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[摘要] 目的 研究管状胃技术在食管癌切除术后食管重建的临床疗效。 方法 将100例食管癌患者随机平均分为两组。其中治疗组采用管状胃技术，对照组采用全胃替代食管技术。 结果 治疗组与对照组在胃延迟排空、食物反流与肠胃综合征上差异有统计学意义（P＜0.05）；在切口感染、吻合瘘、乳糜胸、肺炎方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后6个月和9个月行钡餐造影，治疗组反流率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 结论 管状胃技术能够有效降低食管癌切除术后并发症发生率，值得在临床推广使用.
[关键词] 管状胃；食管癌；食管重建
[中图分类号] R655.4???[文献标识码] A???[文章编号] 2095-0616（2012）14-24-02
Clinical research of the tubular stomach skill in esophagus reconstruction after esophagectomy
LONG?Sheng
Department of Thoracic Surgery,Xinyi People's Hospital,Xinyi 525300,China
[Abstract] Objective To explore the clinical effect of the tubular stomach in esophagus reconstruction after esophagectomy. Methods Randomly divided 100 cases of the esophagus patients?into two groups.The treatment group took the tubular stomach in esophagus reconstruction while the control group took the whole stomach. Results The two group had obivious difference in the delayed gastric emptying,food reflux and Irritable bowel syndrome(P＜0.05).The backflow rate in the treatment group was significantly lower than the control group when taking barium meal of all patients in the 6th and 9th month after esophagectomy. Conclusion Using tubular stomach reduce the complication rate after esophagectomy.It is worth spreading.
[Key words] Tubular stomach;Cancer of the esophagus;Esophagus reconstruction
1?资料与方法
1.1?一般资料
入选病例为2007年1月～2011年1月期间于笔者所在医院就诊的100例食管癌患者。所有患者入院后经胃镜确诊。男69例，女31例；年龄43～79岁，平均（59.3±10.2）岁；食管胸上段癌5例，食管胸中段癌54例，食管胸下段癌28例，食管交界癌13例；临床分期Ⅰa期3例，Ⅰb期15例，Ⅱ期21例，Ⅲa期44例，Ⅲb期17例。将以上患者随机分为治疗组和对照组各50例。治疗组患者中男33例，女17例；平均年龄（59.1±2.0）岁。对照组中男36例，女14例；平均年龄（59.4±1.5）岁。两组患者在年龄、性别、临床分期等一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2?方法
两组患者均采用经颈胸腹三切口手术方式。患者取左侧45°卧位，头向右偏行气管内插管，静脉吸入复合麻醉后， 胸组：取右胸前外侧作切口，经由第4肋间进胸。术中探查病变部位，确定可切除及切除范围后分离胸内食管全长（包括肿瘤）并清扫淋巴结及脂肪组织。颈组：在左颈胸锁乳头肌前缘处作切口，将食管从食管床内分离并牵拉，分离至咽下部位至少2 cm供吻合使用。腹组：上腹正中切口入腹，游离胃到幽门部位，将胃网膜左动脉、胃短动脉、胃左及胃右动脉近端2～3支结扎切断。保留胃网膜右动静脉、胃右动静脉及幽门血管，此时全胃已游离。打开食管裂孔下膈肌脚并扩大食管裂孔。治疗组采用管状胃替代术。对照组采用全胃代食管术。具体方法如下。
治疗组：于游离胃小弯侧结扎切断胃右动脉近端2～3支，将胃自小弯侧摊开，沿胃小弯侧平行大弯侧用80#法兰克曼直线切割缝合器将胃小弯大部分组织及贲门连同胃左动脉分枝和淋巴脂肪组织一同切除并闭合，制成管状胃，直径约3～5 cm，用3#0连续缝合浆肌层加强切边。后将管状胃上提到颈部，作颈段食管和胃底端侧吻合。
对照组：将游离出的全胃上提到颈部行食管胃端侧吻合。
1.3?观察指标
观察并记录两组患者术后并发症情况。并且在两组患者术后6个月、9个月时随访。随访时均行钡餐造影，观察直立位及仰卧位时反流情况。
1.4?统计学处理
两组资料采用SPSS13.0进行统计学分析，并对资料采用t检验，检验水准设定为0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。
2?结果
2.1?两组并发症比较
比较两组术后并发症可见，治疗组与对照组在胃延迟排空上差异有统计学意义（P＜0.05）；在食物反流与肠胃综合征
表1??两组并发症比较
组别 n 切口感染 吻合瘘 胃延迟排空 食物反流 肠胃综合征 乳糜胸 肺炎
治疗组 50 0 2 0 8 0 0 0 对照组 50 1 3 6 35 10 0 3
P ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05
两个并发症上差异有统计学意义（P＜0.05）；在切口感染、吻合瘘、乳糜胸、肺炎上两组差异无统计学意义（P＞0.05）。以上并发症经保守治疗均治愈。见表1。
2.2?两组钡餐造影反流率比较
治疗组50例患者，在术后6个月行钡餐造影，直立位无反流，仰卧位反流8例（16.00%）；对照组术后6个月行钡餐造影，直立位反流5例（10.00%），仰卧位反流30例（60.00%）。两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。术后9个月治疗组直立位无反流，仰卧位反流8例（16.00%）；对照组直立位反流5例（10.00%），仰卧位反流25例（50.00%）。两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2??两组术后6个月和9个月钡餐造影反流率比较[n（%）]
组别 n 术后6个月 术后9个月
治疗组 50 8（16.00） 8（16.00）
对照组 50 35（70.00） 30（60.00）
P ＜0.05 ＜0.05
3?讨论
我国是食管癌高发国家，长期不良生活或饮食习惯包括长期进食含亚硝胺类食物、长期进食烫食、吸烟等均可导致食管癌发生率增高。目前食管癌强调早期诊断，中下段食管癌首选手术切除治疗。上段食管癌靠近咽喉部，放疗与手术效果相近。传统手术方式在切除食管后，以全胃替代食管。但术后胃食管反流，甚至吸入性肺炎等并发症较为常见，对患者生活质量影响较大，效果不够满意。因此在切除食管后，如何减轻术后反流是食管癌切除术一大难题。传统抗反流的思路通过加用抗反流以及促进胃排空操作，例如幽门引流术或服用胃动力促进药效果不够理想，且传统手术方法未对胃酸分泌产生影响，而胃酸也可造成胸胃食管反流。陈文树等[1]报告中提到多种食管癌术后吻合方式，发现吻合部位高低与食物反流相关，即吻合部位低者反流更严重。所有术式在术后均出现胃食管反流，仅程度不同。
笔者所在科室尝试将管状胃技术应用在食管癌切除术后食管重建上，取得了不错的疗效。分析可能原因如下：在解剖上，管状胃与生理食管更为接近，对心肺无影响，也消除了泌酸。可决定管状胃的长度，使吻合口的张力降低，同时也降低吻合口并发症发生率[2]；手术过程中切除小网膜组织及部分胃小弯，使胃网膜右侧的血运集中在胃管处；裁剪过程中切除了胃泌酸组织和部分胃窦，从组织上减少了胃泌素分泌，从根源上减少了反流性食管炎及应激性溃疡的发生率以及消化液会呼吸道的影响；胃体积减小，胃内容物排空较快，既避免排空障碍，同时也降低对心肺压迫的可能性[3-4]。
本研究中采用管状胃技术出现的2例吻合口瘘均发生于刚引入管状胃技术早期阶段，推测原因与制作管状胃经验技术不够成熟有关。陈保富等[5]研究提到长度与头端血供呈负相关关系，提倡在足够吻合长度前提下切除头端的胃底以及吻合口尽量靠近大弯侧，以保证吻合区血供。这点在临床实践中得到证实。在施行管状胃技术时须注意裁剪管状胃后要对胃切缘连续缝合浆肌层，保证闭合缘缝合牢固，降低胸胃瘘及胃出血发生风险[6]，虽然手术费用相对较高，但能够明显降低术后并发症发生率，改善患者生存质量，因此仍值得肯定。
从本研究结果上看,在胃延迟排空、食物反流、肠胃综合征三种并发症发生率上，治疗组均低于对照组（P＜0.05）。证明采用管状胃技术确实能够有效降低术后胃延迟排空、食物反流及肠胃综合症的发生率。术后6个月和9个月对两组患者行钡餐造影也证实，管状胃技术术后反流率低于传统全胃替代食管技术（P＜0.05）。管状胃技术较好改善患者的预后，提高患者生活质量。王海东等[7]、唐胜军等[8]对管状胃及全胃食管吻合术患者远期生活质量对比研究认为，管状胃在术后6个月、9个月生存质量优于全胃食管吻合术患者（P＜0.05）。
综上所述，由于管状胃技术在食管癌切除术后食管重建中可以有效降低术后并发症发生率，改善患者预后，提高患者生活质量，因此值得临床推广使用。
[参考文献]
[1] 陈文树，付向宁，徐澄澄.管状胃对食管癌手术后胃食管反流的影响[J].华中科技大学学报（医学版），2011，40（5）：593-596.
[2] 冯维中，李泽亚.管状胃重建在食管癌手术中应用的临床研究[J].重庆医学，2011，40（12）：1189-1190.
[3] 赵宏，吕东阳.切除术后食管重建中的临床应用[J].中国卫生产业，8（12）：22-23.
[4] 何冬雷，许荣华，郑武平，等.管状胃与食管侧侧吻合在食管癌手术治疗中的应用[J].广东医学，2010，31（15）：1996-1997
[5] 陈保富，朱成楚，张波.管状胃在食管癌微创手术中的临床应用[J].实用医学杂志，2011，27（11）：1997-1999.
[6] 杨世兵，杨绪全，胡杰伟.管状胃在食管癌切除术中的应用研究[J].中外医学研究，2012，10（1）：6-7.
[7] 王海东，杨康，廖克龙，等.管状胃食管吻合术对食管癌患者术后生活质量影响的临床研究[J].重庆医学，2011，40（12）：1162-1163.
[8] 唐胜军，张俭荣，唐烽，等.食管癌切除管状胃与全胃食管吻合对心肺功能的影响[J].重庆医学，2011，40（12）：181-1182.
（收稿日期：2012-05-18）
[关键词] 管状胃；食管癌；食管重建
[中图分类号] R655.4???[文献标识码] A???[文章编号] 2095-0616（2012）14-24-02
Clinical research of the tubular stomach skill in esophagus reconstruction after esophagectomy
LONG?Sheng
Department of Thoracic Surgery,Xinyi People's Hospital,Xinyi 525300,China
[Abstract] Objective To explore the clinical effect of the tubular stomach in esophagus reconstruction after esophagectomy. Methods Randomly divided 100 cases of the esophagus patients?into two groups.The treatment group took the tubular stomach in esophagus reconstruction while the control group took the whole stomach. Results The two group had obivious difference in the delayed gastric emptying,food reflux and Irritable bowel syndrome(P＜0.05).The backflow rate in the treatment group was significantly lower than the control group when taking barium meal of all patients in the 6th and 9th month after esophagectomy. Conclusion Using tubular stomach reduce the complication rate after esophagectomy.It is worth spreading.
[Key words] Tubular stomach;Cancer of the esophagus;Esophagus reconstruction
1?资料与方法
1.1?一般资料
入选病例为2007年1月～2011年1月期间于笔者所在医院就诊的100例食管癌患者。所有患者入院后经胃镜确诊。男69例，女31例；年龄43～79岁，平均（59.3±10.2）岁；食管胸上段癌5例，食管胸中段癌54例，食管胸下段癌28例，食管交界癌13例；临床分期Ⅰa期3例，Ⅰb期15例，Ⅱ期21例，Ⅲa期44例，Ⅲb期17例。将以上患者随机分为治疗组和对照组各50例。治疗组患者中男33例，女17例；平均年龄（59.1±2.0）岁。对照组中男36例，女14例；平均年龄（59.4±1.5）岁。两组患者在年龄、性别、临床分期等一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2?方法
两组患者均采用经颈胸腹三切口手术方式。患者取左侧45°卧位，头向右偏行气管内插管，静脉吸入复合麻醉后， 胸组：取右胸前外侧作切口，经由第4肋间进胸。术中探查病变部位，确定可切除及切除范围后分离胸内食管全长（包括肿瘤）并清扫淋巴结及脂肪组织。颈组：在左颈胸锁乳头肌前缘处作切口，将食管从食管床内分离并牵拉，分离至咽下部位至少2 cm供吻合使用。腹组：上腹正中切口入腹，游离胃到幽门部位，将胃网膜左动脉、胃短动脉、胃左及胃右动脉近端2～3支结扎切断。保留胃网膜右动静脉、胃右动静脉及幽门血管，此时全胃已游离。打开食管裂孔下膈肌脚并扩大食管裂孔。治疗组采用管状胃替代术。对照组采用全胃代食管术。具体方法如下。
治疗组：于游离胃小弯侧结扎切断胃右动脉近端2～3支，将胃自小弯侧摊开，沿胃小弯侧平行大弯侧用80#法兰克曼直线切割缝合器将胃小弯大部分组织及贲门连同胃左动脉分枝和淋巴脂肪组织一同切除并闭合，制成管状胃，直径约3～5 cm，用3#0连续缝合浆肌层加强切边。后将管状胃上提到颈部，作颈段食管和胃底端侧吻合。
对照组：将游离出的全胃上提到颈部行食管胃端侧吻合。
1.3?观察指标
观察并记录两组患者术后并发症情况。并且在两组患者术后6个月、9个月时随访。随访时均行钡餐造影，观察直立位及仰卧位时反流情况。
1.4?统计学处理
两组资料采用SPSS13.0进行统计学分析，并对资料采用t检验，检验水准设定为0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。
2?结果
2.1?两组并发症比较
比较两组术后并发症可见，治疗组与对照组在胃延迟排空上差异有统计学意义（P＜0.05）；在食物反流与肠胃综合征
表1??两组并发症比较
组别 n 切口感染 吻合瘘 胃延迟排空 食物反流 肠胃综合征 乳糜胸 肺炎
治疗组 50 0 2 0 8 0 0 0 对照组 50 1 3 6 35 10 0 3
P ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05
两个并发症上差异有统计学意义（P＜0.05）；在切口感染、吻合瘘、乳糜胸、肺炎上两组差异无统计学意义（P＞0.05）。以上并发症经保守治疗均治愈。见表1。
2.2?两组钡餐造影反流率比较
治疗组50例患者，在术后6个月行钡餐造影，直立位无反流，仰卧位反流8例（16.00%）；对照组术后6个月行钡餐造影，直立位反流5例（10.00%），仰卧位反流30例（60.00%）。两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。术后9个月治疗组直立位无反流，仰卧位反流8例（16.00%）；对照组直立位反流5例（10.00%），仰卧位反流25例（50.00%）。两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2??两组术后6个月和9个月钡餐造影反流率比较[n（%）]
组别 n 术后6个月 术后9个月
治疗组 50 8（16.00） 8（16.00）
对照组 50 35（70.00） 30（60.00）
P ＜0.05 ＜0.05
3?讨论
我国是食管癌高发国家，长期不良生活或饮食习惯包括长期进食含亚硝胺类食物、长期进食烫食、吸烟等均可导致食管癌发生率增高。目前食管癌强调早期诊断，中下段食管癌首选手术切除治疗。上段食管癌靠近咽喉部，放疗与手术效果相近。传统手术方式在切除食管后，以全胃替代食管。但术后胃食管反流，甚至吸入性肺炎等并发症较为常见，对患者生活质量影响较大，效果不够满意。因此在切除食管后，如何减轻术后反流是食管癌切除术一大难题。传统抗反流的思路通过加用抗反流以及促进胃排空操作，例如幽门引流术或服用胃动力促进药效果不够理想，且传统手术方法未对胃酸分泌产生影响，而胃酸也可造成胸胃食管反流。陈文树等[1]报告中提到多种食管癌术后吻合方式，发现吻合部位高低与食物反流相关，即吻合部位低者反流更严重。所有术式在术后均出现胃食管反流，仅程度不同。
笔者所在科室尝试将管状胃技术应用在食管癌切除术后食管重建上，取得了不错的疗效。分析可能原因如下：在解剖上，管状胃与生理食管更为接近，对心肺无影响，也消除了泌酸。可决定管状胃的长度，使吻合口的张力降低，同时也降低吻合口并发症发生率[2]；手术过程中切除小网膜组织及部分胃小弯，使胃网膜右侧的血运集中在胃管处；裁剪过程中切除了胃泌酸组织和部分胃窦，从组织上减少了胃泌素分泌，从根源上减少了反流性食管炎及应激性溃疡的发生率以及消化液会呼吸道的影响；胃体积减小，胃内容物排空较快，既避免排空障碍，同时也降低对心肺压迫的可能性[3-4]。
本研究中采用管状胃技术出现的2例吻合口瘘均发生于刚引入管状胃技术早期阶段，推测原因与制作管状胃经验技术不够成熟有关。陈保富等[5]研究提到长度与头端血供呈负相关关系，提倡在足够吻合长度前提下切除头端的胃底以及吻合口尽量靠近大弯侧，以保证吻合区血供。这点在临床实践中得到证实。在施行管状胃技术时须注意裁剪管状胃后要对胃切缘连续缝合浆肌层，保证闭合缘缝合牢固，降低胸胃瘘及胃出血发生风险[6]，虽然手术费用相对较高，但能够明显降低术后并发症发生率，改善患者生存质量，因此仍值得肯定。
从本研究结果上看,在胃延迟排空、食物反流、肠胃综合征三种并发症发生率上，治疗组均低于对照组（P＜0.05）。证明采用管状胃技术确实能够有效降低术后胃延迟排空、食物反流及肠胃综合症的发生率。术后6个月和9个月对两组患者行钡餐造影也证实，管状胃技术术后反流率低于传统全胃替代食管技术（P＜0.05）。管状胃技术较好改善患者的预后，提高患者生活质量。王海东等[7]、唐胜军等[8]对管状胃及全胃食管吻合术患者远期生活质量对比研究认为，管状胃在术后6个月、9个月生存质量优于全胃食管吻合术患者（P＜0.05）。
综上所述，由于管状胃技术在食管癌切除术后食管重建中可以有效降低术后并发症发生率，改善患者预后，提高患者生活质量，因此值得临床推广使用。
[参考文献]
[1] 陈文树，付向宁，徐澄澄.管状胃对食管癌手术后胃食管反流的影响[J].华中科技大学学报（医学版），2011，40（5）：593-596.
[2] 冯维中，李泽亚.管状胃重建在食管癌手术中应用的临床研究[J].重庆医学，2011，40（12）：1189-1190.
[3] 赵宏，吕东阳.切除术后食管重建中的临床应用[J].中国卫生产业，8（12）：22-23.
[4] 何冬雷，许荣华，郑武平，等.管状胃与食管侧侧吻合在食管癌手术治疗中的应用[J].广东医学，2010，31（15）：1996-1997
[5] 陈保富，朱成楚，张波.管状胃在食管癌微创手术中的临床应用[J].实用医学杂志，2011，27（11）：1997-1999.
[6] 杨世兵，杨绪全，胡杰伟.管状胃在食管癌切除术中的应用研究[J].中外医学研究，2012，10（1）：6-7.
[7] 王海东，杨康，廖克龙，等.管状胃食管吻合术对食管癌患者术后生活质量影响的临床研究[J].重庆医学，2011，40（12）：1162-1163.
[8] 唐胜军，张俭荣，唐烽，等.食管癌切除管状胃与全胃食管吻合对心肺功能的影响[J].重庆医学，2011，40（12）：181-1182.
（收稿日期：2012-05-18）