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目的 通过全面分析,寻找防范护理差错重复发生的对策与启示.方法 回顾2003～2006年间三家二甲医院的60例护理差错,分析差错的内容、环节,并在SHEL分析法基础上建立要素分解表,分析差错的成因.结果 在差错内容构成中,注射类差错占53.3%,医嘱处理表占21.7%,病情观察类占11.7%,皮肤护理类及其他类各占6.7%,其中单人查对的接(挂)瓶环节占频次最高的注射类差错的71.9%.在差错成因中,与人员素质和能力有关(S)占68.3%,与硬件有关(H)占26.7%,与临床环境有关(E)占25.0%,与当事人及他人有关(L)占76.7%.结论 护理管理者应注重对护理差错的全面系统分析,科学归因,避免单纯归咎于当事人,从而能够针对性地改进环节,调控护士的负面情绪,营造安全的文化氛围。