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关键词 起止点炎 血清阴性脊柱关节病
本文就(多)起止点炎的定义、与SpA的关系、发病机制、诊断以及治疗方面进行综合论述。
起止点炎
起止点炎的定义：起止点是指肌腱、韧带或者关节囊与骨相连接的部位。起止点炎就这些组织与骨相连接的部位所发生的炎症、纤维化、以及骨化的表现［1］。
多起止点炎的定义及特点：多起止点炎即肌腱、韧带或关节囊附着处多部位的炎性改变。本病临床多急性起病，短时间内疼痛达高峰，少数患者疼痛严重，但以中等程度痛居多，大部分夜间痛加重，白昼减轻。受累起止点压痛明显，部分肿胀，少数伴有单关节炎或小关节炎，短期内可消退，不遗留关节损害。个别可伴有结膜炎或口腔溃疡，但程度较轻。也可多伴有腹泻、泌尿系感染。发病年龄多集中在50岁，在青年及老年人中也可见一些散发病例，性别男多于女，可能与种族差别或病例数较少出现统计学偏倚有关。
起止点炎的临床意义：大量研究表明［2］，起止点是SpA的病变首发部位，起止点炎是SpA的最重要病理变化以及特征性的临床表现，而且SpA的所有亚型均存在外周起止点炎，但是至今对于外周起止点炎作为SpA的诊断还常常被忽视，且缺乏确定的临床诊断标準。2008年EULAR会议上，专家认为：①外周起止点炎是SpA分类诊断标准中的一项重要指标。②幼年型脊柱关节病的外周起止点炎与外周关节炎是幼年型脊柱炎的标志，并且强调外周起止点炎的特异性和诊断价值比外周关节炎以及HLA-B27更大。③核磁影像学研究发现，起止点炎在SpA患者的滑膜关节处普遍存在，而且起止点炎的发生与长期相邻骨的炎症有较强的相关性。
起止点炎的病因、发病机制
起止点炎的病因和发病机制较为复杂，至今未完全明了。起止点炎可以出现在所有SpA的亚型中，即使在同一类型中也存在异质性，其发病可能是某种或几种致炎因子作用于起止点而引起的一种炎性反应。总体来说有如下几方面。
生物因子作用：研究表明发生起止点炎时［3］，病变部位可增量调节致炎细胞因子以及转录因子，将组织的正常稳态平衡打破而形成炎性反应。如核因子-κB(NF-κB)，NF-κB具有调节炎性反应与基因表达的双重作用，其次，在病变的起止点处，存在许多生物因子。这些物质可以增量调节部分核转录因子。大量的炎性分子和转录因子，在起止点炎症形成过程中起着重要的作用。
组织微损伤：主动脉根部病变、前葡萄膜炎、银屑病以及偶发的肺尖部病变都是脊柱关节疾病的关节外表现，研究表明［4］，这些变化是由于自体反应的淋巴细胞攻击表达的抗原而形成，即在主动脉根部，睫状体，伸肌表面皮肤以及肺尖这些部位存在组织微损伤，损伤部位通过自身应激反应与炎性反应调节这些以上所述细胞因子的表达，继而引起关节外表现。表皮区域是银屑病性关节炎累积最为明显的区域，且肘、膝部是最易累及的部位。其次微血管病变以及炎症存在于在负重关节的滑膜内，这些关节也就是在SpA中受累的关节。也就表明了起止点非依赖性生物因子也可以间接导致起止点炎症从而导致关节疾病。
细菌的沉积：研究发现［5］，细菌的定植或者先前累及关节的较远部位的感染是人类SpA和动物SpA模型的显著特点。然而，在关节腔内细菌的复制繁殖还尚未发现。除沙眼衣原体外，目前还缺乏关节腔内可见存活细菌的证据。但是研究发现［6］，关节腔内存活的部分细菌其菌体成分包括脂多糖、细菌免疫刺激DNA、以及热休克蛋白，这些细菌就可以触发炎症的产生。这些细菌所产生的辅助因子可以导致免疫激活，近期研究还证明激活的免疫系统的辅助因子就是NF-κB，而且免疫系统的激活是靠NF-κB的信号级联放大所完成的，免疫系统的激活继而影响起止点炎的发生。
起止点炎的诊断
在临床工作中发现，仅仅凭临床症状、体征往往很难作出准确的判断。国内外多数学者认为［7］，SpA和类风湿关节炎无论是原发部位还是病理改变均存在本质差异。在SpA，病变原发于起止点，其滑膜炎继发于局部的起止点炎变，起止点炎是SpA的病理基础；而在类风湿性关节炎，其原发病变及病理基础均为滑膜炎。因此，理论上SpA患者在其疾病发生发展过程中必然存在起止点炎变，而起止点炎变的不同严重程度，很可能反映SpA的活动程度的不同；另一方面，炎症局部往往会伴随血流的增加，而多普勒超声能较敏感显示软组织血流。因而研究SpA患者起止点部位的血流情况，可能有助于更全面了解起止点炎性病变的特点，为临床判断起止点异常提供更多依据。
彩色多普勒的辅助诊断：通过SpA患者肌腱端血流的彩色多普勒研究后发现［7］，大多数SpA患者都可以检测到起止点的血流信号，而且在所有检测的起止点中检测到1、2、3级的血流信号；而在正常人的起止点中仅有部分可以检测到起止点的血流信号，且检测到血流信号的个体曾有过外伤史，在所有检测的正常人起止点中发现有甚少个体可以检测到1级血流信号。在正常情况下，起止点部位的血流即使以敏感的彩色多普勒来探查，是难以显示的，至于少数健康志愿者肌腱端部位检测到了1级血流，研究者认为可能是外伤或慢性劳损等因素导致肌腱端病变的结果。
通过SpA患者与健康志愿者肌腱端高频超声的对比研究发现，高频超声在SpA患者中除发现部分起止点明显增厚外，还检测到起止点水肿、钙化，附着点骨面毛糙、缺损和增生，与对照组两组间起止点水肿及附着点骨面毛糙、缺损和增生的阳性率差异均有显著性(P＜0.05)；各受检部位起止点异常的阳性率和异常项目数在两组间差异也均有统计学意义(P＜0.05)，进而说明起止点的明显增厚、水肿及附着点骨面毛糙、缺损和增生为SpA患者较特征性的起止点异常声像指标；高频超声可有效检测起止点炎变，有助于SpA的早期诊断和鉴别诊断。
起止点炎的定量评估-触诊疼痛评分［8］：通过对起止点炎病变部位的深压，可以得到触痛评分，触痛评分的总和按照总触诊疼痛评分表示，在被诊断的强直性脊柱炎患者中，评分达到了4级，而且这种评估肌腱端炎的压痛触觉评分在临床上更为方便，更可行。
多起止点炎的诊断要点［2］：①5个以上的起止点疼痛或压痛；②1个以上起止点水肿；③超声检查可见起止点有水肿性改变；④无全身炎症疾病及X光片或CT检查骶髂关节炎表现；⑤排除所有确定的SpA。
治 疗
目前对于SpA的理解以及精确炎症部位影像定位的研究后，肯定了起止点炎是SpA的最初损害，临床医生可以更好的理解起止点炎相关性疾病的机制并且可以在早期利用超声影像学方法检测到病变并且给予监测。
生物制剂：大量证据证明［9］，TNF-α抑制剂可以有效改善强制性脊柱炎患者的病情。抗肿瘤坏死因子是作为抗风湿性疾病的首选方法，但仍需研究TNF-α抑制剂在治疗强直性脊柱炎患者时所出现的不良反应。有效的抗肿瘤坏子因子治疗起止点炎的来临推动了针对强直性脊柱炎以及其他SpA的治疗。该治疗即改变了对于起止点炎的理解并且是治疗方法上的一次革新。
传统治疗方法：利用传统治疗SpA的药物来治疗起止点炎，如NSAIDs(布洛芬、萘普生、双氯芬酸钠、吲哚美辛、塞来昔布等)、DMARD(甲氨喋呤、柳氮磺吡啶、羟氯喹、青霉胺、雷公藤等)，必要时可以给予小剂量糖皮质激素辅助治疗。治疗效果因个体及病情的异质化而不同。目前急需做的就是评定出传统治疗风湿性疾病药物中哪一种药物是治疗此疾病的最佳药物。
目前存在的问题
起止点炎是否是作为一个独立的疾病而存在：在临床上经常可以见到以足跟、膝关节、肘关节疼痛为首发表现的患者，但当时并没有出现明显的腰椎及胸廓活动度降低，以及葡萄膜炎、结膜炎、肺上叶纤维化等强制性脊柱炎关节外的表现，这样的患者很容易误诊，从而导致了SpA的出现与发展。现在的研究结果表明，起止点炎是SpA的最重要病理变化以及特征性的临床表现，而且SpA的所有亚型均可有外周起止点炎，但是值得讨论的是起止点炎和SpA的因果关系，究竟是SpA的产生影响到了起止点从而引起起止点炎还是由于起止点的病变出现从而导致了脊柱关节炎的发生。
對于起止点炎的诊断还没有形成一种模式，临床医生由于对于起止点炎的了解不够透彻所以不知道是如何以正确的方法诊断，大多临床医生是诊断了脊柱关节病之后才明确了起止点炎的诊断，所以对于那些仅有起止点部位疼痛不适但无其他明显SpA症状的患者来说，早期应用超声影像学诊断就可以有效地帮助临床医生来诊断与鉴别疾病。
针对不同的患者，以及不同的病情，究竟选取哪种药物更合适，药物的不良反应、适应证、不良反应等等问题都目前急需继续研究的问题。
参考文献
1 Benjamin M,McGonagle D.The anatomical basis for disease localisation in seronegative spondyloarthropathy at entheses and related sites,2001:199:503-526.
2 李天旺,任杰,古洁若,等.SpA患者与健康志愿者肌腱端高频超声的对比研究中国超声医学杂志,2005,21(1):57-61.
3 Canoso JJ.The premiere enthesis.J Rheumatol,1998,25:1254-1256.
4 Poole AR.The histopathology of ankylosing spondylitis:are there unifying hypotheses?Am J Med Sci,1998,316:228-233.
5 Sieper J,Kingsley GH,Braun J.Report on the Fourth International Workshop on Reactive Arthritis.Arthritis Rheum,2000,43:720-734.
6 Deng GM,Nilsson IM,Verdrengh M,et al.Intra-articularly localized bacterial DNA containing CpG motifs induces arthritis.Nature Med,1998,5:702-705.
7 李天旺,任杰,古洁若,等.脊柱关节病患者肌腱端血流的彩色多普勒研究中国超声医学杂志,2004,20(1):58-61.
8 Kaya A,Ozgocmen S,Kamanli A,et al.Evaluation of a quantitative scoring of enthesitis in ankylosing spondylitis,2007,13(6):303-306.
9 McGonagle D.Diagnosis and treatment of enthesitis.Rheum-Dis-Clin-North-Am,2003,29(3):549-560.
本文就(多)起止点炎的定义、与SpA的关系、发病机制、诊断以及治疗方面进行综合论述。
起止点炎
起止点炎的定义：起止点是指肌腱、韧带或者关节囊与骨相连接的部位。起止点炎就这些组织与骨相连接的部位所发生的炎症、纤维化、以及骨化的表现［1］。
多起止点炎的定义及特点：多起止点炎即肌腱、韧带或关节囊附着处多部位的炎性改变。本病临床多急性起病，短时间内疼痛达高峰，少数患者疼痛严重，但以中等程度痛居多，大部分夜间痛加重，白昼减轻。受累起止点压痛明显，部分肿胀，少数伴有单关节炎或小关节炎，短期内可消退，不遗留关节损害。个别可伴有结膜炎或口腔溃疡，但程度较轻。也可多伴有腹泻、泌尿系感染。发病年龄多集中在50岁，在青年及老年人中也可见一些散发病例，性别男多于女，可能与种族差别或病例数较少出现统计学偏倚有关。
起止点炎的临床意义：大量研究表明［2］，起止点是SpA的病变首发部位，起止点炎是SpA的最重要病理变化以及特征性的临床表现，而且SpA的所有亚型均存在外周起止点炎，但是至今对于外周起止点炎作为SpA的诊断还常常被忽视，且缺乏确定的临床诊断标準。2008年EULAR会议上，专家认为：①外周起止点炎是SpA分类诊断标准中的一项重要指标。②幼年型脊柱关节病的外周起止点炎与外周关节炎是幼年型脊柱炎的标志，并且强调外周起止点炎的特异性和诊断价值比外周关节炎以及HLA-B27更大。③核磁影像学研究发现，起止点炎在SpA患者的滑膜关节处普遍存在，而且起止点炎的发生与长期相邻骨的炎症有较强的相关性。
起止点炎的病因、发病机制
起止点炎的病因和发病机制较为复杂，至今未完全明了。起止点炎可以出现在所有SpA的亚型中，即使在同一类型中也存在异质性，其发病可能是某种或几种致炎因子作用于起止点而引起的一种炎性反应。总体来说有如下几方面。
生物因子作用：研究表明发生起止点炎时［3］，病变部位可增量调节致炎细胞因子以及转录因子，将组织的正常稳态平衡打破而形成炎性反应。如核因子-κB(NF-κB)，NF-κB具有调节炎性反应与基因表达的双重作用，其次，在病变的起止点处，存在许多生物因子。这些物质可以增量调节部分核转录因子。大量的炎性分子和转录因子，在起止点炎症形成过程中起着重要的作用。
组织微损伤：主动脉根部病变、前葡萄膜炎、银屑病以及偶发的肺尖部病变都是脊柱关节疾病的关节外表现，研究表明［4］，这些变化是由于自体反应的淋巴细胞攻击表达的抗原而形成，即在主动脉根部，睫状体，伸肌表面皮肤以及肺尖这些部位存在组织微损伤，损伤部位通过自身应激反应与炎性反应调节这些以上所述细胞因子的表达，继而引起关节外表现。表皮区域是银屑病性关节炎累积最为明显的区域，且肘、膝部是最易累及的部位。其次微血管病变以及炎症存在于在负重关节的滑膜内，这些关节也就是在SpA中受累的关节。也就表明了起止点非依赖性生物因子也可以间接导致起止点炎症从而导致关节疾病。
细菌的沉积：研究发现［5］，细菌的定植或者先前累及关节的较远部位的感染是人类SpA和动物SpA模型的显著特点。然而，在关节腔内细菌的复制繁殖还尚未发现。除沙眼衣原体外，目前还缺乏关节腔内可见存活细菌的证据。但是研究发现［6］，关节腔内存活的部分细菌其菌体成分包括脂多糖、细菌免疫刺激DNA、以及热休克蛋白，这些细菌就可以触发炎症的产生。这些细菌所产生的辅助因子可以导致免疫激活，近期研究还证明激活的免疫系统的辅助因子就是NF-κB，而且免疫系统的激活是靠NF-κB的信号级联放大所完成的，免疫系统的激活继而影响起止点炎的发生。
起止点炎的诊断
在临床工作中发现，仅仅凭临床症状、体征往往很难作出准确的判断。国内外多数学者认为［7］，SpA和类风湿关节炎无论是原发部位还是病理改变均存在本质差异。在SpA，病变原发于起止点，其滑膜炎继发于局部的起止点炎变，起止点炎是SpA的病理基础；而在类风湿性关节炎，其原发病变及病理基础均为滑膜炎。因此，理论上SpA患者在其疾病发生发展过程中必然存在起止点炎变，而起止点炎变的不同严重程度，很可能反映SpA的活动程度的不同；另一方面，炎症局部往往会伴随血流的增加，而多普勒超声能较敏感显示软组织血流。因而研究SpA患者起止点部位的血流情况，可能有助于更全面了解起止点炎性病变的特点，为临床判断起止点异常提供更多依据。
彩色多普勒的辅助诊断：通过SpA患者肌腱端血流的彩色多普勒研究后发现［7］，大多数SpA患者都可以检测到起止点的血流信号，而且在所有检测的起止点中检测到1、2、3级的血流信号；而在正常人的起止点中仅有部分可以检测到起止点的血流信号，且检测到血流信号的个体曾有过外伤史，在所有检测的正常人起止点中发现有甚少个体可以检测到1级血流信号。在正常情况下，起止点部位的血流即使以敏感的彩色多普勒来探查，是难以显示的，至于少数健康志愿者肌腱端部位检测到了1级血流，研究者认为可能是外伤或慢性劳损等因素导致肌腱端病变的结果。
通过SpA患者与健康志愿者肌腱端高频超声的对比研究发现，高频超声在SpA患者中除发现部分起止点明显增厚外，还检测到起止点水肿、钙化，附着点骨面毛糙、缺损和增生，与对照组两组间起止点水肿及附着点骨面毛糙、缺损和增生的阳性率差异均有显著性(P＜0.05)；各受检部位起止点异常的阳性率和异常项目数在两组间差异也均有统计学意义(P＜0.05)，进而说明起止点的明显增厚、水肿及附着点骨面毛糙、缺损和增生为SpA患者较特征性的起止点异常声像指标；高频超声可有效检测起止点炎变，有助于SpA的早期诊断和鉴别诊断。
起止点炎的定量评估-触诊疼痛评分［8］：通过对起止点炎病变部位的深压，可以得到触痛评分，触痛评分的总和按照总触诊疼痛评分表示，在被诊断的强直性脊柱炎患者中，评分达到了4级，而且这种评估肌腱端炎的压痛触觉评分在临床上更为方便，更可行。
多起止点炎的诊断要点［2］：①5个以上的起止点疼痛或压痛；②1个以上起止点水肿；③超声检查可见起止点有水肿性改变；④无全身炎症疾病及X光片或CT检查骶髂关节炎表现；⑤排除所有确定的SpA。
治 疗
目前对于SpA的理解以及精确炎症部位影像定位的研究后，肯定了起止点炎是SpA的最初损害，临床医生可以更好的理解起止点炎相关性疾病的机制并且可以在早期利用超声影像学方法检测到病变并且给予监测。
生物制剂：大量证据证明［9］，TNF-α抑制剂可以有效改善强制性脊柱炎患者的病情。抗肿瘤坏死因子是作为抗风湿性疾病的首选方法，但仍需研究TNF-α抑制剂在治疗强直性脊柱炎患者时所出现的不良反应。有效的抗肿瘤坏子因子治疗起止点炎的来临推动了针对强直性脊柱炎以及其他SpA的治疗。该治疗即改变了对于起止点炎的理解并且是治疗方法上的一次革新。
传统治疗方法：利用传统治疗SpA的药物来治疗起止点炎，如NSAIDs(布洛芬、萘普生、双氯芬酸钠、吲哚美辛、塞来昔布等)、DMARD(甲氨喋呤、柳氮磺吡啶、羟氯喹、青霉胺、雷公藤等)，必要时可以给予小剂量糖皮质激素辅助治疗。治疗效果因个体及病情的异质化而不同。目前急需做的就是评定出传统治疗风湿性疾病药物中哪一种药物是治疗此疾病的最佳药物。
目前存在的问题
起止点炎是否是作为一个独立的疾病而存在：在临床上经常可以见到以足跟、膝关节、肘关节疼痛为首发表现的患者，但当时并没有出现明显的腰椎及胸廓活动度降低，以及葡萄膜炎、结膜炎、肺上叶纤维化等强制性脊柱炎关节外的表现，这样的患者很容易误诊，从而导致了SpA的出现与发展。现在的研究结果表明，起止点炎是SpA的最重要病理变化以及特征性的临床表现，而且SpA的所有亚型均可有外周起止点炎，但是值得讨论的是起止点炎和SpA的因果关系，究竟是SpA的产生影响到了起止点从而引起起止点炎还是由于起止点的病变出现从而导致了脊柱关节炎的发生。
對于起止点炎的诊断还没有形成一种模式，临床医生由于对于起止点炎的了解不够透彻所以不知道是如何以正确的方法诊断，大多临床医生是诊断了脊柱关节病之后才明确了起止点炎的诊断，所以对于那些仅有起止点部位疼痛不适但无其他明显SpA症状的患者来说，早期应用超声影像学诊断就可以有效地帮助临床医生来诊断与鉴别疾病。
针对不同的患者，以及不同的病情，究竟选取哪种药物更合适，药物的不良反应、适应证、不良反应等等问题都目前急需继续研究的问题。
参考文献
1 Benjamin M,McGonagle D.The anatomical basis for disease localisation in seronegative spondyloarthropathy at entheses and related sites,2001:199:503-526.
2 李天旺,任杰,古洁若,等.SpA患者与健康志愿者肌腱端高频超声的对比研究中国超声医学杂志,2005,21(1):57-61.
3 Canoso JJ.The premiere enthesis.J Rheumatol,1998,25:1254-1256.
4 Poole AR.The histopathology of ankylosing spondylitis:are there unifying hypotheses?Am J Med Sci,1998,316:228-233.
5 Sieper J,Kingsley GH,Braun J.Report on the Fourth International Workshop on Reactive Arthritis.Arthritis Rheum,2000,43:720-734.
6 Deng GM,Nilsson IM,Verdrengh M,et al.Intra-articularly localized bacterial DNA containing CpG motifs induces arthritis.Nature Med,1998,5:702-705.
7 李天旺,任杰,古洁若,等.脊柱关节病患者肌腱端血流的彩色多普勒研究中国超声医学杂志,2004,20(1):58-61.
8 Kaya A,Ozgocmen S,Kamanli A,et al.Evaluation of a quantitative scoring of enthesitis in ankylosing spondylitis,2007,13(6):303-306.
9 McGonagle D.Diagnosis and treatment of enthesitis.Rheum-Dis-Clin-North-Am,2003,29(3):549-560.