脱氢酶（LDH）升高10例，肌酸激酶同工酶（CKMB）升高5例。胸片示双肺内小片状阴影5例。心电图异常4例，表现为ST-T波改变。
1.4?误诊情况
全部病例于门诊均以呼吸道感染收治，其中5例误诊为支气管肺炎，9例急性支气管炎，5例化脓性扁桃体炎，3例传染性单核细胞增多症。
2?结果
所有患儿最终确诊后，予以隔离，结合血培养药敏情况，选用1或2种有效抗生素治疗，发热及相关症状均很快被控制，3～5 d内体温恢复正常，1例出现严重合并症者转传染病院治疗，全部治愈。
3?讨论
3.1?婴幼儿伤寒特点
典型伤寒病例以持续高热：稽留热为主要热型、全身中毒症状、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大及白细胞减少为特征，而婴幼儿伤寒临床表现极不典型：（1）几乎所有病例均有发热，以不规则热为主，稽留热比例<25%[1-2]。（2）在发热的基础上出现恶心、呕吐、腹胀等消化道症状和/或出现咳嗽为主的呼吸道症状，常是伤寒的早期表现，余荣华等[2]报道儿童伤寒表现为呼吸道症状者占56.8%。（3）相对缓脉、表情淡漠及玫瑰疹很少出现或不出现。（4）肝脾肿大比例低于年长儿及成年人，且多为轻中度肿大。（5）实验室检查：外周血白细胞多不降低，多在正常范围或高于正常，部分病例甚至明显升高[2-3]；肥达反应阳性率不高[4]；细菌培养是伤寒诊断的金标准，其阳性率在病程的第1周最高，第2周后逐步下降[5]。
3.2?婴幼儿伤寒误诊为呼吸道感染的原因
（1）由于婴幼儿解剖生理特点，呼吸道抵抗力差，易继发病毒或其他细菌的感染，伤寒杆菌易经口咽部淋巴组织扁桃腺侵入到达全身，造成多脏器损害，导致并发症增多。婴幼儿患者因反应性高，伤寒仍以发热为主要症状，病程中上呼吸道症状出现早而快，一些患儿入院时已并发支气管炎或支气管肺炎，咳嗽较明显，此期伤寒的特征性临床表现往往还不明显，因而早期误诊率很高，常误诊为上呼吸道感染、支气管炎、支气管肺炎。（2）近年由于抗生素的滥用，大部分患儿在就诊及入院前早期及不规则使用抗生素，使其临床表现不典型，加之伤寒菌株的自然变异，体内形成L型细菌，致病性发生改变， 这是导致临床误漏诊的另一个重要原因[6]。
3.3?减少误诊的对策
（1）强化临床医师对婴幼儿伤寒的不典型性、复杂性的认识，详细询问病史及查体是避免误诊的重要措施。（2）对不明原因的发热患儿，病程超过5 d者，要及时行血培养或肥达氏反应，对可疑病例可检查。（3）临床上对热程较长，常规抗感染治疗疗效不佳的呼吸道感染患儿，应警惕伤寒的可能。
[参考文献]
[1]王伟.小儿伤寒108例临床分析[J].浙江预防医学，2005，9，17（9）：45.
[2] 余荣华，梁洁，许红梅.儿童伤寒125例临床分析[J].中国实用儿科杂志，2010，7，25（7）：539-542.
[3] 钟政武，周招美，严小荣.小儿伤寒46例临床分析[J].现代中西医结合杂志，2007，12，16（32）：4817-4818.
[4] 赵国昌，王晓红.儿童伤寒的临床表现和实验室检查[J].新医学，2006，37（8）： 548-549.
[5] Bhutta ZA.Current concepts in the diagnosis and treatment of typhoid fever[J].BMJ，2006，333（7558）：78-82.
[6] 刘小兵.临床表现不典型伤寒误诊三例原因分析[J].临床误诊误治，2009，22（7）：25-26.
（收稿日期：2012-07-16）