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摘 要 目的：探讨腹腔镜联合胆道镜在治疗胆总管结石中的临床应用。方法：回顾性分析28例采用腹腔镜、胆道镜联合治疗的胆总管结石患者资料。结果：本组腹腔镜联合胆道镜行胆总管探查取石术成功率96.4%(27/28)，1例中转开腹，1例术中探查胆总管未见结石，1例术后胆总管残留结石1枚，2例合并肝内胆管多发结石，均于术后6～8周经T管窦道行胆道镜取石。手术时间90～190分钟，术中出血量10～200ml，术后住院5～10天。结论：腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石具有微创、安全、疗效肯定、并发症少、恢复快等优点。
关键词 腹腔镜 胆道镜 胆总管结石
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.01.076
胆总管结石是一种临床上较常见的良性胆道疾病，常继发于胆囊结石之后，传统疗法是开腹行胆囊切除，胆总管切开取石，T管引流术，创伤大，住院时间长。2008年5月～2011年2月行腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石患者28例，疗效较好，现总结报告如下。
资料与方法
本组患者28例，男18例，女10例；年龄24～68岁，平均46.2岁；病程3天～6年，平均5个月，急诊手术8例，择期手术20例，其中黄疸19例，所有病例均经腹部B超、CT检查证实为胆道结石，其中单纯胆总管结石4例，胆囊结石合并胆总管结石12例，胆囊结石合并胆囊炎、胆总管结石10例，胆囊结石合并胆总管结石伴肝内胆管多发结石2例。胆总管直径1.2～2.5cm。
器械设备：全套腹腔镜(Storz)及电视纤维胆道镜(Olympus CHF-P20型)，配套取石网篮，腹腔镜用持针器，胆总管穿刺针、可吸收带针缝线。
方法：采用气管内插管静脉复合全身麻醉，常规建立人工气腹，压力13mmHg，按常规四孔法切除胆囊后于胆囊管和胆总管交汇处选择无血管区纵行切开胆总管前壁约1.5～2cm，先后通过：①器械取石法：应用腹腔镜专用弯分离钳或取石钳直接取出胆总管切口处及附近结石；②注水冲洗胆道取石法，即将冲吸器头部套橡胶管，插入胆总管中用生理盐水加压冲洗，通常借助水流的力量就能顺利冲出小的和游离的活动度好的结石，冲洗后进行吸引能顺着水流吸出部分结石，可反复进行；③胆道镜取石法：通过剑突下的戳孔置入胆道镜，进行胆管探查，发现结石后用取石网篮取出。然后将22～24号T管经主操作孔套管内插入腹腔置入胆道，3/0带针可吸收缝线间断缝合胆总管前壁，T形管自右肋缘下锁骨中线Trocar中引出。同时放置腹腔引流管于肝下温氏孔附近并固定，缝合戳孔，麻醉完全清醒后即可拔除鼻胃管、导尿管，术后48～96小时拔除腹腔引流管；术后3周通过T管行胆道逆行造影，择期拔除T形管。
结 果
手术成功27例(其中1例术中探查胆总管未见结石，考虑结石可能已从十二指肠排出)，1例因胆总管水肿明显，结石较大嵌顿于胆总管下段取石网无法取出而中转开腹。手术时间90～190分钟，平均120分钟。术中出血10～200ml。术后第1天均可下床活动并可进流质饮食，2～4天拔除腹腔引流管，住院时间5～1O天，平均7天，带T管出院。术后3～4周T管造影发现1例胆总管残留结石1枚，术后6周拔除T管，经T管窦道胆道镜取石。2例术前合并肝内胆管多发结石者亦于術后6～8周经1～2次T管窦道用胆道镜取尽。其余24例T管造影未见异常，均于术后4周后拔除T管。本组28例术后均随访3～12个月，无严重并发症发生。
讨 论
腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的优点 胆总管结石手术方式很多，传统方法是开腹行胆道探查取石术，根据是否合并胆囊炎胆囊结石等情况决定是否同时切除胆囊，其优点是直视下手术，操作方便，但存在创伤大、恢复慢、住院时间长等缺点。而LC前后施行ERCP或EST取石并发症较多，集中表现在急性胰腺炎、胆管出血、十二指肠穿孔，切开胆总管下段Oddi括约肌又可增加逆行感染及胆管结石复发的可能性。而腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石既保持了Oddi括约肌的完整性，又避免了开腹，具有微创的优势，T管引流又为术后治疗残余结石提供了微创治疗通道。因此，它具有创伤小、恢复快、操作方便、安全性高等优点，缺点是需熟练的操作技术，刚开展这项手术时一定要对病例有选择。
手术适应证及禁忌证：目前仍无统一的适应症标准，但由于手术器械的不断改进和腔镜技术的提高，腹腔镜下行胆总管探查术的适应证与开腹胆总管探查术基本相同［1］，包括有梗阻性黄疸的临床表现或有梗阻性黄疸的病史；反复发作胆绞痛、胆管炎；有胰腺炎病史；术前或术中证实有胆总管结石、梗阻或扩张等，尤其是老年、肥胖、不能耐受开腹手术者。但鉴于腔镜技术的局限性，在选择病例时要注意相对禁忌证：①疑有胆囊及胆总管癌变；②有多次腹部或胆道手术史者；③疑有腹腔广泛黏连；④合并妊娠；⑤有严重心肺等重要脏器功能障碍而难以耐受手术及人工气腹；⑥结石直径＞2cm，估计取石困难。
技术要点：①手术入路选择：腹腔镜下经胆道镜行胆总管探查取石的入路有两种：一种是经胆囊管置入胆道镜探查取石，适用于胆囊管直径＞0.5cm且结石位于胆囊管与胆总管汇合点以下者，而对于汇合点以上的结石则取石较为困难，原因是胆囊管与膻总管的夹角常为锐角。Rojas等用超细胆道镜经胆囊管取石［2］，结果发现由于胆囊管有螺旋瓣及狭窄、梗阻等因素不一定成功，且结石直径大于胆囊管直径时就无法取出。另一种入路即本组所采用的切开胆总管前壁置入胆道镜探查取石。部位选择胆总管、肝总管与胆囊管交界部，该处的胆管壁血管分布较少，腹腔镜视角好。切忌靠近十二指肠上缘切开，该处血管分布多，一旦损伤，出血多且不易止血。②术中胆道镜的运用：腹腔镜胆管探查取石术的关键步骤之一是取石，术中术后配合应用纤维胆道镜能直接窥视胆管内的病变，准确判断胆总管远端是否通畅及了解括约肌的功能，镜下取石对胆管损伤轻，结石残留率低。本组出现胆总管残石1例(3.6%)，低于同期传统开放手术残石发生率(16%)［3］。胆道镜一般由剑突下套管进入，由于胆道镜前端较柔软，有时进镜较为困难，有的操作者喜欢钳夹其前端帮助进入，易导致胆道镜损坏。采用将Trocar头部靠近胆总管的办法，胆道镜操作部进入胆总管时就容易得多。先探查胆总管全程，尽可能取尽胆总管内结石后再探查肝总管及肝内胆管。使用器械取石法、注水冲洗胆道取石法和纤维胆道镜取石法，可将绝大部分肝外胆管结石顺利取出。对于结石较大、嵌顿，取石比较困难时，可借鉴其他方法取石，如经输尿管镜气压弹道碎石、钬激光碎石等，若仍无法取出，应中转开腹。本组有1例即因胆总管水肿明显，结石较大嵌顿于胆总管下段取石网无法取出而中转开腹。另外，胆道镜检查时最好插入十二指肠，如有困难则加压冲洗，可见十二指肠乳头开口扩张。术中操作轻柔，避免损伤胆道黏膜导致出血。③引流管放置：为预防术后胆汁漏及结石残留术后胆道镜取石，腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术中常规放置T形管引流［4］。术中根据胆总管直径选择相应的型号，两端修剪成斜面，置入T管后间断缝合胆总管切开处，缝合边距1mm为妥，过宽则易致胆总管狭窄。可以通过T管注水观察缝合处有无渗漏。也有许多学者主张Ⅰ期缝合胆总管，但是有胆漏的危险，且一旦有残留结石则处理困难。鉴于术后可能发生胆漏、腹腔炎性渗出等，故术毕需常规于肝下温氏孔附近放置腹腔引流管。本组术后腹腔引流液量30～150ml。
并發症及预防措施：①出血：胆总管壁营养血管丰富，十二指肠上缘的胆总管血管分布较多，可引起胆总管切开时出血。胆总管的切开位置靠近胆囊管处，出血较少。胆道内探查注意小心用力，避免造成胆管内黏膜损伤出血。肝脏病变可引起凝血功能障碍，注意补充维生素K和凝血因子以及护肝治疗。T管臂压迫胆管壁可引起黏膜缺血性坏死，亦可导致出血，可从T管冲洗止血；②胆漏：胆漏是常见的并发症，有病历报道达8.33%［5］。切开胆总管时胆管壁不能烧灼太多，否则可能导致边缘坏死胆漏。放置T管后常规注水试漏，避免因缝合不紧引起胆漏。Ⅰ期缝合胆总管应注意严格掌握好适应证。轻度的胆漏经引流可自愈，必要时开放手术或行EST；③残留结石：术后残留结石的原因很多，胆道镜探查注水，可使活动的胆总管结石进入肝内胆管；术后肝内胆管结石下移进入胆总管；结石嵌顿于胆总管中下段，取石篮不易达到结石下端；肝总管或肝内胆管狭窄，胆道镜不能通过等。可行术后胆道镜取石或术后行胆管扩张术再取石。
术后T管拔除时间：常规开腹胆总管切开手术置T管一般2周即可拔除行术后胆道镜检查，术后4周可行胆道镜下取石，而腔镜下胆总管置管术，腹腔干扰小，大网膜对T管包裹能力下降，T管窦道形成较慢，因而拔除T管时间应较开腹手术留置的T管拔除时间长。应该在术后6～8周以后拔管比较安全。本组有3例于术后6～8周拔除T管，经T管窦道行胆道镜取石，均未出现胆漏。
参考文献
1 黄志强,主编.胆道外科学［M］.北京:人民军医出版社,1995:194-199.
2 Rojas OS,et al.Transcystic common bile duct exploration in the management of patients with clloledocholithiasis［J］.J Gastrointest Surg,2003,7(4):492-496.
3 江克翔.手术治疗肝胆管结石256例总结分析［J］.浙江临床医学,2006,8(4):386-387.
4 Zhang YF.Application of laparoscope and choledochoscope in cornmon bile duct exploration and removing stones［J］.China journal of Endoscopy,2004,10(7):68-69.
5 吴君辉.肝胆管结石腹腔镜胆总管切开术的评价［J］.中国内镜杂志,2002,10:73-74.
关键词 腹腔镜 胆道镜 胆总管结石
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.01.076
胆总管结石是一种临床上较常见的良性胆道疾病，常继发于胆囊结石之后，传统疗法是开腹行胆囊切除，胆总管切开取石，T管引流术，创伤大，住院时间长。2008年5月～2011年2月行腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石患者28例，疗效较好，现总结报告如下。
资料与方法
本组患者28例，男18例，女10例；年龄24～68岁，平均46.2岁；病程3天～6年，平均5个月，急诊手术8例，择期手术20例，其中黄疸19例，所有病例均经腹部B超、CT检查证实为胆道结石，其中单纯胆总管结石4例，胆囊结石合并胆总管结石12例，胆囊结石合并胆囊炎、胆总管结石10例，胆囊结石合并胆总管结石伴肝内胆管多发结石2例。胆总管直径1.2～2.5cm。
器械设备：全套腹腔镜(Storz)及电视纤维胆道镜(Olympus CHF-P20型)，配套取石网篮，腹腔镜用持针器，胆总管穿刺针、可吸收带针缝线。
方法：采用气管内插管静脉复合全身麻醉，常规建立人工气腹，压力13mmHg，按常规四孔法切除胆囊后于胆囊管和胆总管交汇处选择无血管区纵行切开胆总管前壁约1.5～2cm，先后通过：①器械取石法：应用腹腔镜专用弯分离钳或取石钳直接取出胆总管切口处及附近结石；②注水冲洗胆道取石法，即将冲吸器头部套橡胶管，插入胆总管中用生理盐水加压冲洗，通常借助水流的力量就能顺利冲出小的和游离的活动度好的结石，冲洗后进行吸引能顺着水流吸出部分结石，可反复进行；③胆道镜取石法：通过剑突下的戳孔置入胆道镜，进行胆管探查，发现结石后用取石网篮取出。然后将22～24号T管经主操作孔套管内插入腹腔置入胆道，3/0带针可吸收缝线间断缝合胆总管前壁，T形管自右肋缘下锁骨中线Trocar中引出。同时放置腹腔引流管于肝下温氏孔附近并固定，缝合戳孔，麻醉完全清醒后即可拔除鼻胃管、导尿管，术后48～96小时拔除腹腔引流管；术后3周通过T管行胆道逆行造影，择期拔除T形管。
结 果
手术成功27例(其中1例术中探查胆总管未见结石，考虑结石可能已从十二指肠排出)，1例因胆总管水肿明显，结石较大嵌顿于胆总管下段取石网无法取出而中转开腹。手术时间90～190分钟，平均120分钟。术中出血10～200ml。术后第1天均可下床活动并可进流质饮食，2～4天拔除腹腔引流管，住院时间5～1O天，平均7天，带T管出院。术后3～4周T管造影发现1例胆总管残留结石1枚，术后6周拔除T管，经T管窦道胆道镜取石。2例术前合并肝内胆管多发结石者亦于術后6～8周经1～2次T管窦道用胆道镜取尽。其余24例T管造影未见异常，均于术后4周后拔除T管。本组28例术后均随访3～12个月，无严重并发症发生。
讨 论
腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的优点 胆总管结石手术方式很多，传统方法是开腹行胆道探查取石术，根据是否合并胆囊炎胆囊结石等情况决定是否同时切除胆囊，其优点是直视下手术，操作方便，但存在创伤大、恢复慢、住院时间长等缺点。而LC前后施行ERCP或EST取石并发症较多，集中表现在急性胰腺炎、胆管出血、十二指肠穿孔，切开胆总管下段Oddi括约肌又可增加逆行感染及胆管结石复发的可能性。而腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石既保持了Oddi括约肌的完整性，又避免了开腹，具有微创的优势，T管引流又为术后治疗残余结石提供了微创治疗通道。因此，它具有创伤小、恢复快、操作方便、安全性高等优点，缺点是需熟练的操作技术，刚开展这项手术时一定要对病例有选择。
手术适应证及禁忌证：目前仍无统一的适应症标准，但由于手术器械的不断改进和腔镜技术的提高，腹腔镜下行胆总管探查术的适应证与开腹胆总管探查术基本相同［1］，包括有梗阻性黄疸的临床表现或有梗阻性黄疸的病史；反复发作胆绞痛、胆管炎；有胰腺炎病史；术前或术中证实有胆总管结石、梗阻或扩张等，尤其是老年、肥胖、不能耐受开腹手术者。但鉴于腔镜技术的局限性，在选择病例时要注意相对禁忌证：①疑有胆囊及胆总管癌变；②有多次腹部或胆道手术史者；③疑有腹腔广泛黏连；④合并妊娠；⑤有严重心肺等重要脏器功能障碍而难以耐受手术及人工气腹；⑥结石直径＞2cm，估计取石困难。
技术要点：①手术入路选择：腹腔镜下经胆道镜行胆总管探查取石的入路有两种：一种是经胆囊管置入胆道镜探查取石，适用于胆囊管直径＞0.5cm且结石位于胆囊管与胆总管汇合点以下者，而对于汇合点以上的结石则取石较为困难，原因是胆囊管与膻总管的夹角常为锐角。Rojas等用超细胆道镜经胆囊管取石［2］，结果发现由于胆囊管有螺旋瓣及狭窄、梗阻等因素不一定成功，且结石直径大于胆囊管直径时就无法取出。另一种入路即本组所采用的切开胆总管前壁置入胆道镜探查取石。部位选择胆总管、肝总管与胆囊管交界部，该处的胆管壁血管分布较少，腹腔镜视角好。切忌靠近十二指肠上缘切开，该处血管分布多，一旦损伤，出血多且不易止血。②术中胆道镜的运用：腹腔镜胆管探查取石术的关键步骤之一是取石，术中术后配合应用纤维胆道镜能直接窥视胆管内的病变，准确判断胆总管远端是否通畅及了解括约肌的功能，镜下取石对胆管损伤轻，结石残留率低。本组出现胆总管残石1例(3.6%)，低于同期传统开放手术残石发生率(16%)［3］。胆道镜一般由剑突下套管进入，由于胆道镜前端较柔软，有时进镜较为困难，有的操作者喜欢钳夹其前端帮助进入，易导致胆道镜损坏。采用将Trocar头部靠近胆总管的办法，胆道镜操作部进入胆总管时就容易得多。先探查胆总管全程，尽可能取尽胆总管内结石后再探查肝总管及肝内胆管。使用器械取石法、注水冲洗胆道取石法和纤维胆道镜取石法，可将绝大部分肝外胆管结石顺利取出。对于结石较大、嵌顿，取石比较困难时，可借鉴其他方法取石，如经输尿管镜气压弹道碎石、钬激光碎石等，若仍无法取出，应中转开腹。本组有1例即因胆总管水肿明显，结石较大嵌顿于胆总管下段取石网无法取出而中转开腹。另外，胆道镜检查时最好插入十二指肠，如有困难则加压冲洗，可见十二指肠乳头开口扩张。术中操作轻柔，避免损伤胆道黏膜导致出血。③引流管放置：为预防术后胆汁漏及结石残留术后胆道镜取石，腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术中常规放置T形管引流［4］。术中根据胆总管直径选择相应的型号，两端修剪成斜面，置入T管后间断缝合胆总管切开处，缝合边距1mm为妥，过宽则易致胆总管狭窄。可以通过T管注水观察缝合处有无渗漏。也有许多学者主张Ⅰ期缝合胆总管，但是有胆漏的危险，且一旦有残留结石则处理困难。鉴于术后可能发生胆漏、腹腔炎性渗出等，故术毕需常规于肝下温氏孔附近放置腹腔引流管。本组术后腹腔引流液量30～150ml。
并發症及预防措施：①出血：胆总管壁营养血管丰富，十二指肠上缘的胆总管血管分布较多，可引起胆总管切开时出血。胆总管的切开位置靠近胆囊管处，出血较少。胆道内探查注意小心用力，避免造成胆管内黏膜损伤出血。肝脏病变可引起凝血功能障碍，注意补充维生素K和凝血因子以及护肝治疗。T管臂压迫胆管壁可引起黏膜缺血性坏死，亦可导致出血，可从T管冲洗止血；②胆漏：胆漏是常见的并发症，有病历报道达8.33%［5］。切开胆总管时胆管壁不能烧灼太多，否则可能导致边缘坏死胆漏。放置T管后常规注水试漏，避免因缝合不紧引起胆漏。Ⅰ期缝合胆总管应注意严格掌握好适应证。轻度的胆漏经引流可自愈，必要时开放手术或行EST；③残留结石：术后残留结石的原因很多，胆道镜探查注水，可使活动的胆总管结石进入肝内胆管；术后肝内胆管结石下移进入胆总管；结石嵌顿于胆总管中下段，取石篮不易达到结石下端；肝总管或肝内胆管狭窄，胆道镜不能通过等。可行术后胆道镜取石或术后行胆管扩张术再取石。
术后T管拔除时间：常规开腹胆总管切开手术置T管一般2周即可拔除行术后胆道镜检查，术后4周可行胆道镜下取石，而腔镜下胆总管置管术，腹腔干扰小，大网膜对T管包裹能力下降，T管窦道形成较慢，因而拔除T管时间应较开腹手术留置的T管拔除时间长。应该在术后6～8周以后拔管比较安全。本组有3例于术后6～8周拔除T管，经T管窦道行胆道镜取石，均未出现胆漏。
参考文献
1 黄志强,主编.胆道外科学［M］.北京:人民军医出版社,1995:194-199.
2 Rojas OS,et al.Transcystic common bile duct exploration in the management of patients with clloledocholithiasis［J］.J Gastrointest Surg,2003,7(4):492-496.
3 江克翔.手术治疗肝胆管结石256例总结分析［J］.浙江临床医学,2006,8(4):386-387.
4 Zhang YF.Application of laparoscope and choledochoscope in cornmon bile duct exploration and removing stones［J］.China journal of Endoscopy,2004,10(7):68-69.
5 吴君辉.肝胆管结石腹腔镜胆总管切开术的评价［J］.中国内镜杂志,2002,10:73-74.