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吴 芃
（中国医学科学院血液学研究所血液病医院药剂科 天津 300020）
【摘 要】近几十年来，随着新的化疗药物、化疗方案、放疗及造血干细胞移植的应用，B-急性淋巴细胞白血病（ALL）的疗效取得了很大的进步。但较大一部分患者仍会复发；而目前的标准治疗方案对于复发患者疗效欠佳，多数患者无法长期生存。最新研究表明：CD19、CD3双标单抗（Blinatumomab）成为治疗B-ALL的新的发展方向，临床试验中取得巨大成功。本文就Blinatumomab的机理、药代动力学及临床研究作一综述。
【关键词】Blinatumomab；双标单抗；B-ALL
过去几十年来，对于B-ALL的治疗主要依靠化疗、放疗、造血干细胞移植及CD20单克隆抗体等。随着治疗方案的改进，急性淋巴细胞白血病患者的疗效较以往取得了明显进步。儿童ALL患者长期生存率达到80%左右；成人患者约在40-50%【1】。但仍有近半数患者复发，传统治疗方案对于复发ALL患者的治疗，疗效较差。导致此类患者多死于疾病进展。最新研究表明：Blinatumomab对于复发ALL患者治疗取得巨大成功。其可能改变ALL治疗方式，改善ALL患者的长期效果。
1 Blinatumomab的作用机理
T淋巴细胞所介导的免疫监视作用在肿瘤的发生、发展及疗效中发挥着重要作用。研究表明：对于NHL（非何杰金淋巴瘤）、ALL及一些实体瘤患者，CD8+T细胞的数量与患者的预后呈正相关【2】。T细胞为基础的治疗主要包括【3】：疫苗、体外T细胞的扩增和一些活化T细胞的药物（IL-2、INF、GM-csf）。但是由于肿瘤逃逸机制的存在，是的上述治疗方法在临床应用过程中疗效欠佳。
CD19在几乎所有的B淋巴细胞肿瘤中都表达（B-NHL、B-ALL），多发性骨髓瘤表达较少。其通过与PI3激酶相结合并使之活化，对肿瘤细胞的增殖及生存起了巨大的作用【4】。不同于其它的治疗靶向抗原CD20、CD22，CD19在所有的B细胞ALL中都表达，使之成为治疗ALL的一个新的靶点。
传统的单克隆抗体靶向治疗药物（CD20、CD22）主要通过抗体依赖的细胞毒作用（CDCC）及补体依赖的细胞毒作用（CDC）来杀伤肿瘤细胞。与之不同的是，Blinatumomab选择性动员自体T细胞，并利用CD19和CD3使T细胞与肿瘤细胞相结合，通过T细胞杀伤肿瘤细胞。研究表明：当T细胞与靶向细胞（肿瘤细胞）紧密联结在一起时，细胞毒T细胞释放穿孔素和粒端酶进入突触间隙，引起肿瘤细胞一系列化学反应，是肿瘤细胞发生凋亡，从而消灭肿瘤细胞【5】。 Blinatumomab不仅是简单的把T细胞与肿瘤细胞相结合，其还通过与T细胞表面CD3受体相结合形成复合物进一步激活T细胞信号通路，使T细胞表达CD69、CD25、上调细胞粘附分子（CD2）、短暂释放炎症因子，使T细胞活化，并促使T细胞增殖【6】。多克隆T细胞聚集、活化都发生在T细胞通过Blinatumomab与肿瘤细胞表面相结合后。Blinatumomab单独与T细胞结合无法引起T细胞活化。
2 药代动力学及药效学
Blinatumomab（CD19、CD3双标单抗）为一种分子量约55-KDa的融合蛋白。由两个单链的抗体（CD19、CD3）连接而成。通过重组DNA技术把四个可变区域及三个连接区域融合在一起。两个长的连接区域与CD19、CD3抗体可变区相结合，中间通过一个短的连接区域（5个氨基酸大小）将其串联。Blinatumomab生物半衰期为2-3小时（可能与其分子量较小，很快被肾脏所清除有关），为获得一个稳定的血清水平。Blinatumomab需要在每一个治疗疗程中持续静脉输注4-8周。研究发现【7】：当Blinatumomab剂量≥0.005ug/M2/天时，患者外周血B细胞快速并持久的消灭。外周血CD8+和CD4+的T细胞在给要几小时后小时，1-2天后恢复至基线水平，故认为T细胞改变是重新分布而非死亡。多数患者外周血T细胞可能超过基线水平并在治疗结束后恢复正常。T细胞亚群分析发现，增多的T细胞多为CD4+和CD8+的效应记忆T细胞。
3 Blinatumomab临床研究
关于Blinatumomab最早用于临床实验的数据发表于2008年，并在2010年ASH年会上得到更新【8】。进入第一阶段临床试验患者大部分为Ⅲ-Ⅳ期的难治或复发的NHL患者包括：套细胞性淋巴瘤（MCL）、滤泡性淋巴瘤（FL）、弥漫大B细胞性淋巴瘤（DLBCL），90%以上患者之前接受过以CD20单抗（美罗华）为基础的化疗。Blinatumomab剂量为0.5-9.0ug/M2/d，中位疗程数为三个疗程（1-12）。结果显示60ug/M2/d为治疗NHL的推荐剂量。在此剂量下，总体有效率为82%；对于有效患者行单药4-8周方案治疗，随访至3年时，仍有61%的患者处于缓解状态。由于此临床试验中观察到的一些药物不良反应，且Blinatumomab单药应用时患者达到CR时最小剂量为15ug/M2/d。一些专家建议患者应用Blinatumomab时第一周接受5ug/M2/d，第二周接受15ug/M2/d，再用60ug/M2/d维持2-6周。Blinatumomab的其它一些应用方案等临床试验（如：15ug/M2/d，间隔两周应用4周）仍在进行中。
兒童B-ALL疗效近些年来得到明显改善。仍有少部分复发或难治的患者预后很差。在一项临床试验中【9】，3例移植后难治或复发的儿童ALL患者应用Blinatumomab治疗，全部达到了完全生物学缓解。TOPP等【10】研究表明：25例复发的成人ALL患者（包括Ph+ALL及t（4；11）易位患者）应用Blinatumomab，17例达到CR或CRh（完全缓解伴部分血细胞恢复）。达到CR或CRh的患者全部达到MRD（微小残留病）阴性。中位随访9.7月，未达到生存的中位时间。最新研究报道显示【11】：对于21例MRD持续阳性或再次阳性的ALL患者（常规治疗手段预后差）应用Blinatumomab单药治疗，20例可评估患者中16例（80%）达到MRD阴性。随访至33月，12例患者疾病仍处于CR状态。血液学无复发生存率达61%。9例应用Blinatumomab后行异基因造血干细胞移植患者，6例持续缓解（2例死于复发，1例死于移植相关死亡）；11例未行移植患者，6例仍处于完全缓解状态（包括2例Ph+ALL）。
（中国医学科学院血液学研究所血液病医院药剂科 天津 300020）
【摘 要】近几十年来，随着新的化疗药物、化疗方案、放疗及造血干细胞移植的应用，B-急性淋巴细胞白血病（ALL）的疗效取得了很大的进步。但较大一部分患者仍会复发；而目前的标准治疗方案对于复发患者疗效欠佳，多数患者无法长期生存。最新研究表明：CD19、CD3双标单抗（Blinatumomab）成为治疗B-ALL的新的发展方向，临床试验中取得巨大成功。本文就Blinatumomab的机理、药代动力学及临床研究作一综述。
【关键词】Blinatumomab；双标单抗；B-ALL
过去几十年来，对于B-ALL的治疗主要依靠化疗、放疗、造血干细胞移植及CD20单克隆抗体等。随着治疗方案的改进，急性淋巴细胞白血病患者的疗效较以往取得了明显进步。儿童ALL患者长期生存率达到80%左右；成人患者约在40-50%【1】。但仍有近半数患者复发，传统治疗方案对于复发ALL患者的治疗，疗效较差。导致此类患者多死于疾病进展。最新研究表明：Blinatumomab对于复发ALL患者治疗取得巨大成功。其可能改变ALL治疗方式，改善ALL患者的长期效果。
1 Blinatumomab的作用机理
T淋巴细胞所介导的免疫监视作用在肿瘤的发生、发展及疗效中发挥着重要作用。研究表明：对于NHL（非何杰金淋巴瘤）、ALL及一些实体瘤患者，CD8+T细胞的数量与患者的预后呈正相关【2】。T细胞为基础的治疗主要包括【3】：疫苗、体外T细胞的扩增和一些活化T细胞的药物（IL-2、INF、GM-csf）。但是由于肿瘤逃逸机制的存在，是的上述治疗方法在临床应用过程中疗效欠佳。
CD19在几乎所有的B淋巴细胞肿瘤中都表达（B-NHL、B-ALL），多发性骨髓瘤表达较少。其通过与PI3激酶相结合并使之活化，对肿瘤细胞的增殖及生存起了巨大的作用【4】。不同于其它的治疗靶向抗原CD20、CD22，CD19在所有的B细胞ALL中都表达，使之成为治疗ALL的一个新的靶点。
传统的单克隆抗体靶向治疗药物（CD20、CD22）主要通过抗体依赖的细胞毒作用（CDCC）及补体依赖的细胞毒作用（CDC）来杀伤肿瘤细胞。与之不同的是，Blinatumomab选择性动员自体T细胞，并利用CD19和CD3使T细胞与肿瘤细胞相结合，通过T细胞杀伤肿瘤细胞。研究表明：当T细胞与靶向细胞（肿瘤细胞）紧密联结在一起时，细胞毒T细胞释放穿孔素和粒端酶进入突触间隙，引起肿瘤细胞一系列化学反应，是肿瘤细胞发生凋亡，从而消灭肿瘤细胞【5】。 Blinatumomab不仅是简单的把T细胞与肿瘤细胞相结合，其还通过与T细胞表面CD3受体相结合形成复合物进一步激活T细胞信号通路，使T细胞表达CD69、CD25、上调细胞粘附分子（CD2）、短暂释放炎症因子，使T细胞活化，并促使T细胞增殖【6】。多克隆T细胞聚集、活化都发生在T细胞通过Blinatumomab与肿瘤细胞表面相结合后。Blinatumomab单独与T细胞结合无法引起T细胞活化。
2 药代动力学及药效学
Blinatumomab（CD19、CD3双标单抗）为一种分子量约55-KDa的融合蛋白。由两个单链的抗体（CD19、CD3）连接而成。通过重组DNA技术把四个可变区域及三个连接区域融合在一起。两个长的连接区域与CD19、CD3抗体可变区相结合，中间通过一个短的连接区域（5个氨基酸大小）将其串联。Blinatumomab生物半衰期为2-3小时（可能与其分子量较小，很快被肾脏所清除有关），为获得一个稳定的血清水平。Blinatumomab需要在每一个治疗疗程中持续静脉输注4-8周。研究发现【7】：当Blinatumomab剂量≥0.005ug/M2/天时，患者外周血B细胞快速并持久的消灭。外周血CD8+和CD4+的T细胞在给要几小时后小时，1-2天后恢复至基线水平，故认为T细胞改变是重新分布而非死亡。多数患者外周血T细胞可能超过基线水平并在治疗结束后恢复正常。T细胞亚群分析发现，增多的T细胞多为CD4+和CD8+的效应记忆T细胞。
3 Blinatumomab临床研究
关于Blinatumomab最早用于临床实验的数据发表于2008年，并在2010年ASH年会上得到更新【8】。进入第一阶段临床试验患者大部分为Ⅲ-Ⅳ期的难治或复发的NHL患者包括：套细胞性淋巴瘤（MCL）、滤泡性淋巴瘤（FL）、弥漫大B细胞性淋巴瘤（DLBCL），90%以上患者之前接受过以CD20单抗（美罗华）为基础的化疗。Blinatumomab剂量为0.5-9.0ug/M2/d，中位疗程数为三个疗程（1-12）。结果显示60ug/M2/d为治疗NHL的推荐剂量。在此剂量下，总体有效率为82%；对于有效患者行单药4-8周方案治疗，随访至3年时，仍有61%的患者处于缓解状态。由于此临床试验中观察到的一些药物不良反应，且Blinatumomab单药应用时患者达到CR时最小剂量为15ug/M2/d。一些专家建议患者应用Blinatumomab时第一周接受5ug/M2/d，第二周接受15ug/M2/d，再用60ug/M2/d维持2-6周。Blinatumomab的其它一些应用方案等临床试验（如：15ug/M2/d，间隔两周应用4周）仍在进行中。
兒童B-ALL疗效近些年来得到明显改善。仍有少部分复发或难治的患者预后很差。在一项临床试验中【9】，3例移植后难治或复发的儿童ALL患者应用Blinatumomab治疗，全部达到了完全生物学缓解。TOPP等【10】研究表明：25例复发的成人ALL患者（包括Ph+ALL及t（4；11）易位患者）应用Blinatumomab，17例达到CR或CRh（完全缓解伴部分血细胞恢复）。达到CR或CRh的患者全部达到MRD（微小残留病）阴性。中位随访9.7月，未达到生存的中位时间。最新研究报道显示【11】：对于21例MRD持续阳性或再次阳性的ALL患者（常规治疗手段预后差）应用Blinatumomab单药治疗，20例可评估患者中16例（80%）达到MRD阴性。随访至33月，12例患者疾病仍处于CR状态。血液学无复发生存率达61%。9例应用Blinatumomab后行异基因造血干细胞移植患者，6例持续缓解（2例死于复发，1例死于移植相关死亡）；11例未行移植患者，6例仍处于完全缓解状态（包括2例Ph+ALL）。