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【摘要】 目的 总结分析利用拇指背侧皮神经营养血管逆行岛状皮瓣修复拇指外伤缺损的临床应用价值。方法 对2007年4月~2010年4月收治的27例因外伤所致拇指指腹、指端侧方缺损患者，采用拇指背侧皮神经营养血管逆行岛状皮瓣进行修复。结果 27例移植皮瓣完全成活；切取的皮瓣面积为1.5 cm×2.5 cm～2.0 cm×3.0 cm，游离神经血管蒂长为2.0～2.5 cm，游离神经近端2.0 cm，并与受区指固有神经吻合；术后随诊6～12个月，拇指外形饱满,吻合神经的两点辨别觉为8～12 mm，手指运动功能满意。结论 采用拇指背侧皮神经营养血管逆行岛状皮瓣修复拇指缺损，手术操作较为简单，术式创伤小，术后伤指功能恢复快，临床效果好，值得在基层医院开展。
【关键词】 皮神经营养血管逆行岛状皮瓣； 拇指外伤缺损； 修复
拇指的功能约占整个手部功能的46％以上，生活中拇指受伤的机会也较大，目前临床上对拇指组织缺损的修复普遍采用皮神经营养血管带蒂皮瓣的方法。皮神经营养血管皮瓣自1992年由Berterlli首先报道至今已经得到迅速发展［1］。2007～2010年笔者所在科利用拇指背侧皮神经营养血管逆行岛状皮瓣修复拇指指腹、指端侧方缺损27例，取得了满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2007年4月~2010年4月笔者所在科收治的拇指外伤缺损患者27例，男14例、女13例，年龄6～54岁，平均30岁；均因外伤致拇指指腹、指端侧方缺损，其中拇指桡侧缺损6例，拇指指腹缺损11例，拇指尺侧缺损8例，拇指末节脱套伤2例，皮肤缺损面积约1.0 cm×1.5 cm～2.5 cm×2.5 cm，伤指指端血运良好；患者均于伤后0.5～1.5 h入院。本组均采用拇指背侧皮神经营养血管逆行岛状皮瓣修复拇指缺损。
1.2 方法 采用局麻或臂丛麻醉，创面彻底清创和止血。（1）设计皮瓣：皮瓣的旋转点设计在拇指指间关节近侧0.5 cm以近的近节指骨尺、桡背侧缘的任意点，轴心线分为拇指背桡侧轴心线和拇指尺背侧轴心线两种，其中拇指背桡侧轴心线为拇指指间关节桡背侧缘与桡骨茎突前方的连线，皮瓣尽量设计在掌背部，不可落在鱼际桡侧；拇指尺背侧轴心线为拇指指间关节尺背侧缘与Lister结节的连线，皮瓣位于拇长伸肌腱的尺侧缘，不可落在虎口区［2］。皮瓣设计成水滴或网球拍状,皮瓣蒂部根据创面位置来选择桡侧或尺侧；面积比拇指缺损面积约大20％，皮瓣切取面积＜3.0 cm×3.0 cm为宜。（2）皮瓣切取及创面修复：在气压止血带控制下施术，不用驱血，将上肢抬高3～5 min后上止血带。在设计的皮瓣蒂部区域做“S”形切口，紧贴真皮下切开蒂部皮肤，显露皮下浅静脉及深筋膜层，再切开皮瓣近侧缘显露手背皮神经，根据其走行调整皮瓣轴向，将皮神经和1～2条浅静脉包含在皮瓣及蒂部中，逆行自伸肌腱腱膜浅层掀起皮瓣，形成1.0～1.5 cm宽的筋膜蒂，松止血带,观察皮瓣血运。如血运良好，调整皮瓣蒂长度满意后经明隧道将皮瓣转移至受区，游离皮神经近端2.0 cm，寻找到指端固有神经，用无创伤缝合线将皮瓣所携带皮神经行端端吻合、皮瓣与创缘行间断缝合，皮瓣下置引流条并保证引流通畅。供皮区创面最大直径小于2.0 cm者可直接缝合、大于2.0 cm者可将创面适当缩小，于前臂尺侧取中厚皮片植皮修复皮瓣供区。
2 结果
本组切取皮瓣面积为1.5 cm×2.5 cm～2.0 cm×3.0 cm，游离神经血管蒂长为2.0～2.5 cm，游离神经近端2.0 cm,并与受区指固有神经吻合。术后2周拆线,27例移植皮瓣完全成活。本组有2例患者于术后6 h皮瓣出现静脉危象,系蒂部过紧所致,经拆除过紧缝线后皮瓣恢复正常颜色。术后随诊6～12个月，拇指外形满意,吻合神经的两点辨别觉为8～12 mm；手指运动功能满意。
3 典型病例
患者,男，20岁。因“右手拇指末节机器挤伤1 h”入院，查体：右拇指末节桡侧有2.5 cm×2.0 cm的皮肤缺损，指端血运良好。设计切取拇指桡侧皮神经营养血管带蒂岛状皮瓣，旋转点在拇指指间关节近侧0.5 cm处，将皮瓣旋转180°覆盖并修复创面，将拇指背神经与指固有神经吻合，供区一期缝合。术后皮瓣完全成活，右拇指运动功能良好。
4 讨论
4.1 皮瓣设计与切取 尺侧蒂皮瓣不宜在虎口区设计，否则术后皮瓣供区瘢痕易影响虎口功能；桡侧蒂皮瓣不宜在鱼际区设计，否则术后皮瓣供区瘢痕易影响拇指掌指关节活动功能；皮瓣要设计成“水滴状”，面积比创面大1～2 mm2。皮瓣切开一侧后在皮下注射生理盐水2 ml，使皮瓣深筋膜层与肌膜、伸肌腱表面形成一个人为的间隙，既有利于分离皮瓣，又有利于保护皮神经旁微小的血管丛［3］。蒂部带有一个三角形皮条，并带1.5 cm宽的筋膜蒂，以保证皮瓣的血管网的完整性及充分的回流；隧道应足够宽大，以免蒂部受压；切取皮瓣面积宜＜3.0 cm×3.0 cm。
4.2 术后处理及注意事项 皮瓣的血供是决定手术成败的关键，我们常规于皮瓣蒂部预留1～2针，待48 h肿胀消退后再打结；术后患肢抬高30°以利静脉回流。笔者不建议使用抗凝药，以免因皮瓣渗血而带来不利影响；术后要严密观察，出现血管危象及时处理。
4.3 皮神经营养血管皮瓣的优缺点 皮神经营养血管皮瓣的优点包括：（1）皮瓣质地柔软，弹性好，用该皮瓣修复的拇指外形佳，既饱满又不显得臃肿，不损伤手指主要血管、神经；（2）不需要吻合血管，操作相对容易，易于在基层医院应用开展；（3）存在可供吻合的皮神经，受区可恢复部分感觉；（4）该术式创伤小，手术时间短，供区可直接缝合，患者乐于接受；(5)可避免肢体长时间固定，有利于早期肢体功能锻炼。皮神经营养血管皮瓣的缺点主要有：（1）当甲床有缺损时，不能同时重建指甲；（2）供区留有瘢痕，影响美观；（3）切取皮瓣面积有限［4］。
综上所述，通过分析总结笔者认为，采用拇指背侧皮神经营养血管逆行岛状皮瓣修复拇指缺损，手术操作较为简单，术式创伤小，术后伤指功能恢复快，临床效果好，值得在基层医院开展。
参考文献
［1］ 侯春林，顾玉东.皮瓣外科学.上海:上海科学出版社，2006：568-575.
［2］ 钟世镇,徐永清,周长满,等.皮神经营养血管皮瓣解剖基础及命名.中华显微外科杂志,2003,26(6):37-39.
［3］ 黄东,刘颜,毛莉颖,等.带拇指背皮神经筋膜蒂逆行皮瓣的临床应用.中华显微外科杂志,2004,27（3）:144-145.
［4］ 宋建良，李松春，范希玲，等.皮神经逆行岛状皮瓣修复指端及指部损伤.中华手外科杂志，2004,20(2):233-235.
（收稿日期：2010-12-09）
（本文编辑：郎威）
【关键词】 皮神经营养血管逆行岛状皮瓣； 拇指外伤缺损； 修复
拇指的功能约占整个手部功能的46％以上，生活中拇指受伤的机会也较大，目前临床上对拇指组织缺损的修复普遍采用皮神经营养血管带蒂皮瓣的方法。皮神经营养血管皮瓣自1992年由Berterlli首先报道至今已经得到迅速发展［1］。2007～2010年笔者所在科利用拇指背侧皮神经营养血管逆行岛状皮瓣修复拇指指腹、指端侧方缺损27例，取得了满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2007年4月~2010年4月笔者所在科收治的拇指外伤缺损患者27例，男14例、女13例，年龄6～54岁，平均30岁；均因外伤致拇指指腹、指端侧方缺损，其中拇指桡侧缺损6例，拇指指腹缺损11例，拇指尺侧缺损8例，拇指末节脱套伤2例，皮肤缺损面积约1.0 cm×1.5 cm～2.5 cm×2.5 cm，伤指指端血运良好；患者均于伤后0.5～1.5 h入院。本组均采用拇指背侧皮神经营养血管逆行岛状皮瓣修复拇指缺损。
1.2 方法 采用局麻或臂丛麻醉，创面彻底清创和止血。（1）设计皮瓣：皮瓣的旋转点设计在拇指指间关节近侧0.5 cm以近的近节指骨尺、桡背侧缘的任意点，轴心线分为拇指背桡侧轴心线和拇指尺背侧轴心线两种，其中拇指背桡侧轴心线为拇指指间关节桡背侧缘与桡骨茎突前方的连线，皮瓣尽量设计在掌背部，不可落在鱼际桡侧；拇指尺背侧轴心线为拇指指间关节尺背侧缘与Lister结节的连线，皮瓣位于拇长伸肌腱的尺侧缘，不可落在虎口区［2］。皮瓣设计成水滴或网球拍状,皮瓣蒂部根据创面位置来选择桡侧或尺侧；面积比拇指缺损面积约大20％，皮瓣切取面积＜3.0 cm×3.0 cm为宜。（2）皮瓣切取及创面修复：在气压止血带控制下施术，不用驱血，将上肢抬高3～5 min后上止血带。在设计的皮瓣蒂部区域做“S”形切口，紧贴真皮下切开蒂部皮肤，显露皮下浅静脉及深筋膜层，再切开皮瓣近侧缘显露手背皮神经，根据其走行调整皮瓣轴向，将皮神经和1～2条浅静脉包含在皮瓣及蒂部中，逆行自伸肌腱腱膜浅层掀起皮瓣，形成1.0～1.5 cm宽的筋膜蒂，松止血带,观察皮瓣血运。如血运良好，调整皮瓣蒂长度满意后经明隧道将皮瓣转移至受区，游离皮神经近端2.0 cm，寻找到指端固有神经，用无创伤缝合线将皮瓣所携带皮神经行端端吻合、皮瓣与创缘行间断缝合，皮瓣下置引流条并保证引流通畅。供皮区创面最大直径小于2.0 cm者可直接缝合、大于2.0 cm者可将创面适当缩小，于前臂尺侧取中厚皮片植皮修复皮瓣供区。
2 结果
本组切取皮瓣面积为1.5 cm×2.5 cm～2.0 cm×3.0 cm，游离神经血管蒂长为2.0～2.5 cm，游离神经近端2.0 cm,并与受区指固有神经吻合。术后2周拆线,27例移植皮瓣完全成活。本组有2例患者于术后6 h皮瓣出现静脉危象,系蒂部过紧所致,经拆除过紧缝线后皮瓣恢复正常颜色。术后随诊6～12个月，拇指外形满意,吻合神经的两点辨别觉为8～12 mm；手指运动功能满意。
3 典型病例
患者,男，20岁。因“右手拇指末节机器挤伤1 h”入院，查体：右拇指末节桡侧有2.5 cm×2.0 cm的皮肤缺损，指端血运良好。设计切取拇指桡侧皮神经营养血管带蒂岛状皮瓣，旋转点在拇指指间关节近侧0.5 cm处，将皮瓣旋转180°覆盖并修复创面，将拇指背神经与指固有神经吻合，供区一期缝合。术后皮瓣完全成活，右拇指运动功能良好。
4 讨论
4.1 皮瓣设计与切取 尺侧蒂皮瓣不宜在虎口区设计，否则术后皮瓣供区瘢痕易影响虎口功能；桡侧蒂皮瓣不宜在鱼际区设计，否则术后皮瓣供区瘢痕易影响拇指掌指关节活动功能；皮瓣要设计成“水滴状”，面积比创面大1～2 mm2。皮瓣切开一侧后在皮下注射生理盐水2 ml，使皮瓣深筋膜层与肌膜、伸肌腱表面形成一个人为的间隙，既有利于分离皮瓣，又有利于保护皮神经旁微小的血管丛［3］。蒂部带有一个三角形皮条，并带1.5 cm宽的筋膜蒂，以保证皮瓣的血管网的完整性及充分的回流；隧道应足够宽大，以免蒂部受压；切取皮瓣面积宜＜3.0 cm×3.0 cm。
4.2 术后处理及注意事项 皮瓣的血供是决定手术成败的关键，我们常规于皮瓣蒂部预留1～2针，待48 h肿胀消退后再打结；术后患肢抬高30°以利静脉回流。笔者不建议使用抗凝药，以免因皮瓣渗血而带来不利影响；术后要严密观察，出现血管危象及时处理。
4.3 皮神经营养血管皮瓣的优缺点 皮神经营养血管皮瓣的优点包括：（1）皮瓣质地柔软，弹性好，用该皮瓣修复的拇指外形佳，既饱满又不显得臃肿，不损伤手指主要血管、神经；（2）不需要吻合血管，操作相对容易，易于在基层医院应用开展；（3）存在可供吻合的皮神经，受区可恢复部分感觉；（4）该术式创伤小，手术时间短，供区可直接缝合，患者乐于接受；(5)可避免肢体长时间固定，有利于早期肢体功能锻炼。皮神经营养血管皮瓣的缺点主要有：（1）当甲床有缺损时，不能同时重建指甲；（2）供区留有瘢痕，影响美观；（3）切取皮瓣面积有限［4］。
综上所述，通过分析总结笔者认为，采用拇指背侧皮神经营养血管逆行岛状皮瓣修复拇指缺损，手术操作较为简单，术式创伤小，术后伤指功能恢复快，临床效果好，值得在基层医院开展。
参考文献
［1］ 侯春林，顾玉东.皮瓣外科学.上海:上海科学出版社，2006：568-575.
［2］ 钟世镇,徐永清,周长满,等.皮神经营养血管皮瓣解剖基础及命名.中华显微外科杂志,2003,26(6):37-39.
［3］ 黄东,刘颜,毛莉颖,等.带拇指背皮神经筋膜蒂逆行皮瓣的临床应用.中华显微外科杂志,2004,27（3）:144-145.
［4］ 宋建良，李松春，范希玲，等.皮神经逆行岛状皮瓣修复指端及指部损伤.中华手外科杂志，2004,20(2):233-235.
（收稿日期：2010-12-09）
（本文编辑：郎威）