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[摘要] 目的 探讨微创经皮肾穿刺碎石(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy,M-PCNL)治疗鹿角型肾结石的临床价值。方法回顾分析150例M-PCNL的临床资料,统计分析手术时间、术中出血量、结石清除率、住院时间及并发症发生率。结果 平均手术时间、平均出血量、术后住院时间分别为(120.6±30.0)min、(346.5±100.7)mL和(20.6±0.9)d,150 例M-PCNL中一次取净结石120 例,Ⅰ期结石取净率80%、并发症10%(15/150)。结论微创经皮肾镜取石术是治疗鹿角形肾结石的有效措施。
[关键词] 鹿角形肾结石; 微创经皮肾镜取石术
[中图分类号] R692.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)23-145-02
Clinical Analysis of Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy in Treatment of 150 Patients with Staghorn Stone of Kidney
TAN Weifa1 ZENG Xiangyang2 DOU Ben1 LONG Weibing1 LIANG Zong1
1.University of South China,Hengyang Hunan 421000;2.South China University of the First People’s Hospital of Chenzhou,Chenzhou Hunan 423000,China
[Abstract] ObjectiveTo analysis the clinical value of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy(M-PCNL) in the treatment of staghorn stone of kidney. MethodsThe clinical cases were analyzed those 150 patients who underwent MPCNL. There were compared that the differences of operating time,average bleeding volume,the ratio of stone cleared,complications and postoperative time in hospital. Results The mean operation time,average bleeding volume in operation,post operative time in hospital were(120.6±30.0)min,(346.5±100.7)mL and(20.6±0.9)d. The stones were cleared completely in 120 patients(80%)treating by PCNL. the complication occurred in 15(10%)cases in MPCNL. ConclusionMinimally invasive percutaneous nephrolithotomy is the effective treatment of staghorn stone of kidney.
[Key Words]Staghorn stone of kidney; Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy(M-PCNL)
隨着PCNL技术的发展、成熟与普及,经皮肾穿刺碎石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)有逐渐代替传统开放手术治疗肾结石之势。2007年度,我院共行150例全鹿角型肾结石的M-PCNL。现从手术时间、出血量,结石清除率和并发症等方面进行分析,探讨M-PCNL在鹿角型肾结石治疗中的临床价值。
1 资料与方法
1.1 临床资料
150例全鹿角型肾结石患者,男80例,女70例,年龄14～55岁。B超检查发现43例,腰部疼痛41例,尿路刺激症状12例,血尿54例。腹部平片(kidney ureter bladder,KUB) 静脉肾盂造影(intravenous pyelographyh,IVP)) 腹部CT平扫测量,结石长径5.0～11.0cm,右肾结石90例,左肾结石54例,双肾结石6例。并发肾积水134例。其中有24例有PCNL史,12例有肾切开取石史。
1.2 手术方法
采用气管插管吸入全麻,先取截石位,用wolf F9.8输尿管镜经尿道膀胱插入F5输尿管导管于术侧输尿管内,上达肾盂,留置尿管并将输尿管导管与尿管固定;改俯卧位,腰部下方垫一小枕,使腰背呈一平面,常规消毒铺巾后,在C臂机定位引导下,根据结石的位置,用18G穿刺针向目标肾盏穿刺,穿刺点一般选择在11 肋间或12 肋下缘腋后线附近,穿刺前经输尿管导管逆行推入生理盐水,造成人工肾积水,有利于穿刺。穿刺成功后,经穿刺针插入斑马导丝,使用筋膜扩张器由F6 逐渐扩张至F16,推入Peel-away塑料套鞘建立经皮肾通道。用wolf F9.8 输尿管硬镜通过Peel-away塑料套鞘进入集合系统寻找结石,在直视下利用气压弹道碎石机或钬激光粉碎结石,灌注泵高压脉冲冲出碎石,较大碎块用取石钳夹出。手术结束前,常规顺行置入F5～6 DJ 内支架管,经套鞘插入F16 硅胶肾造瘘管作肾造瘘,肾造瘘留置。如再次手术取石则用局麻,间隔1周左右,经原瘘道建立经皮肾通路,碎石及取石方法同前。双肾结石者先行容易或梗阻严重一侧,肾内感染严重者分期手术。
2 结果
穿刺成功率100%。150例中有120例一次性取净,二次取净结石24 例,三次取净结石5 例,四次取净结石1 例。有122例采用多通道。结石大小以CT图像中的最长径为准,手术时间以经皮穿刺开始至放置造瘘管并固定时止,多次者取平均值。术中出血量为冲洗后液体总量减去所用冲洗液量(大出血归入并发症中),多次手术者将每次的出血量相加得一总量为统计数据。住院时间为患者的实际住院天数。主要的并发症有大出血2例,菌血症13例。采用SPSS16.0软件包处理数据,所得统计结果见表1。
3 讨论
1976年Ferstrom 等[1]首先报告了其经皮肾穿刺取石(PCNL),1984 年北京、广州与南京等地医院在我国率先开展该项技术[2-4],1998年李逊等[5]开始采用一期同时穿刺并取石的微创经皮肾镜取石术(M-PCNL)技术,将穿刺通道扩张到F14或F16,以输尿管镜代替肾镜手术,显著降低了术中大出血和肾实质撕脱的危险性,使其得以改进与创新,技术也更为简单实用,M-PCNL的适应范围不断扩大,并可应用于大部分ESWL和开放手术难以处理的上尿路结石。李解方等[6]对626例复杂性肾结石患者进行了研究,其中606 侧采用PCNL术,20侧采用开放手术,得出PCNL术相对于开放手术具有肾损伤少、术后恢复快、可经原通道反复取石等优点,提出PCNL应作为首选处理肾结石的方法。治疗复杂性肾结石的目的是维持长期的无石率,最低的结石复发和感染率,最大程度地保护肾功能[8]。明确治疗的目的是正确选择治疗方法的关键。
经皮肾穿刺通道的建立是PCNL的基础和关键,术中可行C臂机和B超定位穿刺。X线定位直观,能显示穿刺针是否进入肾盏和针尖在集合系统的准确位置。理想的经皮肾穿刺工作通道应当与肾脏距离近,尽可能地到达各组肾盏,最大限度地处理结石。在本组150例患者中一次性取尽结石120例,且利用PCNL可重复手术的特点,多次取石后无结石残留。并发症相对少,且处理简单,使用M-PCNL对肾脏的损伤小,有效地保护了肾功能,符合治疗复杂性肾结石的目的,M-PCNL是处理鹿角型肾结石的有效措施。综合本组150例的治疗情况,我们的体会是:①术前要仔细阅读X片,尤其是CT片,了解结石的形态大小、位置、结石的密度,分析结石引起肾积水的类型,结合KUB IVP,确立目标肾盏,减少并发症。②确立建立通道的数目,结合结石的密度,选择碎石的设备,提高碎石的效率,缩短手术时间和降低残石率。③X线定位可靠、可重复,CT三维成像非常实用,且排除并发恶性肿瘤的可能。④肾内感染严重者宜分期手术。
鹿角型肾结石的治疗仍然是泌尿外科临床的难题之一。鹿角型肾结石较大,本组中最长径均在5cm左右,且大多数合并有泌尿系的感染,本组并发症中,菌血症达13例,穿刺液涂片加培养均证实肾内有感染,说明结石并发感染的几率较高。随着手术时间的延长,在高压灌注泵的作用下,碎石后释放的细菌和致热源进入血液,易引起菌血症等而出现高热且可反复,术前常规使用抗生素、术中使用常规剂量激素和术后短期加强抗感染强度可明显降低高热的发生率。同时失血量增加,多次手术者更明显,本组中最多达500mL(大出血归入并发症中),平均出血量也在350mL左右,严重者可致失血性贫血而需输血处理,术前贫血者难以耐受多次手术。PCNL虽是在引导下穿刺,但仍属盲穿,尤其是多次穿刺建立通道时,可损伤大的血管致术中并发大出血,本组发生2例,均为术中多次定位穿刺所致。同时延迟性大出血概率亦增加,可能原因是损伤肾内血管引起动脉瘤所致,虽发病率低,但较凶险,须在DSA下选择性栓塞出血动脉。重度肾积水患者肾血管收缩能力下降,减压后可引起通道持续性出血,严重者须行肾切除术。鹿角型肾结石患者常需Ⅱ期或多次的取石术,延长住院时间,增加患者痛苦和经济负担。肾内收集系统变异并发结石处理困难。依据复杂性肾结石的治疗目标,M-PCNL与开放手术比较,是否更具有优越性,将是我们未来观察的重点。
[参考文献]
[1] Fernstrom I,Johansson B. Percutaneous pyelolithotomy.A new extraction technique[J]. Scand J Urol Nephrol,1976,10:257-259.
[2] 郭应禄,潘柏年,薛兆英,等. 经皮穿刺肾盂镜取石术[J]. 中华外科杂志,1986,24:34-35.
[3] 杨运彰,吴开俊,袁坚,等. 经皮穿刺肾造瘘取石术[J]. 中华医学杂志,1986,66:279-281.
[4] 余安迪,王邦宏,吴腾斐,等. 经皮穿刺肾石取出术42 例初步报告[J]. 中华泌尿外科杂志,1986,7:67-69.
[5] 李逊,曾国华,袁坚,等. 经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石(20年经验)[J]. 北京大学学报(医学版),2004,36:124-126.
[6] 李解方,丁平,曹友漢. 经皮肾穿刺取石和肾盂肾下盏切开取石治疗复杂性肾结石[J]. 现代泌尿外科杂志,2005,10(4):193-194.
[7] 毛普德,王继忠,曾德朗,等. 鹿角形肾结石的治疗[J]. 现代泌尿外科杂志,2004,9(1):36-37.
[8] Rassweiler JJ,Renner C,Eisenberger F. The management of complex renal stones[J]. BJU International,2000,86:919-928.
(收稿日期:2009-03-30)
[关键词] 鹿角形肾结石; 微创经皮肾镜取石术
[中图分类号] R692.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)23-145-02
Clinical Analysis of Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy in Treatment of 150 Patients with Staghorn Stone of Kidney
TAN Weifa1 ZENG Xiangyang2 DOU Ben1 LONG Weibing1 LIANG Zong1
1.University of South China,Hengyang Hunan 421000;2.South China University of the First People’s Hospital of Chenzhou,Chenzhou Hunan 423000,China
[Abstract] ObjectiveTo analysis the clinical value of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy(M-PCNL) in the treatment of staghorn stone of kidney. MethodsThe clinical cases were analyzed those 150 patients who underwent MPCNL. There were compared that the differences of operating time,average bleeding volume,the ratio of stone cleared,complications and postoperative time in hospital. Results The mean operation time,average bleeding volume in operation,post operative time in hospital were(120.6±30.0)min,(346.5±100.7)mL and(20.6±0.9)d. The stones were cleared completely in 120 patients(80%)treating by PCNL. the complication occurred in 15(10%)cases in MPCNL. ConclusionMinimally invasive percutaneous nephrolithotomy is the effective treatment of staghorn stone of kidney.
[Key Words]Staghorn stone of kidney; Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy(M-PCNL)
隨着PCNL技术的发展、成熟与普及,经皮肾穿刺碎石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)有逐渐代替传统开放手术治疗肾结石之势。2007年度,我院共行150例全鹿角型肾结石的M-PCNL。现从手术时间、出血量,结石清除率和并发症等方面进行分析,探讨M-PCNL在鹿角型肾结石治疗中的临床价值。
1 资料与方法
1.1 临床资料
150例全鹿角型肾结石患者,男80例,女70例,年龄14～55岁。B超检查发现43例,腰部疼痛41例,尿路刺激症状12例,血尿54例。腹部平片(kidney ureter bladder,KUB) 静脉肾盂造影(intravenous pyelographyh,IVP)) 腹部CT平扫测量,结石长径5.0～11.0cm,右肾结石90例,左肾结石54例,双肾结石6例。并发肾积水134例。其中有24例有PCNL史,12例有肾切开取石史。
1.2 手术方法
采用气管插管吸入全麻,先取截石位,用wolf F9.8输尿管镜经尿道膀胱插入F5输尿管导管于术侧输尿管内,上达肾盂,留置尿管并将输尿管导管与尿管固定;改俯卧位,腰部下方垫一小枕,使腰背呈一平面,常规消毒铺巾后,在C臂机定位引导下,根据结石的位置,用18G穿刺针向目标肾盏穿刺,穿刺点一般选择在11 肋间或12 肋下缘腋后线附近,穿刺前经输尿管导管逆行推入生理盐水,造成人工肾积水,有利于穿刺。穿刺成功后,经穿刺针插入斑马导丝,使用筋膜扩张器由F6 逐渐扩张至F16,推入Peel-away塑料套鞘建立经皮肾通道。用wolf F9.8 输尿管硬镜通过Peel-away塑料套鞘进入集合系统寻找结石,在直视下利用气压弹道碎石机或钬激光粉碎结石,灌注泵高压脉冲冲出碎石,较大碎块用取石钳夹出。手术结束前,常规顺行置入F5～6 DJ 内支架管,经套鞘插入F16 硅胶肾造瘘管作肾造瘘,肾造瘘留置。如再次手术取石则用局麻,间隔1周左右,经原瘘道建立经皮肾通路,碎石及取石方法同前。双肾结石者先行容易或梗阻严重一侧,肾内感染严重者分期手术。
2 结果
穿刺成功率100%。150例中有120例一次性取净,二次取净结石24 例,三次取净结石5 例,四次取净结石1 例。有122例采用多通道。结石大小以CT图像中的最长径为准,手术时间以经皮穿刺开始至放置造瘘管并固定时止,多次者取平均值。术中出血量为冲洗后液体总量减去所用冲洗液量(大出血归入并发症中),多次手术者将每次的出血量相加得一总量为统计数据。住院时间为患者的实际住院天数。主要的并发症有大出血2例,菌血症13例。采用SPSS16.0软件包处理数据,所得统计结果见表1。
3 讨论
1976年Ferstrom 等[1]首先报告了其经皮肾穿刺取石(PCNL),1984 年北京、广州与南京等地医院在我国率先开展该项技术[2-4],1998年李逊等[5]开始采用一期同时穿刺并取石的微创经皮肾镜取石术(M-PCNL)技术,将穿刺通道扩张到F14或F16,以输尿管镜代替肾镜手术,显著降低了术中大出血和肾实质撕脱的危险性,使其得以改进与创新,技术也更为简单实用,M-PCNL的适应范围不断扩大,并可应用于大部分ESWL和开放手术难以处理的上尿路结石。李解方等[6]对626例复杂性肾结石患者进行了研究,其中606 侧采用PCNL术,20侧采用开放手术,得出PCNL术相对于开放手术具有肾损伤少、术后恢复快、可经原通道反复取石等优点,提出PCNL应作为首选处理肾结石的方法。治疗复杂性肾结石的目的是维持长期的无石率,最低的结石复发和感染率,最大程度地保护肾功能[8]。明确治疗的目的是正确选择治疗方法的关键。
经皮肾穿刺通道的建立是PCNL的基础和关键,术中可行C臂机和B超定位穿刺。X线定位直观,能显示穿刺针是否进入肾盏和针尖在集合系统的准确位置。理想的经皮肾穿刺工作通道应当与肾脏距离近,尽可能地到达各组肾盏,最大限度地处理结石。在本组150例患者中一次性取尽结石120例,且利用PCNL可重复手术的特点,多次取石后无结石残留。并发症相对少,且处理简单,使用M-PCNL对肾脏的损伤小,有效地保护了肾功能,符合治疗复杂性肾结石的目的,M-PCNL是处理鹿角型肾结石的有效措施。综合本组150例的治疗情况,我们的体会是:①术前要仔细阅读X片,尤其是CT片,了解结石的形态大小、位置、结石的密度,分析结石引起肾积水的类型,结合KUB IVP,确立目标肾盏,减少并发症。②确立建立通道的数目,结合结石的密度,选择碎石的设备,提高碎石的效率,缩短手术时间和降低残石率。③X线定位可靠、可重复,CT三维成像非常实用,且排除并发恶性肿瘤的可能。④肾内感染严重者宜分期手术。
鹿角型肾结石的治疗仍然是泌尿外科临床的难题之一。鹿角型肾结石较大,本组中最长径均在5cm左右,且大多数合并有泌尿系的感染,本组并发症中,菌血症达13例,穿刺液涂片加培养均证实肾内有感染,说明结石并发感染的几率较高。随着手术时间的延长,在高压灌注泵的作用下,碎石后释放的细菌和致热源进入血液,易引起菌血症等而出现高热且可反复,术前常规使用抗生素、术中使用常规剂量激素和术后短期加强抗感染强度可明显降低高热的发生率。同时失血量增加,多次手术者更明显,本组中最多达500mL(大出血归入并发症中),平均出血量也在350mL左右,严重者可致失血性贫血而需输血处理,术前贫血者难以耐受多次手术。PCNL虽是在引导下穿刺,但仍属盲穿,尤其是多次穿刺建立通道时,可损伤大的血管致术中并发大出血,本组发生2例,均为术中多次定位穿刺所致。同时延迟性大出血概率亦增加,可能原因是损伤肾内血管引起动脉瘤所致,虽发病率低,但较凶险,须在DSA下选择性栓塞出血动脉。重度肾积水患者肾血管收缩能力下降,减压后可引起通道持续性出血,严重者须行肾切除术。鹿角型肾结石患者常需Ⅱ期或多次的取石术,延长住院时间,增加患者痛苦和经济负担。肾内收集系统变异并发结石处理困难。依据复杂性肾结石的治疗目标,M-PCNL与开放手术比较,是否更具有优越性,将是我们未来观察的重点。
[参考文献]
[1] Fernstrom I,Johansson B. Percutaneous pyelolithotomy.A new extraction technique[J]. Scand J Urol Nephrol,1976,10:257-259.
[2] 郭应禄,潘柏年,薛兆英,等. 经皮穿刺肾盂镜取石术[J]. 中华外科杂志,1986,24:34-35.
[3] 杨运彰,吴开俊,袁坚,等. 经皮穿刺肾造瘘取石术[J]. 中华医学杂志,1986,66:279-281.
[4] 余安迪,王邦宏,吴腾斐,等. 经皮穿刺肾石取出术42 例初步报告[J]. 中华泌尿外科杂志,1986,7:67-69.
[5] 李逊,曾国华,袁坚,等. 经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石(20年经验)[J]. 北京大学学报(医学版),2004,36:124-126.
[6] 李解方,丁平,曹友漢. 经皮肾穿刺取石和肾盂肾下盏切开取石治疗复杂性肾结石[J]. 现代泌尿外科杂志,2005,10(4):193-194.
[7] 毛普德,王继忠,曾德朗,等. 鹿角形肾结石的治疗[J]. 现代泌尿外科杂志,2004,9(1):36-37.
[8] Rassweiler JJ,Renner C,Eisenberger F. The management of complex renal stones[J]. BJU International,2000,86:919-928.
(收稿日期:2009-03-30)