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糖尿病是一种由多因素所致的慢性、终生性心身疾病，行为因素在疾病的发生、发展与转归过程中起到关键作用。立足于北京西罗园社区卫生服务中心组建的多学科健康管理团队建立了"行为健康门诊" ，运用5A工作流程，融合健康教育、心理干预(心理疏导)、行为健康管理等手段，以"糖尿病健康生活项目"为实践，初步形成了糖尿病"全科门诊－行为健康门诊"之间相互转介、共同管理的糖尿病社区综合管理新模式。