论文部分内容阅读
【摘要】 目的：探討后路Hybrid手术治疗混合型颈椎后纵韧带骨化症的临床效果。方法：回顾性分析本院2015年3月-2017年7月采用后路杂交（Hybrid）手术治疗的8例混合型颈椎后纵韧带骨化症患者的临床资料。记录患者的手术时间、术中出血量、固定节段、视觉模拟评分法（VAS）及日本骨科协会（JOA）神经功能评分及神经功能改善率（RIS）及并发症发生情况。结果：所有患者手术均顺利完成，手术时间118～182 min，平均142.88 min;术中出血量为250～400 mL，平均325.00 mL;术中无脊髓损伤或脑脊液漏等并发症发生，1例出现C5神经麻痹症状，术后予以激素及神经营养药物治疗2周后，症状消失。所有患者切口均甲级愈合，均获得随访，随访时间6～9个月，平均7个月。患者术前颈项部VAS评分为7～9分，末次随访VAS评分改善为0～2分。JOA评分也均有不同程度的改善，从术前的8～12分（平均10.25分），改善为末次随访的13～16分（平均15.13分）。神经功能改善率为44.44%～85.71%（平均72.13%），其中优5例，良2例，可1例。末次随访均未发现“再关门”情况。结论：颈椎后路Hybrid手术治疗混合型颈椎后纵韧带骨化症手术安全简单，并发症少，临床疗效满意。
【关键词】 颈椎后纵韧带骨化症; 混合型; Hybrid手术; 后路
【Abstract】 Objective：To observe the clinical effect of posterior Hybrid technique in the treatment of cervical mixed type ossification of posterior longitudinal ligament.Method：The clinical data of 8 patients with mixed ossification of posterior longitudinal ligament of cervical spine treated by posterior Hybrid technique in our hospital from March 2015 to July 2017 were retrospectively analyzed.The operation time，intraoperative bleeding volume，fixed segment，visual analogue scale （VAS） and Japanese Orthopaedic Association （JOA） neurological function scores，neurological function improvement rate （RIS） and complications were recorded.Result：All patients were successfully operated，the operation time was ranging from 118 min to 182 min，the average was 142.88 min;the intraoperative bleeding volume was ranging from 250 to 400 mL，the average was 325.00 mL.No complications such as spinal cord injury or cerebrospinal fluid leakage occurred during operation.1 cases patient was complicated with C5 nerve paralysis symptoms，which alleviated after 2 weeks of hormone and neurotrophic therapy，the symptoms disappeared.All patients wound were healing best and followed up for 6 to 9 months，the average was 7 months.The preoperative VAS score of neck was ranging from 7 to 9 scores，and the last follow-up VAS score was improved by 0 to 2 scores.The JOA score improved to different degrees，which was improved from 8 to 12 scores （average 10.25 scores） before operation to 13 to 16 scores （average 15.13 scores） during the last follow-up.The neurological function improvement rate was ranging from 44.44% to 85.71% （average 72.13%），of which 5 cases were excellent，2 cases were good and 1 case was fair.No door-reclose was noted during the last follow-up.Conclusion：Cervical posterior Hybrid technique in the treatment of cervical mixed type ossification of posterior longitudinal ligament is safe and simple，with fewer complications and clinical effect is satisfactory. 【Key words】 Cervical ossification of the posterior longitudinal ligament; Mixed type; Hybrid technique; Posterior
First-author’s address：Zhangzhou Affiliated Hospital of Fujian Medical University，Zhangzhou 360002，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.01.010
颈椎后纵韧带骨化症（ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL）是造成颈椎管狭窄的重要因素，其对脊髓持续性的压迫所产生的严重神经功能损害，保守治疗往往无效，手术治疗是较合理的选择[1-2]。颈椎OPLL的手术治疗方式通常包括前路手术、后路手术和前后路联合手术。对于混合型颈椎后纵韧带骨化症，往往骨化物超过三个节段，且骨化物较厚合并硬膜粘连，后路手术往往较前路手术有一定优势[3]。本研究回顾性分析了本院2015年3月-2017年7月采用后路Hybrid手术治疗混合型颈椎后纵韧带骨化症患者的临床资料，取得满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析本院2015年3月-2017年7月采用后路杂交（Hybrid）手术治疗的8例混合型颈椎后纵韧带骨化症患者的临床资料。其中男3例，女5例;年龄45～78岁，平均60.50岁;术前日本骨科协会（JOA）神经功能评分8～12分，平均10.25分;手术方式均为颈后路Hybrid技术+椎管减压内固定术。纳入标准：按OPLL矢状位分型法分型，均符合混合型。排除标准：伴有急性脊髓损伤。本研究已经医院伦理学委员会批准。
1.2 影像学特征 术前常规行颈椎X线片、CT、MRI检查，采用CT水平面测量椎管前后径及骨化物厚度计算椎管狭窄率;MRI明确脊髓前方受压，及黄韧带肥厚、骨化等情况。
1.3 手术方法 全麻成功后，患者取俯卧位，Mayfield头架固定头部于中立位，常规手术野皮肤消毒、铺巾。取颈后部正中自C2棘突至C7棘突间，做一长约10 cm纵切口，切开皮肤、皮下组织、筋膜，电凝逐层止血。延棘突两侧骨膜下剥离椎旁肌至双侧侧块，显露C2～7节段。尖刀切断C7～T1棘上、棘间韧带，咬除过长的棘突末端，于术前确定的骨化后纵韧带未连续节段行侧块螺钉固定，选择双侧侧块中点内2 mm，向外上倾斜20°～25°开口，钻孔攻丝，常规依次置入侧块螺钉，透视见螺钉方向、位置满意。测试连接棒长度，用合适长度连接棒连接侧块螺钉。枪状咬骨钳对C2椎板下缘行潜行减压。用磨钻于C3～7双侧椎板与侧块移行处做一平行于棘突的骨槽，以右侧为门轴侧，左侧为开门侧，小心开槽无损伤硬脊膜，使左侧开槽深度达到椎管，右侧开槽深度达到内侧皮质骨，侧块螺钉固定节段可以采取两侧同时开槽到椎管，将相应节段的椎板及棘突等后柱结构完整切除处理，也可以按照常规单开门椎管扩大成形术掀开椎板的方式处理，枪钳延C7左侧骨槽切断全层椎板，棘突提拉钳牢固把持C7棘突，C7椎板以铰链侧为中心向右侧掀开并维持，神经剥离子分离肥厚的黄韧带并切除，分离硬膜外粘连，探查无明显致压处，植入微型钛板固定并维持开门状态。侧块固定节段以外节段同法依次处理，掀开椎板并植入微型钛板固定，维持开门状态。术中见：颈椎管狭窄，脊髓受压严重，减压后硬脊膜搏动恢复，膨起满意。生理盐水反复冲洗切口，在侧块螺钉固定节段门轴侧骨槽内适当植入碎骨粒（如行全椎板切除可将碎骨块植于打磨后的关节面处）。放置引流管，逐层缝合椎旁肌、项韧带、皮下组织及皮肤。术闭无菌敷料覆盖。
1.4 观察指标及判定标准 记录患者的手术时间、术中出血量、固定节段、并发症发生情况及对其术后颈部轴性疼痛情况评价，采用视觉模拟评分法（VAS）进行评估，0～10分，分数越高疼痛越明显;术后神经功能改善评价，采用JOA评分进行评估，神经功能改善率（RIS）=（术后评分-术前评分）/（17-术前评分）。改善率≥75%为优，50%～74%为良，25%～49%为可，<0～24%为差。
2 结果
2.1 手术时间、术中出血量、固定节段及并发症发生情况分析 所有患者的手术均顺利完成，手术时间为118～182 min，平均142.88 min;术中出血量为250～400 mL，平均325.00 mL。术中均无脊髓损伤或脑脊液漏等并发症发生，1例出现C5神经麻痹症状，术后予以激素及神经营养药物治疗2周后，症状消失。所有患者切口均甲级愈合，均获得随访，随访时间6～9个月，平均7个月。见表1。
2.2 OPLL节段及Hybrid手术方式情况分析 患者的OPLL节段及Hybrid手术方式情况，见表2。
2.3 手术前后的颈部VAS、JOA评分及神经功能改善情况分析 患者术前颈项部VAS评分为7～9分（平均8.00分），术后末次随访VAS评分改善为0～2分（平均0.50分）。JOA评分也均有不同程度的改善，从术前的8～12分（平均10.25分），改善为末次随访的13～16分（平均15.13分）。神经功能改善率为44.44%～85.71%（平均72.13%），其中优5例，良2例，可1例。末次随访均未发现“再关门”情况。见表3。
2.4 典型病例 患者，男，49岁，因“颈部酸痛伴四肢麻木1年，加重1周”入院。诊断：混合型颈椎后纵韧带骨化症，典型CT与MRI见图1。
3.1 颈椎后纵韧带骨化症的分型及手术方式的选择 颈椎后纵韧带骨化症分型较多，临床上常结合MRI检查来进行分型。最早由Hirabayshi等[4]根据骨化物的矢状位特点分为：局限型、节段型、混合型和连续型。如按照MRI横断面分型则可以分为飞盘型、泪珠型及三角型。国内普遍采用的横断面分型为：矩形、山丘型和蘑菇型。但目前横断面分型及命名意见并不统一。文献[5]指出OPLL的矢状面分型对其手术方式的选择具有重要意义，而且陈宇等[6]也认为后纵韧带骨化物横断面分型存在一定的局限性，它是多种骨化物形态的高度概括，且不同平面骨化物形态尚不一致，因此仅能为手术疗效的判断提供参考。所以本文选择了矢状面分型来进行分类。颈椎后纵韧带骨化症手术方式可大致分为前路、后路、前后联合入路。按照“哪里有压迫就减压哪里”的原则，前路手术理论上可以直接去除致压物，彻底解除其对脊髓、神经及血管的压迫，加之前路减压后植骨融合钛板固定，即能较好地恢复脊柱曲度又能达到即刻的稳定[7]。但是，颈椎后纵韧带骨化症常伴有多节段受累、椎管狭窄明显、韧带骨化严重或合并黄韧带骨化、硬膜囊粘连或骨化等特点，必然增加前路手术风险及并发症[8]。此时，术者应当从累及节段数目、骨化狭窄部位、椎管狭窄程度、颈椎力线及稳定性出发，结合术者自身技术特点及熟练程度来选择合理的术式。颈后路在处理这种长节段、脊髓前后致压的OPLL疾患时有着一定的优势。其原理是手术使扩大椎管后的颈髓向后方漂移，利用颈椎生理前凸的弓弦效应，在不强调切除后纵韧带和激惹神经的前提下达到间接减压解除压迫的目的[9]。手术操作相对简单和安全，且减压范围不受影响。后路手术目前临床最常采用的是单开门椎管扩大成形手术和全椎板切除钉棒内固定术。两种术式各有优缺点，应结合具体病例特点来选择术式。单开门椎管扩大成形术通过扩大狭窄的颈椎椎管，使脊髓及硬脊膜向后移行，间接减轻或消除骨化物对脊髓、神经根的压迫，起到减压的目的。其手术操作相对简单，对前方长期压迫的脊髓损伤较小，并且有效地保留了颈椎部分运动功能，尤其适用于合并发育性颈椎管狭窄患者。但当患者合并颈椎后凸畸形或黄韧带骨化时，因脊髓后移幅度有限，且后方有致压物，该手术方式临床疗效往往不佳。另外，后路单开门椎管扩大成形术对颈椎的后部解剖结构具有不同程度的破坏，可能会造成颈椎的失稳。再者，在非连续型后纵韧带骨化症患者中行后路单开门椎管扩大成形术虽然保留了颈椎部分运动功能，但可能导致骨化物的继续生长，尤其是在两块骨化物间隙部位往往存在椎体不稳，更容易刺激骨化物的生长[9]。而全椎板切除钉棒内固定术，术中切除了椎板，既解除了后方黄韧带皱褶、肥厚对脊髓的压迫，又通过脊髓的充分后移使来自脊髓前方的压迫得到间接解除，侧块螺钉或椎弓根钉棒系统通过预弯棒、旋棒等技术可最大限度地恢复颈椎的生理前凸、纠正后凸畸形，利用弓弦原理，可使脊髓及硬膜囊能更大限度地向后移行。同时，侧块螺钉或椎弓根螺钉提供的坚强固定使颈椎又获得了稳定性的重建，从而避免了术后颈椎不稳的发生。而颈椎力学内环境的稳定，又有效地阻止了骨化后纵韧带的生长与进展。但必须指出全椎板切除术手术过程相对更复杂，手术时间更长，置钉过程中又存在损伤神经血管的可能。同时，钉棒内固定术后颈椎的运动度降低，极有可能加速临近节段的退变;且因脊髓漂浮程度较单开门椎管成形术为多，术后出现C5神经麻痹的可能性更大[10]。前后联合手术术中需更换体位，增加了手术时间，因术中对脊髓的骚扰时间加长，可能引起不必要的手术风险，部分患者需分期手术完成，增加了住院天数及手術费用。 3.2 后路Hybrid手术的优势、适应证及技术要点 正如前文所述，后路Hybrid手术充分考虑两种后路手术方式的优缺点，扬长避短，在保证有效减压的同时又兼顾了脊柱的力学稳定。在颈椎不稳定节段行有限固定既避免了混合型后纵韧带的骨化物快速生长，又保留了其他单开门节段颈椎的活动能力。该术式置钉较少，脊髓漂移有限，术中操作简单，既利用了钉棒的预弯恢复颈椎前凸的优势，又保留了单开门手术不影响颈椎活动度的特点。相较前后路联合手术该术式避免了前后路分次手术风险和变更体位的繁琐。笔者认为出现以下情况可考虑行后路杂交手术：（1）骨化灶>3个椎节以上的广泛OPLL;（2）骨化灶厚度>5 mm;（3）OPLL合并发育性椎管狭窄或合并黄韧带骨化者;（4）颈椎OPLL患者生理曲度>10°;（5）混合型和部分节段型OPLL;（6）OPLL合并部分节段不稳[11]，其中前面4个是相对适应证，后面两个为绝对适应证。后路杂交手术为单开门椎管成形术和椎管扩大减压钉棒内固定术两种手术的结合。两种技术的要点都应该掌握。在选择先置钉还是先开槽时，笔者的经验是先置钉后开槽，无论是选择侧块螺钉还是椎弓根螺钉，都应先将螺钉置入。该方法有以下优势：螺钉置入时保留了完整的解剖结构和入点位置，便于置钉;螺钉置入时不会因操作不当损伤裸露的脊髓。此外，选择置钉位置适当靠外或开槽位置适当向内都可避免侧块螺钉尾部遮挡开槽情况的发生;术中应将纵向连接棒适当预弯后再行安装，以有限矫正颈椎的生理前凸状态;置钉节段或不稳定节段选择行全椎板切除还是行单开门椎管扩大，取决于脊髓压迫的严重程度，如合并严重的发育性椎管狭窄或黄韧带骨化者，建议行置钉节段的全椎板切除;而对OPLL非连续节段行单开门联合门轴侧单边置钉的方式，理论上可行，也节约了费用，不失为一种选择[12]。本研究中也有4例选择单边侧块螺钉固定，临床观察，效果满意。
3.3 手术并发症及随访观察要点 后路Hybrid手术并发症与颈椎后路另外两种术式的并发症相类似。常见并发症主要有术后C5神经根麻痹、颈项部轴性疼痛、生理曲度改变、活动度下降和再关门等[13]。其中以术后轴性症状发生率为最高，可达45%～80%，但其发病机制尚不清楚[14]。本组8例患者中出现颈项部轴性症状有3例，发生率37.5%，且症状较轻，经功能锻炼、康复理疗等处理后，术后1～3个月症状基本消失，考虑可能与术中对颈后肌群牵拉较轻、早期颈背肌功能锻炼等因素有关。研究表明，C5神经根麻痹的发生与脊髓漂移持续对神经根的牵拉作用有关[15]。本研究无一例出现C5神经根麻痹症状，考虑是Hybrid手术有限地固定颈椎节段，没有过多改变颈椎生理前凸，在脊髓减压的同时又使其维持有限的脊髓漂移有关，此种术式脊髓弓弦效应不会过大，近头侧节段脊髓的可利用空间有限[16];8例患者生理曲度在随访期内暂未见明显改变，无后凸畸形的出现，也未见“再关门”的情况。在预防“再关门”方面，笔者的经验是门轴侧适当加宽，并做成上宽下窄，类“V”字型，开门的空间会更大，同时可以行开门侧椎板部分切除扩大椎管，防止再关门引起的椎管再狭窄。颈椎活动度及后纵韧带骨化物生长，尤其是间断跳跃部位的骨化生长、单开门手术中短节段固定是否加重临近节段退变的发生等情况还需要长期的随访和观察。
综上所述，颈椎后路Hybrid手术治疗混合型颈椎后纵韧带骨化症手术安全简单，并发症少，临床疗效满意。
参考文献
[1] Gu Y，Shi J，Cao P，et al.Clinical and imaging predictors of surgical outcome in multilevel cervical ossification of posterior longitudinal ligament：an analysis of 184 patients[J].PLoS One，2015，10（9）：e0136042.
[2]汪文龙，海涌，关立，等.前路或后路手术治疗颈椎后纵韧带骨化症的中期疗效观察[J].中国脊柱脊髓杂志，2016，26（7）：577-584.
[3]陈刚，戴腾，施克勤.后路单开门椎管成形术与全椎板切除减压术治疗颈椎后纵韧带骨化症的对比研究[J].中国矫形外科杂志，2016，24（7）：598-602.
[4] Hirabayashi K，Watanabe K，Wakano K，et al.Expansive open-door laminoplasty for cervical spinal stenotic myelopathy[J].Spine （Phila Pa 1976），1983，8（7）：693-699.
[5] Epstein N.The surgical management of ossification of the posterior longitudinal ligament in 51 patients[J].J Spinal Disord，1993，6（5）：432-454.
[6]陈宇，陈德玉，郭永飞，等.颈椎后纵韧带骨化症MRI分型与手术疗效的关系[J].中国脊柱脊髓杂志，2007，17（3）：186-189.
[7] Wu D，Liu C Z，Yang H，et al.Surgical interventions for cervical spondylosis due to ossification of posterior longitudinal ligament：a meta-analysis[J].Medicine （Baltimore），2017，96（33）：e7590.
[8]陈俊泽，王维，徐凯，等.改良单开门椎管扩大成形术治疗多节段颈椎后纵韧带骨化症[J].中国骨与关节损伤杂志，2017，32（11）：1165-1166.
[9]陈华星，杨圣，芦健民，等.责任节段椎板全切侧块螺钉内固定术治疗伴后纵韧带骨化症的多节段颈椎病疗效分析[J].中国矫形外科杂志，2013，21（3）：223-227.
[10] Wang S，Xiang Y，Wang X，et al.Anterior corpectomy comparing to posterior decompression surgery for the treatment of multi-level ossification of posterior longitudinal ligament：a meta-analysis[J].Int J Surg，2017，40：91-96.
[11] Chen Y，Wang X，Chen D，et al.Posterior hybrid technique for ossification of the posterior longitudinal ligament associated with segmental instability in the cervical spine[J].J Spinal Disord Tech，2014，27（4）：240-244.
[12]唐国军，申佳凡，唐晓军，等.颈后路锚钉法单开门结合侧块螺钉内固定治疗颈椎后纵韧带骨化症合并节段性失稳[J].中国矫形外科杂志，2014，22（11）：976-981.
[13]陈超，王岩，张雪松，等.颈椎后纵韧带骨化症的手术并发症分析[J].中国脊柱脊髓杂志，2010，20（3）：192-196.
[14]福嘉欣，江毅.颈椎后路单开门椎管扩大成形术后相关并发症的研究进展[J].脊柱外科杂志，2016，14（1）：58-61.
[15]孙天威，张杭，卢守亮，等.颈椎单开门椎管扩大成形术椎板开门角度对脊髓型颈椎病疗效的影响[J].中国脊柱脊髓杂志，2012，22（1）：8-13.
[16]幸嵘，孔清泉.颈椎后路椎管扩大成形术后并发症的研究进展[J].中国修复重建外科杂志，2012，26（3）：284-288.
（收稿日期：2018-06-11） （本文编辑：李瑩莹）
【关键词】 颈椎后纵韧带骨化症; 混合型; Hybrid手术; 后路
【Abstract】 Objective：To observe the clinical effect of posterior Hybrid technique in the treatment of cervical mixed type ossification of posterior longitudinal ligament.Method：The clinical data of 8 patients with mixed ossification of posterior longitudinal ligament of cervical spine treated by posterior Hybrid technique in our hospital from March 2015 to July 2017 were retrospectively analyzed.The operation time，intraoperative bleeding volume，fixed segment，visual analogue scale （VAS） and Japanese Orthopaedic Association （JOA） neurological function scores，neurological function improvement rate （RIS） and complications were recorded.Result：All patients were successfully operated，the operation time was ranging from 118 min to 182 min，the average was 142.88 min;the intraoperative bleeding volume was ranging from 250 to 400 mL，the average was 325.00 mL.No complications such as spinal cord injury or cerebrospinal fluid leakage occurred during operation.1 cases patient was complicated with C5 nerve paralysis symptoms，which alleviated after 2 weeks of hormone and neurotrophic therapy，the symptoms disappeared.All patients wound were healing best and followed up for 6 to 9 months，the average was 7 months.The preoperative VAS score of neck was ranging from 7 to 9 scores，and the last follow-up VAS score was improved by 0 to 2 scores.The JOA score improved to different degrees，which was improved from 8 to 12 scores （average 10.25 scores） before operation to 13 to 16 scores （average 15.13 scores） during the last follow-up.The neurological function improvement rate was ranging from 44.44% to 85.71% （average 72.13%），of which 5 cases were excellent，2 cases were good and 1 case was fair.No door-reclose was noted during the last follow-up.Conclusion：Cervical posterior Hybrid technique in the treatment of cervical mixed type ossification of posterior longitudinal ligament is safe and simple，with fewer complications and clinical effect is satisfactory. 【Key words】 Cervical ossification of the posterior longitudinal ligament; Mixed type; Hybrid technique; Posterior
First-author’s address：Zhangzhou Affiliated Hospital of Fujian Medical University，Zhangzhou 360002，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.01.010
颈椎后纵韧带骨化症（ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL）是造成颈椎管狭窄的重要因素，其对脊髓持续性的压迫所产生的严重神经功能损害，保守治疗往往无效，手术治疗是较合理的选择[1-2]。颈椎OPLL的手术治疗方式通常包括前路手术、后路手术和前后路联合手术。对于混合型颈椎后纵韧带骨化症，往往骨化物超过三个节段，且骨化物较厚合并硬膜粘连，后路手术往往较前路手术有一定优势[3]。本研究回顾性分析了本院2015年3月-2017年7月采用后路Hybrid手术治疗混合型颈椎后纵韧带骨化症患者的临床资料，取得满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析本院2015年3月-2017年7月采用后路杂交（Hybrid）手术治疗的8例混合型颈椎后纵韧带骨化症患者的临床资料。其中男3例，女5例;年龄45～78岁，平均60.50岁;术前日本骨科协会（JOA）神经功能评分8～12分，平均10.25分;手术方式均为颈后路Hybrid技术+椎管减压内固定术。纳入标准：按OPLL矢状位分型法分型，均符合混合型。排除标准：伴有急性脊髓损伤。本研究已经医院伦理学委员会批准。
1.2 影像学特征 术前常规行颈椎X线片、CT、MRI检查，采用CT水平面测量椎管前后径及骨化物厚度计算椎管狭窄率;MRI明确脊髓前方受压，及黄韧带肥厚、骨化等情况。
1.3 手术方法 全麻成功后，患者取俯卧位，Mayfield头架固定头部于中立位，常规手术野皮肤消毒、铺巾。取颈后部正中自C2棘突至C7棘突间，做一长约10 cm纵切口，切开皮肤、皮下组织、筋膜，电凝逐层止血。延棘突两侧骨膜下剥离椎旁肌至双侧侧块，显露C2～7节段。尖刀切断C7～T1棘上、棘间韧带，咬除过长的棘突末端，于术前确定的骨化后纵韧带未连续节段行侧块螺钉固定，选择双侧侧块中点内2 mm，向外上倾斜20°～25°开口，钻孔攻丝，常规依次置入侧块螺钉，透视见螺钉方向、位置满意。测试连接棒长度，用合适长度连接棒连接侧块螺钉。枪状咬骨钳对C2椎板下缘行潜行减压。用磨钻于C3～7双侧椎板与侧块移行处做一平行于棘突的骨槽，以右侧为门轴侧，左侧为开门侧，小心开槽无损伤硬脊膜，使左侧开槽深度达到椎管，右侧开槽深度达到内侧皮质骨，侧块螺钉固定节段可以采取两侧同时开槽到椎管，将相应节段的椎板及棘突等后柱结构完整切除处理，也可以按照常规单开门椎管扩大成形术掀开椎板的方式处理，枪钳延C7左侧骨槽切断全层椎板，棘突提拉钳牢固把持C7棘突，C7椎板以铰链侧为中心向右侧掀开并维持，神经剥离子分离肥厚的黄韧带并切除，分离硬膜外粘连，探查无明显致压处，植入微型钛板固定并维持开门状态。侧块固定节段以外节段同法依次处理，掀开椎板并植入微型钛板固定，维持开门状态。术中见：颈椎管狭窄，脊髓受压严重，减压后硬脊膜搏动恢复，膨起满意。生理盐水反复冲洗切口，在侧块螺钉固定节段门轴侧骨槽内适当植入碎骨粒（如行全椎板切除可将碎骨块植于打磨后的关节面处）。放置引流管，逐层缝合椎旁肌、项韧带、皮下组织及皮肤。术闭无菌敷料覆盖。
1.4 观察指标及判定标准 记录患者的手术时间、术中出血量、固定节段、并发症发生情况及对其术后颈部轴性疼痛情况评价，采用视觉模拟评分法（VAS）进行评估，0～10分，分数越高疼痛越明显;术后神经功能改善评价，采用JOA评分进行评估，神经功能改善率（RIS）=（术后评分-术前评分）/（17-术前评分）。改善率≥75%为优，50%～74%为良，25%～49%为可，<0～24%为差。
2 结果
2.1 手术时间、术中出血量、固定节段及并发症发生情况分析 所有患者的手术均顺利完成，手术时间为118～182 min，平均142.88 min;术中出血量为250～400 mL，平均325.00 mL。术中均无脊髓损伤或脑脊液漏等并发症发生，1例出现C5神经麻痹症状，术后予以激素及神经营养药物治疗2周后，症状消失。所有患者切口均甲级愈合，均获得随访，随访时间6～9个月，平均7个月。见表1。
2.2 OPLL节段及Hybrid手术方式情况分析 患者的OPLL节段及Hybrid手术方式情况，见表2。
2.3 手术前后的颈部VAS、JOA评分及神经功能改善情况分析 患者术前颈项部VAS评分为7～9分（平均8.00分），术后末次随访VAS评分改善为0～2分（平均0.50分）。JOA评分也均有不同程度的改善，从术前的8～12分（平均10.25分），改善为末次随访的13～16分（平均15.13分）。神经功能改善率为44.44%～85.71%（平均72.13%），其中优5例，良2例，可1例。末次随访均未发现“再关门”情况。见表3。
2.4 典型病例 患者，男，49岁，因“颈部酸痛伴四肢麻木1年，加重1周”入院。诊断：混合型颈椎后纵韧带骨化症，典型CT与MRI见图1。
3.1 颈椎后纵韧带骨化症的分型及手术方式的选择 颈椎后纵韧带骨化症分型较多，临床上常结合MRI检查来进行分型。最早由Hirabayshi等[4]根据骨化物的矢状位特点分为：局限型、节段型、混合型和连续型。如按照MRI横断面分型则可以分为飞盘型、泪珠型及三角型。国内普遍采用的横断面分型为：矩形、山丘型和蘑菇型。但目前横断面分型及命名意见并不统一。文献[5]指出OPLL的矢状面分型对其手术方式的选择具有重要意义，而且陈宇等[6]也认为后纵韧带骨化物横断面分型存在一定的局限性，它是多种骨化物形态的高度概括，且不同平面骨化物形态尚不一致，因此仅能为手术疗效的判断提供参考。所以本文选择了矢状面分型来进行分类。颈椎后纵韧带骨化症手术方式可大致分为前路、后路、前后联合入路。按照“哪里有压迫就减压哪里”的原则，前路手术理论上可以直接去除致压物，彻底解除其对脊髓、神经及血管的压迫，加之前路减压后植骨融合钛板固定，即能较好地恢复脊柱曲度又能达到即刻的稳定[7]。但是，颈椎后纵韧带骨化症常伴有多节段受累、椎管狭窄明显、韧带骨化严重或合并黄韧带骨化、硬膜囊粘连或骨化等特点，必然增加前路手术风险及并发症[8]。此时，术者应当从累及节段数目、骨化狭窄部位、椎管狭窄程度、颈椎力线及稳定性出发，结合术者自身技术特点及熟练程度来选择合理的术式。颈后路在处理这种长节段、脊髓前后致压的OPLL疾患时有着一定的优势。其原理是手术使扩大椎管后的颈髓向后方漂移，利用颈椎生理前凸的弓弦效应，在不强调切除后纵韧带和激惹神经的前提下达到间接减压解除压迫的目的[9]。手术操作相对简单和安全，且减压范围不受影响。后路手术目前临床最常采用的是单开门椎管扩大成形手术和全椎板切除钉棒内固定术。两种术式各有优缺点，应结合具体病例特点来选择术式。单开门椎管扩大成形术通过扩大狭窄的颈椎椎管，使脊髓及硬脊膜向后移行，间接减轻或消除骨化物对脊髓、神经根的压迫，起到减压的目的。其手术操作相对简单，对前方长期压迫的脊髓损伤较小，并且有效地保留了颈椎部分运动功能，尤其适用于合并发育性颈椎管狭窄患者。但当患者合并颈椎后凸畸形或黄韧带骨化时，因脊髓后移幅度有限，且后方有致压物，该手术方式临床疗效往往不佳。另外，后路单开门椎管扩大成形术对颈椎的后部解剖结构具有不同程度的破坏，可能会造成颈椎的失稳。再者，在非连续型后纵韧带骨化症患者中行后路单开门椎管扩大成形术虽然保留了颈椎部分运动功能，但可能导致骨化物的继续生长，尤其是在两块骨化物间隙部位往往存在椎体不稳，更容易刺激骨化物的生长[9]。而全椎板切除钉棒内固定术，术中切除了椎板，既解除了后方黄韧带皱褶、肥厚对脊髓的压迫，又通过脊髓的充分后移使来自脊髓前方的压迫得到间接解除，侧块螺钉或椎弓根钉棒系统通过预弯棒、旋棒等技术可最大限度地恢复颈椎的生理前凸、纠正后凸畸形，利用弓弦原理，可使脊髓及硬膜囊能更大限度地向后移行。同时，侧块螺钉或椎弓根螺钉提供的坚强固定使颈椎又获得了稳定性的重建，从而避免了术后颈椎不稳的发生。而颈椎力学内环境的稳定，又有效地阻止了骨化后纵韧带的生长与进展。但必须指出全椎板切除术手术过程相对更复杂，手术时间更长，置钉过程中又存在损伤神经血管的可能。同时，钉棒内固定术后颈椎的运动度降低，极有可能加速临近节段的退变;且因脊髓漂浮程度较单开门椎管成形术为多，术后出现C5神经麻痹的可能性更大[10]。前后联合手术术中需更换体位，增加了手术时间，因术中对脊髓的骚扰时间加长，可能引起不必要的手术风险，部分患者需分期手术完成，增加了住院天数及手術费用。 3.2 后路Hybrid手术的优势、适应证及技术要点 正如前文所述，后路Hybrid手术充分考虑两种后路手术方式的优缺点，扬长避短，在保证有效减压的同时又兼顾了脊柱的力学稳定。在颈椎不稳定节段行有限固定既避免了混合型后纵韧带的骨化物快速生长，又保留了其他单开门节段颈椎的活动能力。该术式置钉较少，脊髓漂移有限，术中操作简单，既利用了钉棒的预弯恢复颈椎前凸的优势，又保留了单开门手术不影响颈椎活动度的特点。相较前后路联合手术该术式避免了前后路分次手术风险和变更体位的繁琐。笔者认为出现以下情况可考虑行后路杂交手术：（1）骨化灶>3个椎节以上的广泛OPLL;（2）骨化灶厚度>5 mm;（3）OPLL合并发育性椎管狭窄或合并黄韧带骨化者;（4）颈椎OPLL患者生理曲度>10°;（5）混合型和部分节段型OPLL;（6）OPLL合并部分节段不稳[11]，其中前面4个是相对适应证，后面两个为绝对适应证。后路杂交手术为单开门椎管成形术和椎管扩大减压钉棒内固定术两种手术的结合。两种技术的要点都应该掌握。在选择先置钉还是先开槽时，笔者的经验是先置钉后开槽，无论是选择侧块螺钉还是椎弓根螺钉，都应先将螺钉置入。该方法有以下优势：螺钉置入时保留了完整的解剖结构和入点位置，便于置钉;螺钉置入时不会因操作不当损伤裸露的脊髓。此外，选择置钉位置适当靠外或开槽位置适当向内都可避免侧块螺钉尾部遮挡开槽情况的发生;术中应将纵向连接棒适当预弯后再行安装，以有限矫正颈椎的生理前凸状态;置钉节段或不稳定节段选择行全椎板切除还是行单开门椎管扩大，取决于脊髓压迫的严重程度，如合并严重的发育性椎管狭窄或黄韧带骨化者，建议行置钉节段的全椎板切除;而对OPLL非连续节段行单开门联合门轴侧单边置钉的方式，理论上可行，也节约了费用，不失为一种选择[12]。本研究中也有4例选择单边侧块螺钉固定，临床观察，效果满意。
3.3 手术并发症及随访观察要点 后路Hybrid手术并发症与颈椎后路另外两种术式的并发症相类似。常见并发症主要有术后C5神经根麻痹、颈项部轴性疼痛、生理曲度改变、活动度下降和再关门等[13]。其中以术后轴性症状发生率为最高，可达45%～80%，但其发病机制尚不清楚[14]。本组8例患者中出现颈项部轴性症状有3例，发生率37.5%，且症状较轻，经功能锻炼、康复理疗等处理后，术后1～3个月症状基本消失，考虑可能与术中对颈后肌群牵拉较轻、早期颈背肌功能锻炼等因素有关。研究表明，C5神经根麻痹的发生与脊髓漂移持续对神经根的牵拉作用有关[15]。本研究无一例出现C5神经根麻痹症状，考虑是Hybrid手术有限地固定颈椎节段，没有过多改变颈椎生理前凸，在脊髓减压的同时又使其维持有限的脊髓漂移有关，此种术式脊髓弓弦效应不会过大，近头侧节段脊髓的可利用空间有限[16];8例患者生理曲度在随访期内暂未见明显改变，无后凸畸形的出现，也未见“再关门”的情况。在预防“再关门”方面，笔者的经验是门轴侧适当加宽，并做成上宽下窄，类“V”字型，开门的空间会更大，同时可以行开门侧椎板部分切除扩大椎管，防止再关门引起的椎管再狭窄。颈椎活动度及后纵韧带骨化物生长，尤其是间断跳跃部位的骨化生长、单开门手术中短节段固定是否加重临近节段退变的发生等情况还需要长期的随访和观察。
综上所述，颈椎后路Hybrid手术治疗混合型颈椎后纵韧带骨化症手术安全简单，并发症少，临床疗效满意。
参考文献
[1] Gu Y，Shi J，Cao P，et al.Clinical and imaging predictors of surgical outcome in multilevel cervical ossification of posterior longitudinal ligament：an analysis of 184 patients[J].PLoS One，2015，10（9）：e0136042.
[2]汪文龙，海涌，关立，等.前路或后路手术治疗颈椎后纵韧带骨化症的中期疗效观察[J].中国脊柱脊髓杂志，2016，26（7）：577-584.
[3]陈刚，戴腾，施克勤.后路单开门椎管成形术与全椎板切除减压术治疗颈椎后纵韧带骨化症的对比研究[J].中国矫形外科杂志，2016，24（7）：598-602.
[4] Hirabayashi K，Watanabe K，Wakano K，et al.Expansive open-door laminoplasty for cervical spinal stenotic myelopathy[J].Spine （Phila Pa 1976），1983，8（7）：693-699.
[5] Epstein N.The surgical management of ossification of the posterior longitudinal ligament in 51 patients[J].J Spinal Disord，1993，6（5）：432-454.
[6]陈宇，陈德玉，郭永飞，等.颈椎后纵韧带骨化症MRI分型与手术疗效的关系[J].中国脊柱脊髓杂志，2007，17（3）：186-189.
[7] Wu D，Liu C Z，Yang H，et al.Surgical interventions for cervical spondylosis due to ossification of posterior longitudinal ligament：a meta-analysis[J].Medicine （Baltimore），2017，96（33）：e7590.
[8]陈俊泽，王维，徐凯，等.改良单开门椎管扩大成形术治疗多节段颈椎后纵韧带骨化症[J].中国骨与关节损伤杂志，2017，32（11）：1165-1166.
[9]陈华星，杨圣，芦健民，等.责任节段椎板全切侧块螺钉内固定术治疗伴后纵韧带骨化症的多节段颈椎病疗效分析[J].中国矫形外科杂志，2013，21（3）：223-227.
[10] Wang S，Xiang Y，Wang X，et al.Anterior corpectomy comparing to posterior decompression surgery for the treatment of multi-level ossification of posterior longitudinal ligament：a meta-analysis[J].Int J Surg，2017，40：91-96.
[11] Chen Y，Wang X，Chen D，et al.Posterior hybrid technique for ossification of the posterior longitudinal ligament associated with segmental instability in the cervical spine[J].J Spinal Disord Tech，2014，27（4）：240-244.
[12]唐国军，申佳凡，唐晓军，等.颈后路锚钉法单开门结合侧块螺钉内固定治疗颈椎后纵韧带骨化症合并节段性失稳[J].中国矫形外科杂志，2014，22（11）：976-981.
[13]陈超，王岩，张雪松，等.颈椎后纵韧带骨化症的手术并发症分析[J].中国脊柱脊髓杂志，2010，20（3）：192-196.
[14]福嘉欣，江毅.颈椎后路单开门椎管扩大成形术后相关并发症的研究进展[J].脊柱外科杂志，2016，14（1）：58-61.
[15]孙天威，张杭，卢守亮，等.颈椎单开门椎管扩大成形术椎板开门角度对脊髓型颈椎病疗效的影响[J].中国脊柱脊髓杂志，2012，22（1）：8-13.
[16]幸嵘，孔清泉.颈椎后路椎管扩大成形术后并发症的研究进展[J].中国修复重建外科杂志，2012，26（3）：284-288.
（收稿日期：2018-06-11） （本文编辑：李瑩莹）