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【中图分类号】R 47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0340-01
呼吸机相关性肺炎（VAP）是患者接受机械通气48h后并发的肺实质感染[1]，其发病率高达18%～60%，病死率高达30%～70%[2]，是一种严重的院内感染，是导致患者住院日延长，治疗费增加及院内感染死亡的主要原因。随着机械通气患者的逐年增加，发生VAP的病例也在相应增加，而且VAP的发生与护理操作有密切的关系[3]。因此，分析VAP的发生原因，并运用护理手段进行干预，对减少VAP的发生具有重要意义，也是减少机械通气患者并发症，降低病死率及医疗费用的重要途径。
1 方法
1.1 护理干预
1.1.1 落实医院感染管理制度，防止交叉感染医务人员的手是传播VAP病原菌的重要途径。调查发现[4]，不少医务人员的手常有革兰氏阴性菌和金黄色葡萄球菌定植，医务人员在护理重症感染的患者后手上所带的病原菌量可达4～100cfu/cm2，若未洗手而去接触其他患者，极有可能导致病原菌在患者之间传播定植，并可通过吸痰或其他操作使病原菌进入下呼吸道引起VAP。文献报道[5]，在ICU能严格遵守洗手制度的医务人员仅约40%。因此，我们在患者床旁和洗手池旁标上醒目的提示，随时提醒医护人员在接触患者和操作前后要严格按六步洗手法洗手或进行手消毒，做到不洗手不接触患者；严格遵守无菌技术操作规程，加强病区清洁和消毒（安装循环风紫外线消毒器）；加强呼吸机管道系统的消毒灭菌；每月做好病区环境、物品、医务人员手的细菌学监测；严格限制探视人员；合理使用抗菌素。
1.1.2 掌握正确吸痰方法在保持患者气管导管气囊持续充盈的情况下，及时吸引口腔、鼻咽部及导管内分泌物，避免因吸痰时先放空气囊而导致的气囊周围痰液误吸而导致细菌定植。吸痰应及时和适时吸痰的指征包括翻身前听诊患者咽喉部有痰音、气管内啰音；咳嗽时有痰鸣音；呼吸机导管压力增高；血氧饱和度比原来下降2%左右[3]。吸痰中应注意先吸痰鸣音多的部位，痰的位置高时应由上向下吸引痰的位置深则从下向上边吸边提，先吸气管内后吸咽部，不能颠倒顺序，以免造成气管内污染；吸痰管插至有阻力感觉时后退1～2cm，使管口游离后再进行吸引，避免损伤黏膜；吸痰管必须在无负压情况下轻轻插入，且禁止边插管边吸引；吸引压力一般不超过25mmHg。
1.1.3 防止誤吸误吸是VAP病原体感染的主要途径，且病原菌常通过气管插管外壁进入下呼吸道的远端[6]。因此，防止误吸是控制VAP发生的重要措施，为减少误吸我们改良传统的对机械通气患者气管导管气囊定时放气（4h放气1次，每次5～10min）[7]的方法，采取对机械通气患者实行气囊导管保持一定压力的方法，采用一次性高容低压型软套囊气管导管，经Riester测压计监测气囊压力，保持气囊压力在25～30mmHg，每1～2h观察外囊的膨胀程度并监测气囊压力，必要时补充气体。留置胃管后减弱了食管下端的括约肌功能，增加了返流和误吸的发生，为减少胃食管反流和误吸的发生，我们采用少量多次分顿喂食，喂食后给予半卧位，从而减少返流和误吸。
1.1.4 加强口咽部护理有效的口咽部护理是预防VAP的重要途径之一。应用机械通气24h，85%的吸气管道被来自患者口咽部的细菌污染，并随痰进入下呼吸道，成为肺部感染的原因之一[8]。尽管口腔护理被视为标准的护理措施，但由于经口气管插管阻挡了口腔护理的通路，实施口腔护理操作时一些护士对口腔护理的重要性认识不足，往往采取犹豫的态度，同时又担心气管插管脱出或移位，经常采取快速擦洗口腔的方法，从而降低了口腔护理的质量。因此，提高对口咽部护理的认识十分重要，在工作中我们对使用呼吸机患者的口腔护理进行规范化培训，提高口咽部护理的质量；对鼻咽部、口腔分泌物过多或呕吐、损伤后出血集聚的患者进行口腔鼻腔部冲洗，并根据痰培养结果选择不同的冲洗液：如对脓血性、真菌性、绿脓杆菌感染分别采用双氧水、碳酸氢钠、醋酸进行冲洗；未见痰培养结果之前用生理盐水冲洗；冲洗要在保证气管导管气囊充盈下进行。但对颅脑外伤致脑脊液口鼻漏者禁止冲洗。
1.1.5呼吸机环路管理呼吸机管道的污染是引起VAP的原因之一，主要是更换管路时污染了管路系统，从而传播来源于其他患者或医务人员的病原体[9]。传统的方法是24h更换1次管路，但临床发现，频繁的更换管路不仅不能减少VAP的发生，反而使VAP的发生增加。文献报道[9]，认为7d更换1次为宜，我们按7d更换进行。本院调查发现，呼吸机管道或接水瓶中的冷凝水细菌培养阳性率占86.7%，其中痰培养的细菌有84.6%可在呼吸机管路中培养出，说明冷凝水无疑是一个细菌留置和繁殖的场所。因此，在临床上我们要及时检查并保持呼吸机管路及接水瓶的清洁，集水瓶应放在呼吸机环路的最低位置，并定期排空集水瓶，避免倒流入肺，倒出的水严禁随手乱倒，可倒入装有0.2%的有效氯消毒液中集中处理，处理冷凝水后要及时洗手，以防由医务人员带来的交叉感染。
1.1.6采取综合措施预防VAP的发生除上述护理措施外，应加强患者的营养支持，及时纠正水电解质紊乱，应用免疫调节剂，加强原发病的治疗，定时给予患者翻身、叩背、体位排痰、有效的气道湿化等，可有效控制VAP的发生。
1.2 临床诊断
VAP的诊断标准按中华医学会呼吸病分会制定的《医院获得性肺炎的诊断和治疗指南》[10]。
2 讨论
VAP发病率高，病死率高，治疗困难，为多种因素共同作用而发生，是导致患者住院时间延长，治疗费用增加，院内感染死亡的主要原因。VAP发病机制包括病原菌侵袭机会增多和宿主免疫防御机制减弱两方面。VAP的病原菌主要来自机体自身，这类患者由于基础疾病的影响，抵抗力低，易造成机体微生态失衡，使原来定植在口咽部的正常菌群和外来正常情况下不致病的细菌通过侵袭性操作而发病。本组VAP细菌感染途径可能有：①口腔、咽部定植细菌的吸入：ICU患者第1d、3d后进行常规口咽部定植细菌培养发现，细菌定植比例随时间延长明显增加，第5d可达45%。有报道机械通气每增加1d，发生VAP的危险性就增加10%～30%，且发生率随机械通气时间的延长而增加[11]。②气管内吸痰操作不当：吸痰除因操作者把细菌经过手、导管带入外，还因为操作不当使气管黏膜损伤而使细菌侵入。③呼吸机环路、雾化器的污染、冷凝水的返流均可形成气溶胶而直接进入终末细支气管和肺泡[12]，污染的来源包括氧气、病室的空气、操作者的手、加湿罐添加水、呼吸机连接管路、冷凝水返流而引起。④由于VAP患者的气道与外界直接相通，呼吸道黏膜防御功能基本丧失，使细菌易进入下呼吸道引起感染。本组根据以上发生VAP的原因，制订综合性治疗和护理措施的对策，取得较好的效果。为了更有效地预防VAP发生，建议对实施人工气道并行机械通气患者应根据患者的个体差异，权衡利弊，制订一套合理科学的VAP预防方案和途径。
参考文献：
[1] 刘明华，张庆玲，府伟灵.呼吸机相关性肺炎的流行病学和诊断进展[J].中华医院感染杂志，2004，14（1）：116.
[2] 何权赢.呼吸机相关性肺炎的流行病学特点[J].中华结核病与呼吸杂志，2001，24（6）：326.
[3] 陈浩.对医院感染高危科室与护士操作的调查研究[J].中华护理杂志，2000，35（3）：142～144.
[4] 柏宏坚.呼吸机相关肺炎的预防[J].国外医学呼吸系统分册，2000，20（2）：83.
[5] 董咏梅，庄荣，应斌宇.呼吸机相关肺炎的细菌学调查分析和护理[J].护士进修杂志，2001，15（2）：72.
[6] 章慧芳.呼吸机相关性肺炎的发病因素分析及预防对策[J].现代护理，2002，8（10）：819.
[7] 俞森洋.现代机械通气的监护和临床应用[M].北京：中国协和医科大学出版社，2000.390.
[8] 俞森洋.现代机械通气的理论和实践[M].北京：中国协和医科大学出版社，2000.458～541.
[9] 章渭芳，陈爱君，方雪玲，等.呼吸机管道更换周期对呼吸机感染性肺炎发生的影响[J].中华结核呼吸杂志，2004，27（2）：521.
[10] 中华医学会呼吸病分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）[J].中华结核和呼吸杂志，1999，22（4）：201.
[11] 刘加芳，刘朗.呼吸机相关性肺炎的主要致病菌调查及护理对策[J].护理学杂志，2005，15（8）：42.
[12] 胡必杰.呼吸机相关性肺炎发病机制及预防对策[J].中华流行病学杂志，2004，17（4）：139.
呼吸机相关性肺炎（VAP）是患者接受机械通气48h后并发的肺实质感染[1]，其发病率高达18%～60%，病死率高达30%～70%[2]，是一种严重的院内感染，是导致患者住院日延长，治疗费增加及院内感染死亡的主要原因。随着机械通气患者的逐年增加，发生VAP的病例也在相应增加，而且VAP的发生与护理操作有密切的关系[3]。因此，分析VAP的发生原因，并运用护理手段进行干预，对减少VAP的发生具有重要意义，也是减少机械通气患者并发症，降低病死率及医疗费用的重要途径。
1 方法
1.1 护理干预
1.1.1 落实医院感染管理制度，防止交叉感染医务人员的手是传播VAP病原菌的重要途径。调查发现[4]，不少医务人员的手常有革兰氏阴性菌和金黄色葡萄球菌定植，医务人员在护理重症感染的患者后手上所带的病原菌量可达4～100cfu/cm2，若未洗手而去接触其他患者，极有可能导致病原菌在患者之间传播定植，并可通过吸痰或其他操作使病原菌进入下呼吸道引起VAP。文献报道[5]，在ICU能严格遵守洗手制度的医务人员仅约40%。因此，我们在患者床旁和洗手池旁标上醒目的提示，随时提醒医护人员在接触患者和操作前后要严格按六步洗手法洗手或进行手消毒，做到不洗手不接触患者；严格遵守无菌技术操作规程，加强病区清洁和消毒（安装循环风紫外线消毒器）；加强呼吸机管道系统的消毒灭菌；每月做好病区环境、物品、医务人员手的细菌学监测；严格限制探视人员；合理使用抗菌素。
1.1.2 掌握正确吸痰方法在保持患者气管导管气囊持续充盈的情况下，及时吸引口腔、鼻咽部及导管内分泌物，避免因吸痰时先放空气囊而导致的气囊周围痰液误吸而导致细菌定植。吸痰应及时和适时吸痰的指征包括翻身前听诊患者咽喉部有痰音、气管内啰音；咳嗽时有痰鸣音；呼吸机导管压力增高；血氧饱和度比原来下降2%左右[3]。吸痰中应注意先吸痰鸣音多的部位，痰的位置高时应由上向下吸引痰的位置深则从下向上边吸边提，先吸气管内后吸咽部，不能颠倒顺序，以免造成气管内污染；吸痰管插至有阻力感觉时后退1～2cm，使管口游离后再进行吸引，避免损伤黏膜；吸痰管必须在无负压情况下轻轻插入，且禁止边插管边吸引；吸引压力一般不超过25mmHg。
1.1.3 防止誤吸误吸是VAP病原体感染的主要途径，且病原菌常通过气管插管外壁进入下呼吸道的远端[6]。因此，防止误吸是控制VAP发生的重要措施，为减少误吸我们改良传统的对机械通气患者气管导管气囊定时放气（4h放气1次，每次5～10min）[7]的方法，采取对机械通气患者实行气囊导管保持一定压力的方法，采用一次性高容低压型软套囊气管导管，经Riester测压计监测气囊压力，保持气囊压力在25～30mmHg，每1～2h观察外囊的膨胀程度并监测气囊压力，必要时补充气体。留置胃管后减弱了食管下端的括约肌功能，增加了返流和误吸的发生，为减少胃食管反流和误吸的发生，我们采用少量多次分顿喂食，喂食后给予半卧位，从而减少返流和误吸。
1.1.4 加强口咽部护理有效的口咽部护理是预防VAP的重要途径之一。应用机械通气24h，85%的吸气管道被来自患者口咽部的细菌污染，并随痰进入下呼吸道，成为肺部感染的原因之一[8]。尽管口腔护理被视为标准的护理措施，但由于经口气管插管阻挡了口腔护理的通路，实施口腔护理操作时一些护士对口腔护理的重要性认识不足，往往采取犹豫的态度，同时又担心气管插管脱出或移位，经常采取快速擦洗口腔的方法，从而降低了口腔护理的质量。因此，提高对口咽部护理的认识十分重要，在工作中我们对使用呼吸机患者的口腔护理进行规范化培训，提高口咽部护理的质量；对鼻咽部、口腔分泌物过多或呕吐、损伤后出血集聚的患者进行口腔鼻腔部冲洗，并根据痰培养结果选择不同的冲洗液：如对脓血性、真菌性、绿脓杆菌感染分别采用双氧水、碳酸氢钠、醋酸进行冲洗；未见痰培养结果之前用生理盐水冲洗；冲洗要在保证气管导管气囊充盈下进行。但对颅脑外伤致脑脊液口鼻漏者禁止冲洗。
1.1.5呼吸机环路管理呼吸机管道的污染是引起VAP的原因之一，主要是更换管路时污染了管路系统，从而传播来源于其他患者或医务人员的病原体[9]。传统的方法是24h更换1次管路，但临床发现，频繁的更换管路不仅不能减少VAP的发生，反而使VAP的发生增加。文献报道[9]，认为7d更换1次为宜，我们按7d更换进行。本院调查发现，呼吸机管道或接水瓶中的冷凝水细菌培养阳性率占86.7%，其中痰培养的细菌有84.6%可在呼吸机管路中培养出，说明冷凝水无疑是一个细菌留置和繁殖的场所。因此，在临床上我们要及时检查并保持呼吸机管路及接水瓶的清洁，集水瓶应放在呼吸机环路的最低位置，并定期排空集水瓶，避免倒流入肺，倒出的水严禁随手乱倒，可倒入装有0.2%的有效氯消毒液中集中处理，处理冷凝水后要及时洗手，以防由医务人员带来的交叉感染。
1.1.6采取综合措施预防VAP的发生除上述护理措施外，应加强患者的营养支持，及时纠正水电解质紊乱，应用免疫调节剂，加强原发病的治疗，定时给予患者翻身、叩背、体位排痰、有效的气道湿化等，可有效控制VAP的发生。
1.2 临床诊断
VAP的诊断标准按中华医学会呼吸病分会制定的《医院获得性肺炎的诊断和治疗指南》[10]。
2 讨论
VAP发病率高，病死率高，治疗困难，为多种因素共同作用而发生，是导致患者住院时间延长，治疗费用增加，院内感染死亡的主要原因。VAP发病机制包括病原菌侵袭机会增多和宿主免疫防御机制减弱两方面。VAP的病原菌主要来自机体自身，这类患者由于基础疾病的影响，抵抗力低，易造成机体微生态失衡，使原来定植在口咽部的正常菌群和外来正常情况下不致病的细菌通过侵袭性操作而发病。本组VAP细菌感染途径可能有：①口腔、咽部定植细菌的吸入：ICU患者第1d、3d后进行常规口咽部定植细菌培养发现，细菌定植比例随时间延长明显增加，第5d可达45%。有报道机械通气每增加1d，发生VAP的危险性就增加10%～30%，且发生率随机械通气时间的延长而增加[11]。②气管内吸痰操作不当：吸痰除因操作者把细菌经过手、导管带入外，还因为操作不当使气管黏膜损伤而使细菌侵入。③呼吸机环路、雾化器的污染、冷凝水的返流均可形成气溶胶而直接进入终末细支气管和肺泡[12]，污染的来源包括氧气、病室的空气、操作者的手、加湿罐添加水、呼吸机连接管路、冷凝水返流而引起。④由于VAP患者的气道与外界直接相通，呼吸道黏膜防御功能基本丧失，使细菌易进入下呼吸道引起感染。本组根据以上发生VAP的原因，制订综合性治疗和护理措施的对策，取得较好的效果。为了更有效地预防VAP发生，建议对实施人工气道并行机械通气患者应根据患者的个体差异，权衡利弊，制订一套合理科学的VAP预防方案和途径。
参考文献：
[1] 刘明华，张庆玲，府伟灵.呼吸机相关性肺炎的流行病学和诊断进展[J].中华医院感染杂志，2004，14（1）：116.
[2] 何权赢.呼吸机相关性肺炎的流行病学特点[J].中华结核病与呼吸杂志，2001，24（6）：326.
[3] 陈浩.对医院感染高危科室与护士操作的调查研究[J].中华护理杂志，2000，35（3）：142～144.
[4] 柏宏坚.呼吸机相关肺炎的预防[J].国外医学呼吸系统分册，2000，20（2）：83.
[5] 董咏梅，庄荣，应斌宇.呼吸机相关肺炎的细菌学调查分析和护理[J].护士进修杂志，2001，15（2）：72.
[6] 章慧芳.呼吸机相关性肺炎的发病因素分析及预防对策[J].现代护理，2002，8（10）：819.
[7] 俞森洋.现代机械通气的监护和临床应用[M].北京：中国协和医科大学出版社，2000.390.
[8] 俞森洋.现代机械通气的理论和实践[M].北京：中国协和医科大学出版社，2000.458～541.
[9] 章渭芳，陈爱君，方雪玲，等.呼吸机管道更换周期对呼吸机感染性肺炎发生的影响[J].中华结核呼吸杂志，2004，27（2）：521.
[10] 中华医学会呼吸病分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）[J].中华结核和呼吸杂志，1999，22（4）：201.
[11] 刘加芳，刘朗.呼吸机相关性肺炎的主要致病菌调查及护理对策[J].护理学杂志，2005，15（8）：42.
[12] 胡必杰.呼吸机相关性肺炎发病机制及预防对策[J].中华流行病学杂志，2004，17（4）：139.