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【摘 要】 目的：探讨普米克令联合万托林雾化吸入治疗小儿喘息型肺炎的临床疗效。方法：将2013年5月-2016年9月于我院儿科确诊喘息型肺炎的120例患儿纳入研究并随机分组，对照组60例患者采用常规治疗，观察组60例患儿联合普米克令及万托林雾化吸入治疗，以7天为一疗程。比较两组咳嗽消失时间、气喘消失时间、喘鸣音消失时间、肺部啰音消失时间及住院时间情况；比较两组患者治疗前后C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）等感染指标改善情况及临床疗效，比较两组药物不良反应情况。结果：治疗后，患儿CRP、ESR水平均降低，但观察组改善更显著，P<0.05；观察组咳嗽消失时间、气喘消失时间、喘鸣音消失时间、肺部啰音消失时间及住院时间均更短，P<0.05；对照组总有效率71.67%（43/60），观察组91.67%（55/60），总有效率更高，P<0.05；不良反应均轻，对照组仅1例恶心呕吐，观察组1例皮疹、1例恶心呕吐，发生率无显著差异，P>0.05。结论：普米克令联合萬托林雾化吸入治疗小儿喘息型肺炎疗效显著，可更好地改善炎症反应，促进疾病康复，值得推广。
【关键词】 普米克令 万托林雾化 小儿喘息型肺炎 CRP
喘息型肺炎是一种以发热、咳嗽、喘息为主要表现的急性呼吸道疾病，严重者可见三凹征及心力衰竭等，婴幼儿是其高发人群，可对其生命健康造成巨大影响[1]。病毒是本病的主要病原体，但以单纯抗感染及化痰为基础的方案治疗效果并不理想，且目前学术界尚未就本病的治疗方案达成一致，因此制定一套疗效显著的治疗方案已成为儿科医师研究的热点。糖皮质激素、M受体拮抗剂、β2 受体激动剂等均是本病的常用药物，对于改善患儿咳喘等临床症状具有积极意义[2]。普米克令为临床常用的激素制剂，安全性高，万托林则具有选择性支气管平滑肌β2 受体激动作用，两药联合应用可起到较好的协同作用。我们将2013年5月-2016年9月于我院儿科确诊喘息型肺炎的120例患儿纳入研究并随机分组，观察组在常规治疗基础上联合普米克令及万托林雾化吸入效果显著，病程得到明显缩短，且安全可靠，在此汇报。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将2013年5月-2016年9月于我院儿科确诊喘息型肺炎的120例患儿纳入研究，依据随机数据表法分组。对照组中男28例，女32例，年龄（6～75）个月，平均年龄（3.82±0.76）岁。病程（1～7）天，平均病程（3.72±0.64）天。病情分级：轻度37例，中度23例；观察组中男性29例，女性31例，年龄（7～73）个月，平均年龄（4.05±0.79）岁。病程（1～6）天，平均病程（3.64±0.61）天。病情分级：轻度39例，中度21例。两组性别、年龄、病情程度、发病时间等一般资料具可比性，P>0.05。诊断标准及分级标准参照《诸福棠实用儿科学》[3]，好发于婴幼儿，以发热，咳嗽，喘息，胸闷为主要临床症状，可见三凹征，经胸部X线或CT检查提示肺部感染。纳入标准：①患儿年龄不足12岁，符合喘息型肺炎诊断标准，与患儿家属沟通并知情同意者；②经医学伦理会审核通过。排除标准：①未遵医嘱退出研究者；②合并急性支气管炎、支气管扩张等其他能引起咳嗽的疾病者；③严重精神病不配合者；④肝肾功能严重障碍者。
1.2 治疗方法
对照组：采用吸氧、抗感染、止咳平喘、吸痰、补液等常规治疗。观察组：在常规治疗基础上予万托林（Astra Ieneca Pty Lid，批号H20090903）及普米克令舒（葛兰素史克，批号：H20090514），使用时2.0mL普米克令舒+0.25mL万托林雾化吸入，持续10～15min，2次/天，两组均以7天为一疗程。
1.3 观察指标
比较两组咳嗽消失时间、气喘消失时间、喘鸣音消失时间、肺部啰音消失时间及住院时间情况；比较两组C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）改善情况，清晨空腹采集6ml肘静脉血，离心处理后置于合适温度的冰箱中待测。其中CRP采用（酶联免疫吸附试验法）ELISA法，由上海盈公生物公司提供并为同一批次；比较两组临床疗效及药物不良反应情况。疗效标准：显效：治疗7天后发热、喘息、咳嗽等症状均消失，未出现三凹征，且肺部听诊未闻及啰音；有效：治疗7天后症状体征均改善，但仍存在；无效：治疗7天后症状体征未改善[4]。
1.4 统计方法
SPSS19.0统计分析，计量资料x±s表示，CRP、ESR数值及各项时间指标符合正态分布，用t检验。计数资料中临床疗效及不良反应用卡方检验。P<0.05：差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者CRP及ESR情况
治疗前指标具可比性，P>0.05；治疗后，患者CRP、ESR均降低，差异显著，P<0.05；组间比较，治疗后观察组CRP、ESR水平更低，P<0.05。详见表1。
2.2 症状体征消失时间
经治疗后，大多患儿症状体征较前能改善，但观察组患儿的咳嗽消失时间、气喘消失时间、喘鸣音消失时间、肺啰音消失时间及住院时间均更短，差异显著，P<0.05。详见表2。
2.4 不良反应
本研究中两组患儿不良反应均轻，未经药物干预而缓解，其中对照组仅发生1例不良反应，为恶心呕吐，总发生率1.67%；观察组则发生2例不良反应，其中皮疹1例，恶心呕吐1例，总发生率3.33%，χ2=0.342，P>0.05。
3 讨论
目前认为病毒是本病的主要致病因素，在病毒作用下可表现为支气管、气管炎性渗出，小气道阻塞而影响气体交换所致。喘息型肺炎患儿的临床和病理表现均与哮喘相似，患儿的血中及气道分泌物中存在大量可致平滑肌痉挛的炎性物质，提高了血管渗透性而引起肿胀及气道腺体分泌增多，进而导致气道堵塞，而此类炎性物质多为哮喘特有[5]。同时，婴幼儿免疫功能低下，支气管平滑肌尚未发育成熟，常易因为炎症物质的刺激引发支气管痉挛，进一步加重起到堵塞[6]。因此，最新研究显示，婴幼儿期的喘息型肺炎若得不到及时治疗，可成为诱发反复哮喘及喘息的重要因素。 CRP是反应机体急性感染的重要指标，感染早期即可达到较高水平，被视为反应机体早期感染的关键性指标。ESR升高可见于各种类型感染中，且升幅与炎症程度呈正相关。因此炎症指标的控制情况是评价抗感染药物疗效的重要指标。普米克令舒中含有的布地奈德是临床常用的糖皮质激素，对于起到炎症有较好的选择性，且具有局部抗炎作用强，不良反应小的特点，即使是婴幼儿也表现出非常好的耐受性。机体感染时TNF-α、IL-6等炎症因子水平可明显升高，其中前者被视为引发炎症瀑布的关键物质，可促进其他炎症因子水平的提高[7]。炎症因子水平若得不到及时控制，可对体内各脏器均造成损伤，诱发全身炎症反应综合症及多脏器功能衰竭的发生。研究表明，普米克令舒还可增强平滑肌细胞、内皮细胞及溶酶体膜的稳定性，缓解平滑肌痉挛，对机体的免疫反应产生较强的抑制作用，从而使各类炎症因子水平明显降低[8]。万托林即沙丁胺醇气雾剂，对于支气管平滑肌有较高的选择性，可通过作用于β2肾上腺素能受体，活化蛋白激酶A，使病灶部位支气管平滑肌细胞内的钙浓度得到降低，从而达到改善平滑肌痉挛的目的[9]。同时，万托林与普米克令舒合用对于炎症反应改善方面也显示出了较好的协同作用，也可抑制TNF-α、IL-6等炎症因子的分泌。
本研究观察组联合普米克令联合万托林雾化吸入治疗，患儿CRP、ESR等炎症指标水平均降低更显著。同时，观察组咳嗽消失时间、气喘消失时间、喘鸣音消失时间、肺部啰音消失时间及住院时间均更短，与古家常[10]的研究结果相一致，证实了该治疗方案在快速改善感染，促进疾病康复方面的优势。临床疗效方面，我们发现普米克令联合万托林雾化吸入的方案可使总有效率大幅提升至91.67%，效果显著。不良反应的发生率是激素制剂安全性评估的重要指标，我们在研究中发现普米克令及万托林的联合应用并未增加真菌感染等不良反应的发生率，两组患者均以恶习呕吐为主，证实了其安全性。
综上，我们认为普米克令联合万托林雾化吸入效果显著，作用机制复杂，可能与抑制炎症介质的释放关系密切。本研究结果将为临床医师治疗方案的选择提供参考依据，日后的研究若条件允许可增设炎症因子等指标以进一步明确作用机制，并对患者进行随访以比较远期疗效差异。
参考文献
[1]张民捷.普米克令舒雾化吸入治疗小儿喘息性肺炎的疗效分析[J].中国医药指南，2013， 11（1）：42-43.
[2]周宝云.普米克令舒联合万托林雾化吸入治疗小儿喘息型肺炎疗效观察[J].河北医药，2012，34（18）：2819.
[3]胡亚美，江载芳主编.诸福棠实用儿科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2003：168-179.
[4]朱晓霞，黄金莲.普米克令舒联合万托林雾化吸入治疗小儿喘息型肺炎的疗效[J].海峡药学， 2015，27（8）：115-116.
[5]Michalopoulos A，Metaxas EI，Falagas ME.Aerosol delivery of antimicrobial agents- during mechanical ventilation：current practice and perspectives[J].Curr Drug Deliv， 2011，8（2）：208-212.
[6]蒋文丽.普米克令舒联合万托林雾化治疗小儿支气管哮喘急性发作疗效研究[J].中外医疗，2013，1（3）：122-123.
[7]Yang Xuexian O，Zhang Huiyuan，Kim Byung-Seok，et al.The signaling suppressor CIS controls proallergic tcell development and allergic airway inflammation[J].Nature immunology，2013，14（7）：732-740.
[8]黎汝.普米克令舒、愛全乐和万托林三联雾化吸入治疗成人重症哮喘急性发作的疗效观察[J].中国呼吸与危重监护杂志，2014，13（3）：291-294.
[9]李旭峰.普米克令舒联合可必特雾化吸入对小儿喘息型肺炎症状及血清炎性因子的研究[J].临床肺科杂志，2016，21（9）：1617-1619.
[10]古家常，李秀云，石玉梅.普米克令舒联合万托林雾化吸入治疗小儿喘息型肺炎疗效观察[J].医学综述，2013，19（19）：3624-3627.
【关键词】 普米克令 万托林雾化 小儿喘息型肺炎 CRP
喘息型肺炎是一种以发热、咳嗽、喘息为主要表现的急性呼吸道疾病，严重者可见三凹征及心力衰竭等，婴幼儿是其高发人群，可对其生命健康造成巨大影响[1]。病毒是本病的主要病原体，但以单纯抗感染及化痰为基础的方案治疗效果并不理想，且目前学术界尚未就本病的治疗方案达成一致，因此制定一套疗效显著的治疗方案已成为儿科医师研究的热点。糖皮质激素、M受体拮抗剂、β2 受体激动剂等均是本病的常用药物，对于改善患儿咳喘等临床症状具有积极意义[2]。普米克令为临床常用的激素制剂，安全性高，万托林则具有选择性支气管平滑肌β2 受体激动作用，两药联合应用可起到较好的协同作用。我们将2013年5月-2016年9月于我院儿科确诊喘息型肺炎的120例患儿纳入研究并随机分组，观察组在常规治疗基础上联合普米克令及万托林雾化吸入效果显著，病程得到明显缩短，且安全可靠，在此汇报。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将2013年5月-2016年9月于我院儿科确诊喘息型肺炎的120例患儿纳入研究，依据随机数据表法分组。对照组中男28例，女32例，年龄（6～75）个月，平均年龄（3.82±0.76）岁。病程（1～7）天，平均病程（3.72±0.64）天。病情分级：轻度37例，中度23例；观察组中男性29例，女性31例，年龄（7～73）个月，平均年龄（4.05±0.79）岁。病程（1～6）天，平均病程（3.64±0.61）天。病情分级：轻度39例，中度21例。两组性别、年龄、病情程度、发病时间等一般资料具可比性，P>0.05。诊断标准及分级标准参照《诸福棠实用儿科学》[3]，好发于婴幼儿，以发热，咳嗽，喘息，胸闷为主要临床症状，可见三凹征，经胸部X线或CT检查提示肺部感染。纳入标准：①患儿年龄不足12岁，符合喘息型肺炎诊断标准，与患儿家属沟通并知情同意者；②经医学伦理会审核通过。排除标准：①未遵医嘱退出研究者；②合并急性支气管炎、支气管扩张等其他能引起咳嗽的疾病者；③严重精神病不配合者；④肝肾功能严重障碍者。
1.2 治疗方法
对照组：采用吸氧、抗感染、止咳平喘、吸痰、补液等常规治疗。观察组：在常规治疗基础上予万托林（Astra Ieneca Pty Lid，批号H20090903）及普米克令舒（葛兰素史克，批号：H20090514），使用时2.0mL普米克令舒+0.25mL万托林雾化吸入，持续10～15min，2次/天，两组均以7天为一疗程。
1.3 观察指标
比较两组咳嗽消失时间、气喘消失时间、喘鸣音消失时间、肺部啰音消失时间及住院时间情况；比较两组C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）改善情况，清晨空腹采集6ml肘静脉血，离心处理后置于合适温度的冰箱中待测。其中CRP采用（酶联免疫吸附试验法）ELISA法，由上海盈公生物公司提供并为同一批次；比较两组临床疗效及药物不良反应情况。疗效标准：显效：治疗7天后发热、喘息、咳嗽等症状均消失，未出现三凹征，且肺部听诊未闻及啰音；有效：治疗7天后症状体征均改善，但仍存在；无效：治疗7天后症状体征未改善[4]。
1.4 统计方法
SPSS19.0统计分析，计量资料x±s表示，CRP、ESR数值及各项时间指标符合正态分布，用t检验。计数资料中临床疗效及不良反应用卡方检验。P<0.05：差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者CRP及ESR情况
治疗前指标具可比性，P>0.05；治疗后，患者CRP、ESR均降低，差异显著，P<0.05；组间比较，治疗后观察组CRP、ESR水平更低，P<0.05。详见表1。
2.2 症状体征消失时间
经治疗后，大多患儿症状体征较前能改善，但观察组患儿的咳嗽消失时间、气喘消失时间、喘鸣音消失时间、肺啰音消失时间及住院时间均更短，差异显著，P<0.05。详见表2。
2.4 不良反应
本研究中两组患儿不良反应均轻，未经药物干预而缓解，其中对照组仅发生1例不良反应，为恶心呕吐，总发生率1.67%；观察组则发生2例不良反应，其中皮疹1例，恶心呕吐1例，总发生率3.33%，χ2=0.342，P>0.05。
3 讨论
目前认为病毒是本病的主要致病因素，在病毒作用下可表现为支气管、气管炎性渗出，小气道阻塞而影响气体交换所致。喘息型肺炎患儿的临床和病理表现均与哮喘相似，患儿的血中及气道分泌物中存在大量可致平滑肌痉挛的炎性物质，提高了血管渗透性而引起肿胀及气道腺体分泌增多，进而导致气道堵塞，而此类炎性物质多为哮喘特有[5]。同时，婴幼儿免疫功能低下，支气管平滑肌尚未发育成熟，常易因为炎症物质的刺激引发支气管痉挛，进一步加重起到堵塞[6]。因此，最新研究显示，婴幼儿期的喘息型肺炎若得不到及时治疗，可成为诱发反复哮喘及喘息的重要因素。 CRP是反应机体急性感染的重要指标，感染早期即可达到较高水平，被视为反应机体早期感染的关键性指标。ESR升高可见于各种类型感染中，且升幅与炎症程度呈正相关。因此炎症指标的控制情况是评价抗感染药物疗效的重要指标。普米克令舒中含有的布地奈德是临床常用的糖皮质激素，对于起到炎症有较好的选择性，且具有局部抗炎作用强，不良反应小的特点，即使是婴幼儿也表现出非常好的耐受性。机体感染时TNF-α、IL-6等炎症因子水平可明显升高，其中前者被视为引发炎症瀑布的关键物质，可促进其他炎症因子水平的提高[7]。炎症因子水平若得不到及时控制，可对体内各脏器均造成损伤，诱发全身炎症反应综合症及多脏器功能衰竭的发生。研究表明，普米克令舒还可增强平滑肌细胞、内皮细胞及溶酶体膜的稳定性，缓解平滑肌痉挛，对机体的免疫反应产生较强的抑制作用，从而使各类炎症因子水平明显降低[8]。万托林即沙丁胺醇气雾剂，对于支气管平滑肌有较高的选择性，可通过作用于β2肾上腺素能受体，活化蛋白激酶A，使病灶部位支气管平滑肌细胞内的钙浓度得到降低，从而达到改善平滑肌痉挛的目的[9]。同时，万托林与普米克令舒合用对于炎症反应改善方面也显示出了较好的协同作用，也可抑制TNF-α、IL-6等炎症因子的分泌。
本研究观察组联合普米克令联合万托林雾化吸入治疗，患儿CRP、ESR等炎症指标水平均降低更显著。同时，观察组咳嗽消失时间、气喘消失时间、喘鸣音消失时间、肺部啰音消失时间及住院时间均更短，与古家常[10]的研究结果相一致，证实了该治疗方案在快速改善感染，促进疾病康复方面的优势。临床疗效方面，我们发现普米克令联合万托林雾化吸入的方案可使总有效率大幅提升至91.67%，效果显著。不良反应的发生率是激素制剂安全性评估的重要指标，我们在研究中发现普米克令及万托林的联合应用并未增加真菌感染等不良反应的发生率，两组患者均以恶习呕吐为主，证实了其安全性。
综上，我们认为普米克令联合万托林雾化吸入效果显著，作用机制复杂，可能与抑制炎症介质的释放关系密切。本研究结果将为临床医师治疗方案的选择提供参考依据，日后的研究若条件允许可增设炎症因子等指标以进一步明确作用机制，并对患者进行随访以比较远期疗效差异。
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[6]蒋文丽.普米克令舒联合万托林雾化治疗小儿支气管哮喘急性发作疗效研究[J].中外医疗，2013，1（3）：122-123.
[7]Yang Xuexian O，Zhang Huiyuan，Kim Byung-Seok，et al.The signaling suppressor CIS controls proallergic tcell development and allergic airway inflammation[J].Nature immunology，2013，14（7）：732-740.
[8]黎汝.普米克令舒、愛全乐和万托林三联雾化吸入治疗成人重症哮喘急性发作的疗效观察[J].中国呼吸与危重监护杂志，2014，13（3）：291-294.
[9]李旭峰.普米克令舒联合可必特雾化吸入对小儿喘息型肺炎症状及血清炎性因子的研究[J].临床肺科杂志，2016，21（9）：1617-1619.
[10]古家常，李秀云，石玉梅.普米克令舒联合万托林雾化吸入治疗小儿喘息型肺炎疗效观察[J].医学综述，2013，19（19）：3624-3627.