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股骨头骨折治疗困难自年以来我们对股骨头骨折均行T检查发现该骨折多为粉碎性且多有游离骨折块因而根据具体情况采用切开复位内固定、关节置换及关节融合等方式治疗1例效果满意。现总结报告如下。
资料与方法
一般资料：本组1例患者男7例女例年龄18～6岁。受伤原因：车祸7例坠落伤例骑车摔伤1例。受伤至就诊时间小时～天。骨折情况：除例骨折块为片状切刮状外余均为粉碎性入院时线平片及T示有骨块脱落于关节腔内5例合并髋臼骨折者例股骨头前脱位者1例后脱位者6例。Pipkin分型：Ⅰ型例Ⅱ型例Ⅲ型1例Ⅳ型例。
手术方法：采用mith-Peterson手术入路例Moore切口7例。常规暴露并切开关节囊后脱出股骨头清理节内血肿取出骨折块及碎骨片若有髋臼骨折则先复位髋臼骨折块以金属螺钉或可吸收螺钉固定然后复位股骨头骨折块由助手用手指按压临时固定骨折块钻孔、攻丝并用埋头器扩大外孔以螺钉头能完全隐于关节软骨面以下为准旋入松质骨螺钉并略加压。一般每个大骨折块用枚钉。小骨折块一般可在大骨折块完全固定以前复位并随着大骨块的牢固固定而被紧紧夹卡于原位。若小骨折片不能牢固固定则予以去除以防止脱落入关节内。要注意保持关节面的光滑平整。检查复位满意后复位关节放入引流管后缝合。负压吸引引流天术后常规应用抗生素。合并髋臼后壁骨折的患者术后给予踝套牵引周。术后6～8周开始关节活动根据骨折部位及固定情况于1～1周开始下床部分负重行走。全髋关节置换者均采用骨水泥型人工全髋关节术后处理同内固定术术后周开始下床负重行走。关节融合术用克氏针内固定并石膏外固定个月后拔除克氏针。
结果
全部患者切口一期愈合。内固定病例中1例个月复查T示股骨头骨折区密度略增高关节间隙变窄继续给予活血化瘀中药等治疗1年复查时示骨折已愈合股骨头未坏死髋关节活动范围减少；另有1例在6个月复查出现股骨头密度不均并塌陷等坏死表现该患者在年后发生股骨头严重塌陷及明显创伤性关节炎表现因疼痛严重而二次手术行全髋关节置换；另1例Ⅳ型骨折患者在术后1年复查时关节活动度较健侧差但线片无明显股骨头坏死表现。其他例内固定患者骨折均愈合关节活动满意。例全髋关节置换老年患者恢复较快均在术后周下床行走半年时步态正常。而关节融合患者于个月后取得骨性融合1年左右复诊时除关节融合病例外余9例关节功能参照文献分级法优6例良例差1例。
讨论
股骨头因位置深在正常血运主要来自于股骨颈一旦头部骨折血运多受影响而易形成股骨头坏死而且骨折全部为关节内骨折易产生创伤性关节炎治疗较难。目前对其是否手术治疗仍存在分歧。有学者认为对于Ⅰ型或Ⅱ型骨折可先行闭合复位如果复位成功则予以非手术治疗。而有的学者更认为手术有增加股骨头坏死的危险。但tannard等通过6例股骨头骨折的手术治疗及文献回顾认为坚持股骨头骨折后早期的解剖复位及坚强固定是取得良好结果的原则。Jukkala采周切开复位可吸收钉内固定治疗6例股骨头骨折患者除1例死于其他疾病而失访仅1例出现股骨头坏死而行关节置换手术其他例均取得了好的疗效。国内文献报道手术治疗股骨头骨折一组5例无股骨头坏死而且经8个月以上随访关节功能优例良1例。据我们观察股骨头骨折时多为粉碎性而且多有碎骨折块脱落于关节腔内这样闭合复位有一定难度即使复位成功关节面很难维持平整。如有小的骨折块游离子关节腔内可造成关节软骨磨损早期形成创伤性关节炎。而手术在直视下进行可准确复位保证关节的平整、清除关节内及肌肉间隙内血肿及碎骨片为骨折愈合创造了条件并降低了创伤性关节炎、异位骨化及关节粘连的可能性。在本组病例中虽有例关节活动度略差但关节功能也达到了良级。对于老年患者而言若采取非手术治疗则长期卧床产生的并发症对患者是严峻的考验但关节置换手术术后周左右即可下床活动对患者及其家属是极具诱惑力的。因而手术治疗治疗股骨头骨折仍是积极主动、有效的方法。
手术入路的选择问题颇多争论。wiontkowsld等经对比研究发现虽然前方入路与后方入路相比在出血量、手术时间、暴露方面有差别但两种方法的髓关节功能相仿。但tannard经过分析发现采用ccher-angenbeck切口出现股骨头坏死的机率比mith-Peterson切口高.倍其原因可能与影响股骨头的血液循环有关。以前我们手术入路的选择多考虑到手术操作方便骨折块位于股骨头偏前面时多选用mith切口若骨折块主要位于股骨头后面时习惯选用Moore切口未考虑到切口对疗效的影响。在我们的7例固定病例中出现1例股骨头坏死。因此建议以后在行内固定时尽可能取mith-Peterson切口。
对于年轻患者手术方面应考虑内固定方法的选择。以前多用金属螺钉作为内植物。而近年来PGA和PA等可吸收内固定物的应用为临床医生提供了更多的选择机会。与金属内固定物相比可吸收钉棒的主要优势是可在体内降解不需要二次手术取出而且不影响T、MRI检查。但因其强度较金属钉低因而主要用于松质骨骨折的固定。对于股骨头骨折尤为适合近年应用较多。我们应用金属螺钉的时间较早近年来尽可能采用可吸收钉棒。有作者考虑可吸收钉的强度不够未采用其固定髋臼骨折但我们在应用其固定股骨头的同时也用于固定髋臼且未出现骨折块再移位。除螺钉固定以外钢丝缝合固定法也不失为一种好的固定方法。
手术过程中要强调的是骨折块的解剖复位和牢固的内固定以达到并维持关节面的光滑和平整；要彻底清除已脱落和可能脱落入关节的小骨屑及软骨片不能复位并固定的小骨折片可予以切除；使螺丝钉头隐于关节软骨面以下以后随着可吸收钉的吸收其空间可望被纤维组织充填甚至被再生的关节软骨覆盖。
参考文献
1王建，曾维权.可吸收拉力嫘钉治疗股骨头骨折[J].骨与关节损伤杂志，1999，：56.
tannard JP，Harris HW，Volgas DA，et al.unctional outcome of patients with femoral head fractures associated with hip dislocations[J].lin Orthop Relat Res，，8（77）：-56.
Jukkala-Partio ，Partio E，Hirvensalo E，et al.Absorbable fixation of femoral head fractures.A prospective study of six cases[J].Ann hir Gynaecol，1998，87（1）：-8.
wiontkowski M，Thorpe M，eiler JG，et al.Operative management of displaced femoral head fractures：case-matched comparison of anterior versus posterior approaches for Pipkin Ⅰ and Pipkin Ⅱ fractures[J].J Orthop Trauma，199，6（）：7-.
资料与方法
一般资料：本组1例患者男7例女例年龄18～6岁。受伤原因：车祸7例坠落伤例骑车摔伤1例。受伤至就诊时间小时～天。骨折情况：除例骨折块为片状切刮状外余均为粉碎性入院时线平片及T示有骨块脱落于关节腔内5例合并髋臼骨折者例股骨头前脱位者1例后脱位者6例。Pipkin分型：Ⅰ型例Ⅱ型例Ⅲ型1例Ⅳ型例。
手术方法：采用mith-Peterson手术入路例Moore切口7例。常规暴露并切开关节囊后脱出股骨头清理节内血肿取出骨折块及碎骨片若有髋臼骨折则先复位髋臼骨折块以金属螺钉或可吸收螺钉固定然后复位股骨头骨折块由助手用手指按压临时固定骨折块钻孔、攻丝并用埋头器扩大外孔以螺钉头能完全隐于关节软骨面以下为准旋入松质骨螺钉并略加压。一般每个大骨折块用枚钉。小骨折块一般可在大骨折块完全固定以前复位并随着大骨块的牢固固定而被紧紧夹卡于原位。若小骨折片不能牢固固定则予以去除以防止脱落入关节内。要注意保持关节面的光滑平整。检查复位满意后复位关节放入引流管后缝合。负压吸引引流天术后常规应用抗生素。合并髋臼后壁骨折的患者术后给予踝套牵引周。术后6～8周开始关节活动根据骨折部位及固定情况于1～1周开始下床部分负重行走。全髋关节置换者均采用骨水泥型人工全髋关节术后处理同内固定术术后周开始下床负重行走。关节融合术用克氏针内固定并石膏外固定个月后拔除克氏针。
结果
全部患者切口一期愈合。内固定病例中1例个月复查T示股骨头骨折区密度略增高关节间隙变窄继续给予活血化瘀中药等治疗1年复查时示骨折已愈合股骨头未坏死髋关节活动范围减少；另有1例在6个月复查出现股骨头密度不均并塌陷等坏死表现该患者在年后发生股骨头严重塌陷及明显创伤性关节炎表现因疼痛严重而二次手术行全髋关节置换；另1例Ⅳ型骨折患者在术后1年复查时关节活动度较健侧差但线片无明显股骨头坏死表现。其他例内固定患者骨折均愈合关节活动满意。例全髋关节置换老年患者恢复较快均在术后周下床行走半年时步态正常。而关节融合患者于个月后取得骨性融合1年左右复诊时除关节融合病例外余9例关节功能参照文献分级法优6例良例差1例。
讨论
股骨头因位置深在正常血运主要来自于股骨颈一旦头部骨折血运多受影响而易形成股骨头坏死而且骨折全部为关节内骨折易产生创伤性关节炎治疗较难。目前对其是否手术治疗仍存在分歧。有学者认为对于Ⅰ型或Ⅱ型骨折可先行闭合复位如果复位成功则予以非手术治疗。而有的学者更认为手术有增加股骨头坏死的危险。但tannard等通过6例股骨头骨折的手术治疗及文献回顾认为坚持股骨头骨折后早期的解剖复位及坚强固定是取得良好结果的原则。Jukkala采周切开复位可吸收钉内固定治疗6例股骨头骨折患者除1例死于其他疾病而失访仅1例出现股骨头坏死而行关节置换手术其他例均取得了好的疗效。国内文献报道手术治疗股骨头骨折一组5例无股骨头坏死而且经8个月以上随访关节功能优例良1例。据我们观察股骨头骨折时多为粉碎性而且多有碎骨折块脱落于关节腔内这样闭合复位有一定难度即使复位成功关节面很难维持平整。如有小的骨折块游离子关节腔内可造成关节软骨磨损早期形成创伤性关节炎。而手术在直视下进行可准确复位保证关节的平整、清除关节内及肌肉间隙内血肿及碎骨片为骨折愈合创造了条件并降低了创伤性关节炎、异位骨化及关节粘连的可能性。在本组病例中虽有例关节活动度略差但关节功能也达到了良级。对于老年患者而言若采取非手术治疗则长期卧床产生的并发症对患者是严峻的考验但关节置换手术术后周左右即可下床活动对患者及其家属是极具诱惑力的。因而手术治疗治疗股骨头骨折仍是积极主动、有效的方法。
手术入路的选择问题颇多争论。wiontkowsld等经对比研究发现虽然前方入路与后方入路相比在出血量、手术时间、暴露方面有差别但两种方法的髓关节功能相仿。但tannard经过分析发现采用ccher-angenbeck切口出现股骨头坏死的机率比mith-Peterson切口高.倍其原因可能与影响股骨头的血液循环有关。以前我们手术入路的选择多考虑到手术操作方便骨折块位于股骨头偏前面时多选用mith切口若骨折块主要位于股骨头后面时习惯选用Moore切口未考虑到切口对疗效的影响。在我们的7例固定病例中出现1例股骨头坏死。因此建议以后在行内固定时尽可能取mith-Peterson切口。
对于年轻患者手术方面应考虑内固定方法的选择。以前多用金属螺钉作为内植物。而近年来PGA和PA等可吸收内固定物的应用为临床医生提供了更多的选择机会。与金属内固定物相比可吸收钉棒的主要优势是可在体内降解不需要二次手术取出而且不影响T、MRI检查。但因其强度较金属钉低因而主要用于松质骨骨折的固定。对于股骨头骨折尤为适合近年应用较多。我们应用金属螺钉的时间较早近年来尽可能采用可吸收钉棒。有作者考虑可吸收钉的强度不够未采用其固定髋臼骨折但我们在应用其固定股骨头的同时也用于固定髋臼且未出现骨折块再移位。除螺钉固定以外钢丝缝合固定法也不失为一种好的固定方法。
手术过程中要强调的是骨折块的解剖复位和牢固的内固定以达到并维持关节面的光滑和平整；要彻底清除已脱落和可能脱落入关节的小骨屑及软骨片不能复位并固定的小骨折片可予以切除；使螺丝钉头隐于关节软骨面以下以后随着可吸收钉的吸收其空间可望被纤维组织充填甚至被再生的关节软骨覆盖。
参考文献
1王建，曾维权.可吸收拉力嫘钉治疗股骨头骨折[J].骨与关节损伤杂志，1999，：56.
tannard JP，Harris HW，Volgas DA，et al.unctional outcome of patients with femoral head fractures associated with hip dislocations[J].lin Orthop Relat Res，，8（77）：-56.
Jukkala-Partio ，Partio E，Hirvensalo E，et al.Absorbable fixation of femoral head fractures.A prospective study of six cases[J].Ann hir Gynaecol，1998，87（1）：-8.
wiontkowski M，Thorpe M，eiler JG，et al.Operative management of displaced femoral head fractures：case-matched comparison of anterior versus posterior approaches for Pipkin Ⅰ and Pipkin Ⅱ fractures[J].J Orthop Trauma，199，6（）：7-.