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【摘 要】目的：观察利凡诺配伍米非司酮联合针灸用于疤痕子宫中期妊娠引产的临床效果。方法：对本院2005年1月～2011年12月收入院的126例疤痕宫再次妊娠要求引产的对象随机分组，观察组63例给予利凡诺配伍米非司酮联合针灸行中期妊娠引产，对照组63例只给利凡诺配伍米非司酮行中期妊娠引产，观察两组产程进展情况、出血量、副反应及并发症等。结果：观察组成功引产62例，引产有效率达98.43%，而对照组成功引产60例，引产有效率95.24%;观察组与对照组相比产程发动早、总产程时间短、胎膜胎盘滞留少、产后出血少，产道损伤少。结论：利凡诺配伍米非司酮联合针灸用于疤痕子宫中期引产，具有安全、有效、缩短产程、减少出血、患者痛苦少等优点，临床效果良好。
【关键词】利凡诺；米非司酮 ；针灸；疤痕子宫；中期妊娠；引产
【中图分类号】R719 【文献标识码】 A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0303-01
近10余年来，随着剖宫产率的逐步升高，瘢痕子宫中期引产的病例也逐步增多。利凡诺羊膜腔内注射引产及米非司酮配伍利凡诺羊膜腔内注射行中期妊娠引产等方法已被临床广泛应用,但由于瘢痕子宫孕妇中期妊娠宫颈不成熟、宫颈扩张不理想,因此存在着引产时间长、术中出血多、胎盘残留率高、增加患者痛苦等问题,且使子宫破裂、宫颈损伤的危险性增加。为了进一步提高其安全性，缩短引流产时间，我院在米非司酮配伍利凡诺引产术同时给予针灸收到了良好的临床效果。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
从2005年1月至2012年12月收入院的126例疤痕宫再次妊娠要求引产的孕妇，随机分成两组，观察组63例，给予米非司酮配伍利凡诺联合针灸终止中期妊娠；对照组63例，只给米非司酮配伍利凡诺用于终止妊娠。两组年龄均在23岁～38岁，孕周在16周～26周，距上次剖宫产时间在1～7年，均只有一次剖宫产史，且为子宫下段剖宫产。术前详细询问病史、进行体格检查，常规做B超、心电图、血常规、出凝血时间、血型、白带常规、尿常规及肝、肾功能检查均无异常，给予介绍引产方法，可能出现的副反应及并发证，并签手术同意书。两组临床资料基本相同，排除下列禁忌症，具有可比性。
1.2 禁忌症
①肾上腺疾病，肝、肾功能异常，糖尿病及其它内分泌疾病、血液病、血管栓塞病史。②过敏体质或对利凡诺过敏者。③全身有感染及生殖器官急性炎症。④全身健康不良或疾病的急性阶段。⑤前置胎盘。
1.3 方法
1.3.1 观察：63例给予米非司酮配伍利凡诺联合针灸行中期妊娠引产：先给予米非司酮50 mg ，口服q 12 h，共150 mg，每次服药前后各禁食2 h，第3天采用利凡诺100mg羊膜腔内注射，之后15小时针灸双侧合谷、三阴交：双合谷（补）、双三阴交（泻），10小时后重复针灸1次，后观察产程。针刺操作：双侧合谷用补法，施中强刺激；双侧三阴交用泻法，强刺激；持续捻转结合提插2～5分钟，留针20分钟。
1.3.2 对照组：63例只给予米非司酮50 mg，口服q 12 h，共150 mg，第3天采用利凡诺100mg羊膜腔内注射行中期妊娠引产 。
1.4 引产评价标准
引产成功：利凡诺注药后72h内胎儿排出。失败：注药后72h后胎儿未排出。
1.5 统计学处理
运用SPSS14.0软件，两组数据用x2及t 检验。
2 结果
2.1 两组用药到宫缩、分娩及总产程比较
表1）注药至宫缩开始时间、宫缩至分娩时间、总产程，观察组均明显少于对照组，两组比较，差异有显著性（P<0.01）。
2.2 两组胎盘胎膜残留及产后出血量比较
（表2）产后出血量, 胎盘胎膜残留率, 清宫率均明显低于对照组, 两组比较，差异有显著性（P<0.01）。
2.3 不良反应
口服米非司酮后2组均有部分孕妇出现恶心、呕吐等不良反应：羊膜腔注射利凡诺后，两组均有部分病人出现低热症狀：但2组不良反应差异无显著性，且均在停药后自然消失。无一例发生严重损伤、感染等并发症。
3 讨论
自20世纪90年代以来剖宫产率在我国呈现持续上升的趋势，这一现状导致瘢痕子宫再次妊娠的病例增加，瘢痕子宫中期妊娠要求引产的患者也随之增多，瘢痕子宫中期妊娠引产方法成为产科医师面临的一个较为棘手的问题。临床上用于中期妊娠引产常用的药物有利凡诺尔、 前列腺素类及米非司酮等，其中利凡诺尔羊膜腔内注射引产，因其方法简单是目前临床上首选中期妊娠引产方法之 ，但仍有很多 不足。如何选用安全、有效的引产方法，减轻对母体的再次创伤，减轻痛苦，是目前讨论的热点话题。
利凡诺是临床上终止中期妊娠的主要方法。利凡诺可引起子宫内蜕膜组织坏死而产生内源性前列腺素，引起子宫收缩，利凡诺对子宫肌肉也有直接兴奋作用，增强子宫肌肉收缩，促使胎儿排出。但利凡诺引产中宫体收缩强，而宫颈扩张相对缓慢，致产程较长，而宫缩强烈，宫颈扩张缓慢、产程长等对疤痕了宫中期妊娠引产有不利因素。利凡诺引产引起的宫缩不是自发的宫缩，易发生不协调宫缩，且胎儿易从薄弱部分娩出[1]。米非司酮是一种孕酮受体竟争拮抗剂，主要用于子宫内膜的孕酮受体，通过与内源性孕酮竟争结合受体，引起蜕膜和绒毛变性、退化剥落，一方面使子宫肌兴奋，产生宫缩[2]。另一方面通过竟争激素受体来拮抗孕激素，而使雌激素增加，能刺激宫颈组织产生胶原酶，使胶原组织的降解产物增加，从而达到其促宫颈成熟的目的，促使宫颈软化扩张[3]。米非司酮的生物利用度40%，单次口服50mg约1小时后血中水平达高峰，达峰时间、达峰值和 剂量不成比例，故从药代动力学的观点中孕也与早孕一样，以低剂量多次给药优于高剂量一次给药。现代针灸引产，其主要穴位仍是古代医家所习用的合谷和三阴交。在六十年代，已有多篇报道 ，而自八十年代的大多数临床观察和实验研究进一步证实，此二穴确有引产作用，且对母亲及胎儿都无不良影响。有的单位曾对电针引产和催产素静脉滴注引产加以比较，结果二者成功率并无差异，因此认为针灸引产是一种有效、安全、简单的方法。实验发现，针灸对孕早期和孕晚期孕妇影响明显，而对孕中期敏感性较差。明显头盆不对称、产道阻塞以及胎盘功能严重减退者，则均不宜用针灸引产，关于针灸引产的机理，尚不清楚。从已经观察到的一些临床现象推论，可能是在神经和体液的双重参与调节下发挥它的功能的。针灸具有扩张宫颈、提高人流效果、镇静止痛、减少术中出血量等作用 ;针灸在药流中可加速排囊并提高完全流产率、减少出血、加快转经 ;针灸引产催产有效率较高 ,能促进宫颈成熟、缩短产程、减少产后出血量、减轻疼痛［4］。
综上所述，利凡诺配伍米非司酮联合针灸用于疤痕子宫中期妊娠引产，,三者具有良好的协同作用，针药结合，优势互补，能明显缩短引产时间，减少出血，降低清宫率，减轻患者痛苦，不失为一种安全、有效的方法,值得临床运用推广。
参考文献：
[1] 姜学强.羊膜腔注射利凡诺用于中期妊娠引产835例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志，1996，12（2）:116.
[2] 刘起斌，刘逸萍，谢熙，等..米非司酮配伍米索前列醇用于疤痕子宫妊娠12～16周引产[J].中国计划生育学杂志,2003;11(9):553
[3] 相关平.对足月妊娠妇女采用三种促宫颈成熟方法的临床比较观察[J]．中国计划生育学杂志,2002;10（3）：169
[4] 朱江等.针灸抗早孕及引产催产研究进展[J].针刺研究杂志，2003年01期
【关键词】利凡诺；米非司酮 ；针灸；疤痕子宫；中期妊娠；引产
【中图分类号】R719 【文献标识码】 A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0303-01
近10余年来，随着剖宫产率的逐步升高，瘢痕子宫中期引产的病例也逐步增多。利凡诺羊膜腔内注射引产及米非司酮配伍利凡诺羊膜腔内注射行中期妊娠引产等方法已被临床广泛应用,但由于瘢痕子宫孕妇中期妊娠宫颈不成熟、宫颈扩张不理想,因此存在着引产时间长、术中出血多、胎盘残留率高、增加患者痛苦等问题,且使子宫破裂、宫颈损伤的危险性增加。为了进一步提高其安全性，缩短引流产时间，我院在米非司酮配伍利凡诺引产术同时给予针灸收到了良好的临床效果。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
从2005年1月至2012年12月收入院的126例疤痕宫再次妊娠要求引产的孕妇，随机分成两组，观察组63例，给予米非司酮配伍利凡诺联合针灸终止中期妊娠；对照组63例，只给米非司酮配伍利凡诺用于终止妊娠。两组年龄均在23岁～38岁，孕周在16周～26周，距上次剖宫产时间在1～7年，均只有一次剖宫产史，且为子宫下段剖宫产。术前详细询问病史、进行体格检查，常规做B超、心电图、血常规、出凝血时间、血型、白带常规、尿常规及肝、肾功能检查均无异常，给予介绍引产方法，可能出现的副反应及并发证，并签手术同意书。两组临床资料基本相同，排除下列禁忌症，具有可比性。
1.2 禁忌症
①肾上腺疾病，肝、肾功能异常，糖尿病及其它内分泌疾病、血液病、血管栓塞病史。②过敏体质或对利凡诺过敏者。③全身有感染及生殖器官急性炎症。④全身健康不良或疾病的急性阶段。⑤前置胎盘。
1.3 方法
1.3.1 观察：63例给予米非司酮配伍利凡诺联合针灸行中期妊娠引产：先给予米非司酮50 mg ，口服q 12 h，共150 mg，每次服药前后各禁食2 h，第3天采用利凡诺100mg羊膜腔内注射，之后15小时针灸双侧合谷、三阴交：双合谷（补）、双三阴交（泻），10小时后重复针灸1次，后观察产程。针刺操作：双侧合谷用补法，施中强刺激；双侧三阴交用泻法，强刺激；持续捻转结合提插2～5分钟，留针20分钟。
1.3.2 对照组：63例只给予米非司酮50 mg，口服q 12 h，共150 mg，第3天采用利凡诺100mg羊膜腔内注射行中期妊娠引产 。
1.4 引产评价标准
引产成功：利凡诺注药后72h内胎儿排出。失败：注药后72h后胎儿未排出。
1.5 统计学处理
运用SPSS14.0软件，两组数据用x2及t 检验。
2 结果
2.1 两组用药到宫缩、分娩及总产程比较
表1）注药至宫缩开始时间、宫缩至分娩时间、总产程，观察组均明显少于对照组，两组比较，差异有显著性（P<0.01）。
2.2 两组胎盘胎膜残留及产后出血量比较
（表2）产后出血量, 胎盘胎膜残留率, 清宫率均明显低于对照组, 两组比较，差异有显著性（P<0.01）。
2.3 不良反应
口服米非司酮后2组均有部分孕妇出现恶心、呕吐等不良反应：羊膜腔注射利凡诺后，两组均有部分病人出现低热症狀：但2组不良反应差异无显著性，且均在停药后自然消失。无一例发生严重损伤、感染等并发症。
3 讨论
自20世纪90年代以来剖宫产率在我国呈现持续上升的趋势，这一现状导致瘢痕子宫再次妊娠的病例增加，瘢痕子宫中期妊娠要求引产的患者也随之增多，瘢痕子宫中期妊娠引产方法成为产科医师面临的一个较为棘手的问题。临床上用于中期妊娠引产常用的药物有利凡诺尔、 前列腺素类及米非司酮等，其中利凡诺尔羊膜腔内注射引产，因其方法简单是目前临床上首选中期妊娠引产方法之 ，但仍有很多 不足。如何选用安全、有效的引产方法，减轻对母体的再次创伤，减轻痛苦，是目前讨论的热点话题。
利凡诺是临床上终止中期妊娠的主要方法。利凡诺可引起子宫内蜕膜组织坏死而产生内源性前列腺素，引起子宫收缩，利凡诺对子宫肌肉也有直接兴奋作用，增强子宫肌肉收缩，促使胎儿排出。但利凡诺引产中宫体收缩强，而宫颈扩张相对缓慢，致产程较长，而宫缩强烈，宫颈扩张缓慢、产程长等对疤痕了宫中期妊娠引产有不利因素。利凡诺引产引起的宫缩不是自发的宫缩，易发生不协调宫缩，且胎儿易从薄弱部分娩出[1]。米非司酮是一种孕酮受体竟争拮抗剂，主要用于子宫内膜的孕酮受体，通过与内源性孕酮竟争结合受体，引起蜕膜和绒毛变性、退化剥落，一方面使子宫肌兴奋，产生宫缩[2]。另一方面通过竟争激素受体来拮抗孕激素，而使雌激素增加，能刺激宫颈组织产生胶原酶，使胶原组织的降解产物增加，从而达到其促宫颈成熟的目的，促使宫颈软化扩张[3]。米非司酮的生物利用度40%，单次口服50mg约1小时后血中水平达高峰，达峰时间、达峰值和 剂量不成比例，故从药代动力学的观点中孕也与早孕一样，以低剂量多次给药优于高剂量一次给药。现代针灸引产，其主要穴位仍是古代医家所习用的合谷和三阴交。在六十年代，已有多篇报道 ，而自八十年代的大多数临床观察和实验研究进一步证实，此二穴确有引产作用，且对母亲及胎儿都无不良影响。有的单位曾对电针引产和催产素静脉滴注引产加以比较，结果二者成功率并无差异，因此认为针灸引产是一种有效、安全、简单的方法。实验发现，针灸对孕早期和孕晚期孕妇影响明显，而对孕中期敏感性较差。明显头盆不对称、产道阻塞以及胎盘功能严重减退者，则均不宜用针灸引产，关于针灸引产的机理，尚不清楚。从已经观察到的一些临床现象推论，可能是在神经和体液的双重参与调节下发挥它的功能的。针灸具有扩张宫颈、提高人流效果、镇静止痛、减少术中出血量等作用 ;针灸在药流中可加速排囊并提高完全流产率、减少出血、加快转经 ;针灸引产催产有效率较高 ,能促进宫颈成熟、缩短产程、减少产后出血量、减轻疼痛［4］。
综上所述，利凡诺配伍米非司酮联合针灸用于疤痕子宫中期妊娠引产，,三者具有良好的协同作用，针药结合，优势互补，能明显缩短引产时间，减少出血，降低清宫率，减轻患者痛苦，不失为一种安全、有效的方法,值得临床运用推广。
参考文献：
[1] 姜学强.羊膜腔注射利凡诺用于中期妊娠引产835例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志，1996，12（2）:116.
[2] 刘起斌，刘逸萍，谢熙，等..米非司酮配伍米索前列醇用于疤痕子宫妊娠12～16周引产[J].中国计划生育学杂志,2003;11(9):553
[3] 相关平.对足月妊娠妇女采用三种促宫颈成熟方法的临床比较观察[J]．中国计划生育学杂志,2002;10（3）：169
[4] 朱江等.针灸抗早孕及引产催产研究进展[J].针刺研究杂志，2003年01期