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摘 要：根据诊断相关分组（DRGs）和以资源为基础的相对价值系数（RBRVS）在绩效管理中的应用，结合我国临床医技绩效考核的现状，对其进行本土化的研究，以期建立一套符合中国国情且真正体现多劳多得、优劳优酬、兼顾临床医技工作量和医疗质量绩效考核体系，从而更好地促进医院的良性发展。
关键词：DRGs RBRVS 工作量 临床医技
中图分类号：F222
文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2021）05-266-02
2016年，《关于印发“十三五”深化医药体制改革规划的通知》中指出，要根据工作业绩、岗位职责、贡献大小，建立以工作量和工作质量为核心的符合医疗卫生行业特点的医师薪酬制度，逐步体现医务人员的劳务价值，不断提高医务人员的薪酬水平，在绩效分配上向高风险、高强度、高压力的临床一线以及支援基层和有突出贡献的人员倾斜。2017年12月《关于扩大公立医院薪酬制度改革试点的通知》中要求，根据医、护、技等不同岗位职责，合理确定公立医院的薪酬结构，逐步提高各类医疗服务收入在医院总收入中的比例。
一、DRGs和RBRVS评估系统的内涵
DRGs简称疾病诊断相关分组，核心思想是将具有同质性的病例归为一类，是根据病人的性别、年龄、手术、操作、临床诊断、并发症、住院天数等分类后归入相关的DRGs，再根据疾病组的复杂程度和资源消耗程度赋予相对权重（RW），DRGs的相对权重（RW）即为核心能力绩点数。基于DRGs核心能力的绩效考核对公立医院彰显公益性和提高医院核心竞争力、提升精细化管理水平，继而对实现医院战略发展目标具有重要意义。
RBRVS简称以资源消耗为基础的相对价值比率，RBRVS绩效评价体系通过医护人员在诊疗过程中所付出的时间、精力、成本，从而计算每次提供医疗服务的相对价值，通过工作量和服务总额来计算每项服务项目的绩效，因为对医务人员来讲，公平公正绩效考核方式不仅仅由病人的收益决定，还需要考虑治疗病人过程中付出的时间和所承担的风险，而RBRVS在绩效分配上更倾向于临床一线和重要岗位的医护人员，能够更好地调动临床科室的积极性，促使科室向主动挖掘优质病源，改变单纯以收入为导向的行医理念。
二、基于DRGs和RBRVS的绩效考核方案实施
（一）方案实施前准备
1.统一思想，形成共识。要紧紧围绕“坚持公益性、保持高效率、调动积极性”的改革目标，认真学习上级文件精神，充分开展讨论，通过医院内网、周会、院报等多种形式统一思想，前期让医务人员充分认识到绩效考核和分配制度的重要性。
2.仔细分析，充分论证。对医院自身的运营状况进行详细分析，根据“二八法则”，重点关注少数关键科室，从工作量指标（门急诊人次、出院人次、手术例数）、医疗服务质量指标（抢救危重病人数、平均住院天数、重复住院率、优质病种构成及例数）、效率指标（人均工作量、床均工作量），从而了解重点科室的运营状况和未来发展趋势。
3.程序规范，民主公开。通过绩效讨论会、科室现场调研、绩效分配方案听证会等多种形式，使院领导、临床医技科主任、职能部门负责人、业务骨干、员工代表等不同程度参与到绩效分配方案的制定当中来，确保绩效分配制度扎实推进。
（二）方案实施过程中
拟定的初期方案交院领导班子讨论后，由绩效管理处根据该方案对科室奖金进行测算，在“听取意见”“班子讨论”“前期测算”等反复几轮的程序过后，以基于量化工作量的RBRVS与注重医疗服务能力、效率与安全的DRGs相结合，构成以成本控制与质量管理相结合的绩效方案，提交职工代表大会审议通过，确保了职工的民主权利和切身利益。
1.及時反馈，促进进步。绩效管理处每月对科室提供绩效反馈表，包括科室分析表、奖金反馈表，帮助科室对各种工作量、医疗服务质量进行可视化的对比;同时提供绩效完成情况反馈表，帮助科主任了解科室的业务、效率、质量等指标对全院的地位，明确工作量变动、效率的变动、病种的结构转变等多种因素对员工奖金的影响，从而使得科室向更高绩效水平迈进。
2.基于DRGs和RBRVS临床医技科室绩效分配方案。科室绩效总额=（项目总数量*项目绩点*项目绩效单价）+（DRG绩点*绩点单价-可控成本）*考核分+其他考核项目。
工作项目激励原则：（1）风险高、责任重、技术难度大的项目绩效单价高;（2）新技术、新项目的项目绩效单价高;（3）耗时久、人工成本高的绩效单价高;（4）各类辅助、监测的项目绩效单价低。
项目绩点表示工作项目的单位点数，可以利用SPSS等统计软件做附值处理，此外门诊人次、出院人次、体检人次等工作项目点数可以利用近3年的历史数据测算得出。
项目绩效单价是指单位项目绩点的绩效价值，使用一定时期内项目总绩效除以项目总绩点数。DRGs绩点：DRGs在引导科室和医生规范诊疗行为，改变病种结构，提高服务效率方面具有先天的优势。已纳入DRGs的病种项目，可以从服务效率（人工消耗指数，时间消耗指数）、服务能力（DRGs组数，病例组合指数CMI）、服务质量（死亡率，并发症发生率）三个维度全面考评DRGs，DRGs绩点=（人工消耗指数+时间消耗指数）*a%+（DRGs组数+病例组合指数CMI）*b%+（死亡率+并发症发生率）*c%，中：a+b+c=100，病例组合指数越大，则表示诊疗技术难度越高，服务能力也越强，属于正向指标;人工消耗指数、时间消耗指数、死亡率、并发症发生率越小，表示服务效率和服务质量安全性越高，属于反向指标。
三、DRGs绩效单价：单位DRGs绩效的绩效价值
可控成本：包括各类材料消耗、办公用品领用、电话费、维修费等，可控成本的扣除有利于科室树立节约意识。 考核分主要是指医院根据综合目标考评、节能降效、上级要求完成的政府指令性任务的具体情况，由医务部、护理部、后勤保障部、人力资源管理部、财务部、科教部等相关行政后勤管理科室联合打出每月的考核分，考核分满分100，如未达标按标准扣分。
（一）基于DRGs和RBRVS临床工作量考核细则
临床项目绩效=[（执行项目数量*执行项目绩点+协作项目数量*协作项目绩点+服务项目数量*服务项目绩点）*项目绩效单价+DRGs绩点*DRG单价-可控成本]*绩效考核分+其他考核项目。
执行项目是指开立医嘱的临床医生亲自操作的项目;协作项目是由临床医生开立医嘱，医技科室操作的项目，是临床医生借助外界技术手段对病人病情进行诊断的过程，是对临床医生判读检查、检验结果的脑力价值;服务项目包括门急诊人次、收治住院人次、手术人次、体检人次等。
（二）基于DRGs和RBRVS医技工作量考核细则
医技项目绩效=∑项目例数*单位奖励值*每种项目的难度系数。
医技科室一个重要服务指标是预约时间，但由于预约时间比较难把控，可以通过与上期预约时间进行比较。
医技项目绩效=∑每类项目例数*每类项目权重系数*单位奖励值*（本期加权医技项目例数/上期加权医技项目例数）a%+（上期各项目预约时间/本期各项目预约时间）*b%，，其中a和b 代表完成例数和预约时间的权重。
（三）基于DRGs和RBRVS的临床医技科室二次分配
目前，全国大部分医院仍采用院、科两级的绩效核算方式，二级分配的公平与否直接关系到临床医技对整套绩效方案的认可程度，是绩效改革能否顺利推行的关键因素。因此，本研究建议从以下三方面来推动二级分配的公平及合理性：
第一，在分配中要坚持多劳多得、优劳优筹，具体方案要充分体现生产要素、技术要素、管理要素、责任要素等贡献度，要兼顾效率与公平，达到分配梯度适度，员工凝聚和谐的目标。
第二，成立3～5人的科室绩效小组，由科主任负责、科室骨干参与，人员组成具有代表性。科室要参照医院二次分配的原则，广泛征求意见后讨论制定科室奖金分配方案，在科内公示，报绩效管理处和审计处备案。定期或不定期的開展民主讨论和自查自纠，接受全院科室成员有关绩效分配的意见、建议和监督。
第三，成立医院绩效专项审计小组，定期对科室的绩效导向是否落地、二次分配方案是否合理及方案实施过程中存在的问题进行摸底调查。
四、结论与反思
基于DRGs和RBRVS的临床医技工作量绩效考核方案能否顺利进行关键取决于工作量的抓取和附值，所以在实际工作中医院要采取核算人员轮岗、数据反馈至科室、设置专职的复核岗位、观察数据波动是否合理、对重要数据进行抽查推算反复验证数据的准确性，其中核算人员的轮岗是非常必要且重要的绩效管理手段，既能防止舞弊又能发现数据异常。
大型医疗机构一般都设有专门的临床诊疗中心，对这些专病专治的诊疗中心必须制定专门的考核标准。例如：一个月完成多少病例，或者按上年同比增长a%算达标，不完成则扣相应的奖励。
对于医技科室，因为项目繁杂，要重点关注“类”，由于“类”与“类”之间差别较大，附值应该有差异，但项目与项目之间差距小，可忽略不计。
虽然DRGs和RBRVS倡导以工作量为基础，核心理念是多劳多得、优质优绩，符合未来绩效改革大趋势，但每个医院仍应根据自身的实际情况具体问题具体分析，不断优化调整方案才能使绩效改革推动医院的更高层次发展。
参考文献：
[1] 李姗，颜涛，李萍.DRGs和RBRVS应用于护理绩效中的研究发展[J].全科护理，2019（10）：1175-1178.
[2] 王梅.RBRVS的医院绩效薪酬体系研究和应用[J].财经界，2019（2）33.
[3] 徐浩，阮崧，孙晓杰，徐志伟，赵国强，姚璐.RBRVS绩效考评体系在中医医疗机构中的应用实例分析[J].现代医院管理，2018（4）：75-78.
[4] 黄山.RBRVS绩效评估系统的本土化研究—以广州市某三甲医院为例[D]广州：南方医科大学.2018.
[5] 仇媛雯，贲慧，姚晶晶，胡袁远，陈东，熊珂.基于RBRVS与DRG的公立医院绩效考评应用探索[J].中国卫生经济，2019（4）：72-75.
[6] 费峰.医院绩效激励机制设计指南[M].北京：经济科学出版社，2020：124.
（作者单位：杭州市第七人民医院 浙江杭州 310013）（责编：玉山）
关键词：DRGs RBRVS 工作量 临床医技
中图分类号：F222
文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2021）05-266-02
2016年，《关于印发“十三五”深化医药体制改革规划的通知》中指出，要根据工作业绩、岗位职责、贡献大小，建立以工作量和工作质量为核心的符合医疗卫生行业特点的医师薪酬制度，逐步体现医务人员的劳务价值，不断提高医务人员的薪酬水平，在绩效分配上向高风险、高强度、高压力的临床一线以及支援基层和有突出贡献的人员倾斜。2017年12月《关于扩大公立医院薪酬制度改革试点的通知》中要求，根据医、护、技等不同岗位职责，合理确定公立医院的薪酬结构，逐步提高各类医疗服务收入在医院总收入中的比例。
一、DRGs和RBRVS评估系统的内涵
DRGs简称疾病诊断相关分组，核心思想是将具有同质性的病例归为一类，是根据病人的性别、年龄、手术、操作、临床诊断、并发症、住院天数等分类后归入相关的DRGs，再根据疾病组的复杂程度和资源消耗程度赋予相对权重（RW），DRGs的相对权重（RW）即为核心能力绩点数。基于DRGs核心能力的绩效考核对公立医院彰显公益性和提高医院核心竞争力、提升精细化管理水平，继而对实现医院战略发展目标具有重要意义。
RBRVS简称以资源消耗为基础的相对价值比率，RBRVS绩效评价体系通过医护人员在诊疗过程中所付出的时间、精力、成本，从而计算每次提供医疗服务的相对价值，通过工作量和服务总额来计算每项服务项目的绩效，因为对医务人员来讲，公平公正绩效考核方式不仅仅由病人的收益决定，还需要考虑治疗病人过程中付出的时间和所承担的风险，而RBRVS在绩效分配上更倾向于临床一线和重要岗位的医护人员，能够更好地调动临床科室的积极性，促使科室向主动挖掘优质病源，改变单纯以收入为导向的行医理念。
二、基于DRGs和RBRVS的绩效考核方案实施
（一）方案实施前准备
1.统一思想，形成共识。要紧紧围绕“坚持公益性、保持高效率、调动积极性”的改革目标，认真学习上级文件精神，充分开展讨论，通过医院内网、周会、院报等多种形式统一思想，前期让医务人员充分认识到绩效考核和分配制度的重要性。
2.仔细分析，充分论证。对医院自身的运营状况进行详细分析，根据“二八法则”，重点关注少数关键科室，从工作量指标（门急诊人次、出院人次、手术例数）、医疗服务质量指标（抢救危重病人数、平均住院天数、重复住院率、优质病种构成及例数）、效率指标（人均工作量、床均工作量），从而了解重点科室的运营状况和未来发展趋势。
3.程序规范，民主公开。通过绩效讨论会、科室现场调研、绩效分配方案听证会等多种形式，使院领导、临床医技科主任、职能部门负责人、业务骨干、员工代表等不同程度参与到绩效分配方案的制定当中来，确保绩效分配制度扎实推进。
（二）方案实施过程中
拟定的初期方案交院领导班子讨论后，由绩效管理处根据该方案对科室奖金进行测算，在“听取意见”“班子讨论”“前期测算”等反复几轮的程序过后，以基于量化工作量的RBRVS与注重医疗服务能力、效率与安全的DRGs相结合，构成以成本控制与质量管理相结合的绩效方案，提交职工代表大会审议通过，确保了职工的民主权利和切身利益。
1.及時反馈，促进进步。绩效管理处每月对科室提供绩效反馈表，包括科室分析表、奖金反馈表，帮助科室对各种工作量、医疗服务质量进行可视化的对比;同时提供绩效完成情况反馈表，帮助科主任了解科室的业务、效率、质量等指标对全院的地位，明确工作量变动、效率的变动、病种的结构转变等多种因素对员工奖金的影响，从而使得科室向更高绩效水平迈进。
2.基于DRGs和RBRVS临床医技科室绩效分配方案。科室绩效总额=（项目总数量*项目绩点*项目绩效单价）+（DRG绩点*绩点单价-可控成本）*考核分+其他考核项目。
工作项目激励原则：（1）风险高、责任重、技术难度大的项目绩效单价高;（2）新技术、新项目的项目绩效单价高;（3）耗时久、人工成本高的绩效单价高;（4）各类辅助、监测的项目绩效单价低。
项目绩点表示工作项目的单位点数，可以利用SPSS等统计软件做附值处理，此外门诊人次、出院人次、体检人次等工作项目点数可以利用近3年的历史数据测算得出。
项目绩效单价是指单位项目绩点的绩效价值，使用一定时期内项目总绩效除以项目总绩点数。DRGs绩点：DRGs在引导科室和医生规范诊疗行为，改变病种结构，提高服务效率方面具有先天的优势。已纳入DRGs的病种项目，可以从服务效率（人工消耗指数，时间消耗指数）、服务能力（DRGs组数，病例组合指数CMI）、服务质量（死亡率，并发症发生率）三个维度全面考评DRGs，DRGs绩点=（人工消耗指数+时间消耗指数）*a%+（DRGs组数+病例组合指数CMI）*b%+（死亡率+并发症发生率）*c%，中：a+b+c=100，病例组合指数越大，则表示诊疗技术难度越高，服务能力也越强，属于正向指标;人工消耗指数、时间消耗指数、死亡率、并发症发生率越小，表示服务效率和服务质量安全性越高，属于反向指标。
三、DRGs绩效单价：单位DRGs绩效的绩效价值
可控成本：包括各类材料消耗、办公用品领用、电话费、维修费等，可控成本的扣除有利于科室树立节约意识。 考核分主要是指医院根据综合目标考评、节能降效、上级要求完成的政府指令性任务的具体情况，由医务部、护理部、后勤保障部、人力资源管理部、财务部、科教部等相关行政后勤管理科室联合打出每月的考核分，考核分满分100，如未达标按标准扣分。
（一）基于DRGs和RBRVS临床工作量考核细则
临床项目绩效=[（执行项目数量*执行项目绩点+协作项目数量*协作项目绩点+服务项目数量*服务项目绩点）*项目绩效单价+DRGs绩点*DRG单价-可控成本]*绩效考核分+其他考核项目。
执行项目是指开立医嘱的临床医生亲自操作的项目;协作项目是由临床医生开立医嘱，医技科室操作的项目，是临床医生借助外界技术手段对病人病情进行诊断的过程，是对临床医生判读检查、检验结果的脑力价值;服务项目包括门急诊人次、收治住院人次、手术人次、体检人次等。
（二）基于DRGs和RBRVS医技工作量考核细则
医技项目绩效=∑项目例数*单位奖励值*每种项目的难度系数。
医技科室一个重要服务指标是预约时间，但由于预约时间比较难把控，可以通过与上期预约时间进行比较。
医技项目绩效=∑每类项目例数*每类项目权重系数*单位奖励值*（本期加权医技项目例数/上期加权医技项目例数）a%+（上期各项目预约时间/本期各项目预约时间）*b%，，其中a和b 代表完成例数和预约时间的权重。
（三）基于DRGs和RBRVS的临床医技科室二次分配
目前，全国大部分医院仍采用院、科两级的绩效核算方式，二级分配的公平与否直接关系到临床医技对整套绩效方案的认可程度，是绩效改革能否顺利推行的关键因素。因此，本研究建议从以下三方面来推动二级分配的公平及合理性：
第一，在分配中要坚持多劳多得、优劳优筹，具体方案要充分体现生产要素、技术要素、管理要素、责任要素等贡献度，要兼顾效率与公平，达到分配梯度适度，员工凝聚和谐的目标。
第二，成立3～5人的科室绩效小组，由科主任负责、科室骨干参与，人员组成具有代表性。科室要参照医院二次分配的原则，广泛征求意见后讨论制定科室奖金分配方案，在科内公示，报绩效管理处和审计处备案。定期或不定期的開展民主讨论和自查自纠，接受全院科室成员有关绩效分配的意见、建议和监督。
第三，成立医院绩效专项审计小组，定期对科室的绩效导向是否落地、二次分配方案是否合理及方案实施过程中存在的问题进行摸底调查。
四、结论与反思
基于DRGs和RBRVS的临床医技工作量绩效考核方案能否顺利进行关键取决于工作量的抓取和附值，所以在实际工作中医院要采取核算人员轮岗、数据反馈至科室、设置专职的复核岗位、观察数据波动是否合理、对重要数据进行抽查推算反复验证数据的准确性，其中核算人员的轮岗是非常必要且重要的绩效管理手段，既能防止舞弊又能发现数据异常。
大型医疗机构一般都设有专门的临床诊疗中心，对这些专病专治的诊疗中心必须制定专门的考核标准。例如：一个月完成多少病例，或者按上年同比增长a%算达标，不完成则扣相应的奖励。
对于医技科室，因为项目繁杂，要重点关注“类”，由于“类”与“类”之间差别较大，附值应该有差异，但项目与项目之间差距小，可忽略不计。
虽然DRGs和RBRVS倡导以工作量为基础，核心理念是多劳多得、优质优绩，符合未来绩效改革大趋势，但每个医院仍应根据自身的实际情况具体问题具体分析，不断优化调整方案才能使绩效改革推动医院的更高层次发展。
参考文献：
[1] 李姗，颜涛，李萍.DRGs和RBRVS应用于护理绩效中的研究发展[J].全科护理，2019（10）：1175-1178.
[2] 王梅.RBRVS的医院绩效薪酬体系研究和应用[J].财经界，2019（2）33.
[3] 徐浩，阮崧，孙晓杰，徐志伟，赵国强，姚璐.RBRVS绩效考评体系在中医医疗机构中的应用实例分析[J].现代医院管理，2018（4）：75-78.
[4] 黄山.RBRVS绩效评估系统的本土化研究—以广州市某三甲医院为例[D]广州：南方医科大学.2018.
[5] 仇媛雯，贲慧，姚晶晶，胡袁远，陈东，熊珂.基于RBRVS与DRG的公立医院绩效考评应用探索[J].中国卫生经济，2019（4）：72-75.
[6] 费峰.医院绩效激励机制设计指南[M].北京：经济科学出版社，2020：124.
（作者单位：杭州市第七人民医院 浙江杭州 310013）（责编：玉山）