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【摘要】 目的 探讨应用微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血(Hypertension intracerebral hemorrhage,HICH)的临床疗效。方法 将微创组44例高血压性脑出血患者依据头颅CT三维立体定位后,用YL1型血肿穿刺针穿刺血肿靶点,进行抽吸、冲洗及应用生化酶技术将血肿液化,对血肿进行冲刷、融碎、液化、引流达到血肿清除及治愈患者的目的,并与内科保守治疗组(对照组)30例进行疗效对比分析。结果 微创清除术治疗组住院病死率为 22.7%(10/44),内科保守治疗对照组为 53.3%(16/30),两组比较差异有统计学意义(P<0.01);微创清除术治疗组存活患者神经功能缺损评分在入院后15、30 d后均明显低于内科保守治疗对照组(P<0.05)。结论 微创血肿清除术是一种治疗高血压性脑出血的有效方法,可显著改善患者的预后;极大地拓宽了HICH的治疗手段,尤其对重症HICH的抢救和改善预后,起着积极的作用,值得推广应用。
【关键词】
高血压;脑出血;微创清除术
DOI:10.3760/cma.j.issn 16738799.2010.01.89
作者单位:250100山东省济南市第三人民医院神经外科
高血压脑出血(Hypertension intracerebral hemorrhage,HICH)作为常见的急性脑血管疾病,具有起病急、病情重、病死率及致残率高的特点,对高血压脑出血的手术治疗,人们逐渐趋于选择创伤小,费用低的微创血肿清除术,其具有操作简单、疗效确切、费用低廉、设备要求相对较低等优点,是基层医院开展急救的一项有效手段。本院自2003年8月至2007年8月应用颅内血肿微创穿刺粉碎清除术治疗高血压脑出血44例,取得了一定的临床效果,现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 全部患者均符合第四届全国脑血管病会议关于脑出血的诊断标准[1],并经头颅CT证实。2006年11月至2008年12月间住院患者44例为颅内血肿微创清除术组(微创组),其中男25例,女19例,年龄49~74(平均55.6)岁。选择2003年8月至2005年7月间住院患者30例为内科保守治疗组(对照组),其中男18例,女12例,年龄47~73(平均54.6)岁。两组性别及年龄比较差异无显著性(P>0.01)。
1.2 入選标准 CT示出血部位,出血量按多田氏的血肿计算公式:①脑叶出血≥30 ml;②基底节区出血≥30 ml;③丘脑出血≥10 ml;④小脑出血≥10 ml;⑤脑室内出血,引起阻塞性脑积水、铸型性脑室积血者;⑥颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量,但出现严重神经功能障碍者;排除标准:① 蛛网膜下腔出血;② 脑瘤出血;③脑干、小脑出血;④血液病或应用抗凝剂所致出血。
1.3 治疗方法 首先术前稳定血压和呼吸。利用CT片确定血肿位置并计算血肿大小(多田氏公式:血肿量=血肿长×宽×层面×π/6),选取最大层面(n)为血肿中心,分别测量血肿中心距前额和颞部的垂直距离(I,h),其中n和I用以确定头皮的穿刺点,h为进针深度;穿刺点应在血肿距头皮最近、无大血管、无重要功能区的部位,以防止意外穿刺出血和功能损伤;无菌操作下在所选靶点处用颅骨钻(锥)垂直刺入皮肤直接钻(锥)孔(也可采用常规头皮切口),采用北京万特福公司生产的YL1型血肿穿刺针,电钻钻透颅骨、硬脑膜后,拔除针心,插入圆钝头塑料针芯,使针体缓慢进入血肿腔内,拔除针芯,拧紧盖帽,用5 ml注射器经连接管轻柔抽吸,每次抽出总血量的1/3~1/2,注意防止因吸出血肿量过多使局部压力骤然下降,抽吸有阻力时改用针型粉碎器,用冲洗液(生理盐水500 ml+肝素12 500 U)反复冲洗,直至流出液的颜色变淡,注入尿激酶或血肿液化剂,接无菌引流袋,闭管4 h后开放引流,12 h注药1次,闭管、开放引流周期性进行,一般引流时间3~7 d。对照组采用的主要是常规性治疗,如保持呼吸道通畅、止血、降颅压、调整血压、预防感染及消化道出血、肾功能衰竭等并发症,维持水电解质平衡、吸氧等支持对症治疗;
1.5 疗效评价标准 按照全国第二次脑血管病会议制定的神经功能缺损的评分标准[2]:对微创清除术治疗组和内科保守治疗对照组两组进行住院病死率比较,并于入院当天、入院后15 d、30 d对存活患者进行神经功能缺损评分。
1.6 统计学方法 采用 χ2 和t检验计算两组住院病死率之间以及神经功能缺损评分之间有无统计学差异。
2 结果
2.1 微创组和对照组病死率比较 微创组住院病死率为 22.7%(10/44),对照组为 53.3%(16/30),两组比较差异有显著统计学意义(P<0.01)。
2.2 微创组和对照组存活患者神经功能缺损评分比较 微创组存活患者神经功能缺损评分在人院后15 d、30 d后均明显低于内科保守治疗对照组(P<0.05),见表1。
表1
微创组和对照组存活患者神经功能缺损
评分比较(x±s)
组别入院时
入院后
15 d30 d
微创组32.7±4.9520.6±6.46#14.8±5.84#
对照组33.6±5.8327.7±5.9721.5±6.31
注:与对照组比较,#P<0.05;
3 讨论
长期以来,HICH一直采用传统内科保守治疗及外科开颅手术治疗,但他们存在一定的不足之处,内科保守治疗仅适用于出血量少的HICH,对重症HICH的治疗效果差;外科开颅手术国内学者采用小骨窗开颅手术治疗HICH,均于全麻下施行,于耳上或耳前上作横式斜切口,长约4 cm,钻孔并扩大骨窗,分别切开硬脑膜及皮层,分离脑组织至血肿处,再予以吸引。此方法虽然能在直视下进行血肿的吸除及彻底止血,但此术需在全麻下进行,术前准备时间长,患者耐受性差,并且费用高,对患者的年龄、身体状况、医院设备及医护人员都有较高的要求,手术过程中对脑组织仍造成一定程度的损伤,死亡率与内科保守治疗相比,差异并无统计学意义。
近年来大量文献报道了颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血具有明显的安全性和有效性[3]: ①微创穿刺清除术术前准备时间短、局部损伤轻、能快速建立起清除颅内血肿的工作通道,很快排出颅内液态/半固态血肿,缓解颅内压,最大限度地保留神经功能,其清除颅内血肿的成功率可达100%,使移位变形的脑室系统复位,为降低死亡率、致残率,提高生存质量打下了基础;②利用生化酶技术,研制出了相关的血肿冲洗剂,血块液化剂配方,配合针形血肿粉碎器,使血块快速降解,液化成流体排出,因此清除血肿快速,无损伤,患者康复快;③形成了一整套临床操作常规,提出了适应证的范围及相关的处理方法,尽可能地避免并发症的发生,为降低死残率,提高生存质量提供了保证。
综上所述,微创穿刺清除术极大地拓宽了HICH的治疗手段,尤其对重症HICH的抢救和改善预后,起着积极的作用,经随访结果表明,此项技术可使致残率明显降低,大部分患者能生活自理或重返工作岗位,明显改善了患者的生存质量,值得推广应用。
参考文献
[1] 中华医学会第四次全国脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准.中华神经杂志,1996,29(6):381.
[2] 脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准(1995).中华神经科杂志,1996,26(6):381383.
[3] 孔令恩,王书箱,郭锦秀,等.颅内血肿微创清除术在高血压脑出血治疗中的应用价值.华北国防医药,2003,15(4):238240.
【关键词】
高血压;脑出血;微创清除术
DOI:10.3760/cma.j.issn 16738799.2010.01.89
作者单位:250100山东省济南市第三人民医院神经外科
高血压脑出血(Hypertension intracerebral hemorrhage,HICH)作为常见的急性脑血管疾病,具有起病急、病情重、病死率及致残率高的特点,对高血压脑出血的手术治疗,人们逐渐趋于选择创伤小,费用低的微创血肿清除术,其具有操作简单、疗效确切、费用低廉、设备要求相对较低等优点,是基层医院开展急救的一项有效手段。本院自2003年8月至2007年8月应用颅内血肿微创穿刺粉碎清除术治疗高血压脑出血44例,取得了一定的临床效果,现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 全部患者均符合第四届全国脑血管病会议关于脑出血的诊断标准[1],并经头颅CT证实。2006年11月至2008年12月间住院患者44例为颅内血肿微创清除术组(微创组),其中男25例,女19例,年龄49~74(平均55.6)岁。选择2003年8月至2005年7月间住院患者30例为内科保守治疗组(对照组),其中男18例,女12例,年龄47~73(平均54.6)岁。两组性别及年龄比较差异无显著性(P>0.01)。
1.2 入選标准 CT示出血部位,出血量按多田氏的血肿计算公式:①脑叶出血≥30 ml;②基底节区出血≥30 ml;③丘脑出血≥10 ml;④小脑出血≥10 ml;⑤脑室内出血,引起阻塞性脑积水、铸型性脑室积血者;⑥颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量,但出现严重神经功能障碍者;排除标准:① 蛛网膜下腔出血;② 脑瘤出血;③脑干、小脑出血;④血液病或应用抗凝剂所致出血。
1.3 治疗方法 首先术前稳定血压和呼吸。利用CT片确定血肿位置并计算血肿大小(多田氏公式:血肿量=血肿长×宽×层面×π/6),选取最大层面(n)为血肿中心,分别测量血肿中心距前额和颞部的垂直距离(I,h),其中n和I用以确定头皮的穿刺点,h为进针深度;穿刺点应在血肿距头皮最近、无大血管、无重要功能区的部位,以防止意外穿刺出血和功能损伤;无菌操作下在所选靶点处用颅骨钻(锥)垂直刺入皮肤直接钻(锥)孔(也可采用常规头皮切口),采用北京万特福公司生产的YL1型血肿穿刺针,电钻钻透颅骨、硬脑膜后,拔除针心,插入圆钝头塑料针芯,使针体缓慢进入血肿腔内,拔除针芯,拧紧盖帽,用5 ml注射器经连接管轻柔抽吸,每次抽出总血量的1/3~1/2,注意防止因吸出血肿量过多使局部压力骤然下降,抽吸有阻力时改用针型粉碎器,用冲洗液(生理盐水500 ml+肝素12 500 U)反复冲洗,直至流出液的颜色变淡,注入尿激酶或血肿液化剂,接无菌引流袋,闭管4 h后开放引流,12 h注药1次,闭管、开放引流周期性进行,一般引流时间3~7 d。对照组采用的主要是常规性治疗,如保持呼吸道通畅、止血、降颅压、调整血压、预防感染及消化道出血、肾功能衰竭等并发症,维持水电解质平衡、吸氧等支持对症治疗;
1.5 疗效评价标准 按照全国第二次脑血管病会议制定的神经功能缺损的评分标准[2]:对微创清除术治疗组和内科保守治疗对照组两组进行住院病死率比较,并于入院当天、入院后15 d、30 d对存活患者进行神经功能缺损评分。
1.6 统计学方法 采用 χ2 和t检验计算两组住院病死率之间以及神经功能缺损评分之间有无统计学差异。
2 结果
2.1 微创组和对照组病死率比较 微创组住院病死率为 22.7%(10/44),对照组为 53.3%(16/30),两组比较差异有显著统计学意义(P<0.01)。
2.2 微创组和对照组存活患者神经功能缺损评分比较 微创组存活患者神经功能缺损评分在人院后15 d、30 d后均明显低于内科保守治疗对照组(P<0.05),见表1。
表1
微创组和对照组存活患者神经功能缺损
评分比较(x±s)
组别入院时
入院后
15 d30 d
微创组32.7±4.9520.6±6.46#14.8±5.84#
对照组33.6±5.8327.7±5.9721.5±6.31
注:与对照组比较,#P<0.05;
3 讨论
长期以来,HICH一直采用传统内科保守治疗及外科开颅手术治疗,但他们存在一定的不足之处,内科保守治疗仅适用于出血量少的HICH,对重症HICH的治疗效果差;外科开颅手术国内学者采用小骨窗开颅手术治疗HICH,均于全麻下施行,于耳上或耳前上作横式斜切口,长约4 cm,钻孔并扩大骨窗,分别切开硬脑膜及皮层,分离脑组织至血肿处,再予以吸引。此方法虽然能在直视下进行血肿的吸除及彻底止血,但此术需在全麻下进行,术前准备时间长,患者耐受性差,并且费用高,对患者的年龄、身体状况、医院设备及医护人员都有较高的要求,手术过程中对脑组织仍造成一定程度的损伤,死亡率与内科保守治疗相比,差异并无统计学意义。
近年来大量文献报道了颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血具有明显的安全性和有效性[3]: ①微创穿刺清除术术前准备时间短、局部损伤轻、能快速建立起清除颅内血肿的工作通道,很快排出颅内液态/半固态血肿,缓解颅内压,最大限度地保留神经功能,其清除颅内血肿的成功率可达100%,使移位变形的脑室系统复位,为降低死亡率、致残率,提高生存质量打下了基础;②利用生化酶技术,研制出了相关的血肿冲洗剂,血块液化剂配方,配合针形血肿粉碎器,使血块快速降解,液化成流体排出,因此清除血肿快速,无损伤,患者康复快;③形成了一整套临床操作常规,提出了适应证的范围及相关的处理方法,尽可能地避免并发症的发生,为降低死残率,提高生存质量提供了保证。
综上所述,微创穿刺清除术极大地拓宽了HICH的治疗手段,尤其对重症HICH的抢救和改善预后,起着积极的作用,经随访结果表明,此项技术可使致残率明显降低,大部分患者能生活自理或重返工作岗位,明显改善了患者的生存质量,值得推广应用。
参考文献
[1] 中华医学会第四次全国脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准.中华神经杂志,1996,29(6):381.
[2] 脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准(1995).中华神经科杂志,1996,26(6):381383.
[3] 孔令恩,王书箱,郭锦秀,等.颅内血肿微创清除术在高血压脑出血治疗中的应用价值.华北国防医药,2003,15(4):238240.